พงศธร พอกเพิ่มดี ‘ระบบสุขภาพมาตรฐานเดียวทั่วไทยเป็นไปได้ !’

Mon, 2012-05-07 10:10 -- hfocus
Print this pagePrint this page

เผยแพร่ครั้งแรก วารสารปฏิรูป ฉบับที่ 2 หน้า 22-25
สัมภาษณ์โดย อภิรดา มีเดช

นพ.พงศธร พอกเพิ่มดี

ทำไมสิทธิประโยชน์ระหว่างระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า กับ ระบบประกันสังคม จึงมีความแตกต่างกัน ทั้งที่บริการสุขภาพและสาธารณสุขควรเป็นสวัสดิการขั้นพื้นฐานของประชาชน

ต้องอธิบายก่อนว่า ประเทศไทยมีระบบหลักประกันสุขภาพสำหรับการดูแลสุขภาพประชาชนไทยอยู่ 3 ระบบใหญ่ๆ คือ สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและครอบครัว ซึ่งระบบนี้เริ่มตั้งแต่ปี 2488 ต่อมาในปี 2533 ก็มีกฎหมายประกันสังคมสำหรับการดูแลลูกจ้าง ซึ่งตามกฎหมายกำหนดว่าผู้ที่จะได้รับสิทธิประกันสังคม ต้องเป็นคนทำงาน แต่ความพิเศษของระบบประกันสังคมคือมีสิทธิประโยชน์เกี่ยวกับความมั่นคงของชีวิตที่มากกว่าเรื่องของสุขภาพ คือ มีบำนาญยามเกษียณ การว่างงาน เป็นต้น และในประกันสังคมก็รวมเรื่องสิทธิการรักษาพยาบาลเข้าไว้ด้วย ซึ่งจากตรงนี้จะเห็นได้ว่า คนไทยที่เหลือและยังไม่เข้าสู่ระบบหลักประกันสุขภาพใดๆเลย คือ คนไทยที่ทำงานในภาคเกษตรกรรม พวกแรงงานระบบทั้งหลาย หาบเร่ แผงลอย ต่