เจาะถึงราก ปม'ร่วมจ่าย'บัตรทอง(จบ)

มติชน - ความเห็นต่างในการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) ให้เกิดความยั่งยืน ระหว่างการ "ร่วมจ่าย" กับการ "รักษาฟรี" นั้น อาจจะหาข้อสรุปที่ลงตัวได้ยาก เนื่องจากเป็นกองทุนใหญ่มีประชาชนใช้สิทธิมากกว่า 48 ล้านคน ที่สำคัญนโยบาย ที่ประกาศให้ฟรีไปแล้ว หากจะมีเรียกเก็บเงิน ในภายหลัง แม้จะเป็นจำนวนที่น้อยนิดสำหรับบางคน แต่ก็ถือว่ากระทบความรู้สึกของประชาชนอย่างมาก

เมื่อวันที่ 1 กันยายน 2555 ขณะนั้น นายวิทยา บุรณศิริ เป็นรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ได้มีความพยายามฟื้นข้อความ "30 บาท รักษาทุกโรค" อีกครั้ง ด้วยเหตุผลว่าต้องการสร้างความมีศักดิ์ศรีในการใช้บริการ และลดความแออัดในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ เนื่องจากเห็นว่า เมื่อเป็นการรักษาฟรี ยิ่งทำให้ประชาชนละเลยต่อการดูแลสุขภาพ และเข้าไปรักษาโรคกันอย่างล้นหลาม

ครั้งนั้น มีผู้เกี่ยวข้องหลายฝ่ายพยายามทักท้วงนโยบายของผู้บริหารกระทรวง โดยให้เหตุผลว่า การเก็บ 30 บาท เข้าข่ายถอยหลังเข้าคลองและไม่ใช่การร่วมจ่ายตามหลักการของ นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ อย่างแท้จริง แต่ผู้บริหารไม่สนใจคำทักท้วงนี้กระนั้น นโยบายดังกล่าว เมื่อนำไปสู่การปฏิบัติยังพบว่าหลายโรงพยาบาลในสังกัด สธ. และโรงพยาบาลสังกัดโรงเรียนแพทย์หลายแห่ง ก็ยังไม่มีการเรียกเก็บเงิน 30 บาท จากผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ไปใช้บริการ

เรื่องนี้ ทั้ง นพ.เกรียงศักดิ์ วัชรนุกูลเกียรติ ประธานชมรมแพทย์ชนบท หรือแม้แต่ นพ.อารักษ์ วงศ์วรชาติ ผู้อำนวยการ รพ.สิชล จ.นครศรีธรรมราช เคยออกมาโต้แย้งว่า การฟื้นนโยบายนี้ไม่ได้มีส่วนช่วยให้ประชาชนเข้ารับบริการน้อยหรือมาก เพราะข้อเท็จจริง ไม่ว่าจะเรียกเก็บเงินหรือไม่เก็บเงิน อัตราการเข้ารับบริการตามสถานพยาบาลไม่แตกต่างกัน และตั้งข้อสังเกตว่า การเรียกเก็บเงินในคนที่มีความสามารถจ่ายกับการไม่เก็บเงินคนยากจน ถือเป็นการ "แบ่งแยก" และยิ่งสร้างความรู้สึกว่าผู้ป่วยยากจนคือ "ผู้ป่วยอนาถา" ที่สำคัญยังเป็นการเพิ่มภาระให้บุคลากรทางการแพทย์ หากต้องมาจัดเก็บข้อมูลในการเรียกเก็บ 30 บาท

สอดคล้องกับ "กลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพ" ที่แสดงความเห็นว่า การเก็บ 30 บาท ไม่ได้ช่วยพัฒนาคุณภาพหน่วยบริการและลดการใช้บริการที่เกินความจำเป็นลงได้ โดยยืนยันข้อมูลปี 2546 ระบุว่า รัฐบาลมีรายได้จากการเก็บ 30 บาท เพียง 1,073 ล้านบาท หรือคิดเป็นร้อยละ 1.9 ของงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวทั้งระบบ

จากกระแสทักท้วงเหล่านี้ สุดท้ายการร่วมจ่าย 30 บาท อีกครั้ง จึงกลายเป็นนโยบายที่ยุ่งยากในทางปฏิบัติ เนื่องจากมีการกำหนดผู้ที่ได้รับการยกเว้นการร่วมจ่าย จำนวน 21 กลุ่ม อาทิ ผู้ใช้สิทธิกรณี เจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต ผู้มีรายได้น้อย ผู้นำชุมชน อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ผู้ที่มีอายุเกิน 60 ปี เด็กอายุไม่เกิน 12 ปี ผู้พิการ ผู้นำศาสนา นักบวช ทหารผ่านศึก นักเรียนไม่เกินชั้นมัธยมศึกษาตอนต้น นักเรียนทหาร และทหารเกณฑ์ เป็นต้น แต่ที่น่าสังเกตคือ กลุ่มที่ 21 กลับเขียนยกเว้นการร่วมจ่ายให้กับกลุ่มที่ไม่ประสงค์จ่ายค่าบริการ ซึ่งหมายความว่า นโยบายนี้ไม่ได้บังคับ การร่วมจ่าย นั่นหมายความว่ายังคงเป็นการรักษาฟรีอยู่นั่นเอง

เหตุที่ผู้บริหาร สธ.ต้องสรุปนโยบายออกมาในรูปนี้ เพราะเหตุผลทางการเมืองที่ว่า เมื่อมีการประกาศให้สิทธิรักษาฟรีแก่ประชาชนไปแล้ว หากจะมาเก็บเงินทีหลังอีกอาจส่งผลต่อคะแนนเสียงของนักการเมือง แต่ที่ต้องรื้อฟื้น "30 บาท รักษาทุกโรค" กลับมา ก็เพราะการให้ชื่อดังกล่าวติดอยู่ในความทรงจำของประชาชนนั่นเอง

แต่หลังจากนั้น ผู้บริหาร สธ.ทั้งฝ่ายการเมืองและฝ่ายข้าราชการประจำก็ไม่เคยมีการหยิบยกเรื่องการ "ร่วมจ่าย" มาหารืออีก กระทั่งล่าสุด มีกระแสข่าวว่ามีข้าราชการในสังกัด สธ.รายหนึ่งหยิบยกแนวคิดเรื่องการให้ประชาชนที่ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าร่วมจ่ายร้อยละ 30-50 มาหารือกับหัวหน้าฝ่ายสังคมจิตวิทยา คณะรักษาความสงบแห่งชาติ (คสช.) จนทำให้ภาคประชาชนต้องรวมตัวกันคัดค้าน

ณ จุดนี้ ประเด็น "ร่วมจ่าย" ดูเหมือนจะยุติ เพราะ พล.อ.ประยุทธ์ จันทร์โอชา หัวหน้า คสช.ยืนยันว่าไม่มีนโยบายดังกล่าว แต่ในแวดวงสาธารณสุขกลับยังมีการพูดคุยกันต่อ เพราะถือเป็นเรื่องน่าสนใจ

ในมุมมอง นพ.วรวิทย์ ตันติวัฒนทรัพย์ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลอุ้มผาง จ.ตาก บอกว่า การร่วมจ่าย ต้องแบ่งให้ชัดว่าคนมีฐานะปานกลาง คนรวย หรือกลุ่มที่สามารถจ่ายได้ควรจ่ายตรงจุดนี้ แต่ในคนยากจน ไม่ควรไปเก็บ ซึ่งร้อยละ 95 ของพื้นที่ในชนบท ล้วนมีคนฐานะยากจนเป็นหลัก หากเป็นไปได้ควรดูในพื้นที่ว่าพื้นที่ไหนควรเก็บเงินร่วมจ่ายหรือไม่ควรเก็บเงินจากคนไข้ ซึ่งในทางปฏิบัติอาจยาก แต่อีกทางเลือกคือจัดเก็บในรูปแบบภาษี แต่เป็นภาษีเฉพาะเพื่อสุขภาพ คล้ายภาษีบาปที่เก็บจากเครื่องดื่มแอลกอฮอล์และบุหรี่ แต่ไม่ว่าวิธีใด สิ่งสำคัญคือ ต้องมีมาตรการเชิงรุกในการทำให้ประชาชนหันมาดูแลสุขภาพป้องกันโรคด้วย ไม่ใช่มุ่งเน้นตั้งรับอย่างเดียว

พญ.ประชุมพร บูรณ์เจริญ ประธานสมาพันธ์โรงพยาบาลศูนย์โรงพยาบาลทั่วไป (สพศท.) มองว่า การกำหนดข้อยกเว้นไม่ต้องเก็บเงินกับคนจนถือเป็นเรื่องดี แต่การร่วมจ่ายลักษณะนี้อาจจะกลับมาสู่ปัญหาอีก และการรื้อฟื้นนโยบายเก็บ 30 บาท อาจไม่ส่งผลดี ทางที่ดีที่สุดควรคิดใหม่ ทำใหม่ ด้วยการหาแนวทางร่วมจ่ายที่เป็นภาพรวม เช่น เก็บภาษี แต่ก็จะเกิดปัญหาว่า การเก็บภาษีเฉพาะจะมีหลักเกณฑ์พิจารณาอย่างไร ทั้งนี้ ในความเห็นส่วนตัวอยากให้ทำเหมือนโครงการสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล (สปร.) สำหรับคนส่วนใหญ่ของประเทศที่มีฐานะยากจน และมีโครงการบัตรสุขภาพครอบครัวละ 500 บาทต่อปี จ่ายเป็นประกันสุขภาพให้ทั้งครอบครัว แต่แนวทางนี้ต้องทำใจว่ามีคนคัดค้านแน่นอน

นพ.วินัย สวัสดิวร เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวว่า ขณะนี้ไม่จำเป็นต้องให้ประชาชนร่วมจ่าย เพราะยังไม่ส่งผลต่อระบบการเงินการคลังและการบริการ เนื่องจากมีงบประมาณอยู่แล้วและว่าข้อเสนอที่ให้ร่วมจ่ายในรูปภาษีนั้น ทุกวันนี้ประชาชนก็เสียภาษีอยู่แล้ว แต่หากจะเก็บภาษีเฉพาะก็ควรตั้งเป็นกองทุนเฉพาะ เช่น กองทุนดูแลและรักษาพยาบาลผู้สูงอายุ

จะยังไม่มีข้อสรุปใดๆ เกี่ยวกับเรื่องนี้ จนกว่าจะถึงวันที่ 14 สิงหาคม 2557 ที่ สปสช.จะจัดประชุมใหญ่เพื่อให้ทุกภาคมีส่วนร่วมเสนอแนวทางการปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพ ซึ่งข้อสรุปจากที่ประชุมดังกล่าวจะนำเสนอ คสช.ให้พิจารณา

ย้อนกลับไปช่วงปี 2548-2549 รัฐบาลขณะนั้นมีความพยายามหาทางให้ระบบประกันสุขภาพยั่งยืน ซึ่งไม่ได้มองแค่ประเด็นร่วมจ่าย แต่ยังมีแนวคิดลดความเหลื่อมล้ำระหว่างกองทุนอื่นๆ ในส่วนการร่วมจ่าย ซึ่งมีข้อเสนอแตกต่างกัน ทั้งการจัดเก็บภาษีมูลค่าเพิ่มที่สูงขึ้น การเก็บภาษีสุขภาพเป็นการเฉพาะ การเก็บภาษีในรูปแบบการทำธุรกรรมทางการเงิน การเก็บภาษีหัวจ่ายน้ำมัน เป็นต้น แต่ทั้งหมดยังไม่เป็นรูปธรรม เพราะเกิดการรัฐประหารเสียก่อน

ข้อสรุปร่วมจ่ายจะเป็นอย่างไร ต้องติดตามจากเวทีการปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพเดือนสิงหาคมนี้!

ที่มา: หนังสือพิมพ์มติชน วันที่ 24 กรกฎาคม 2557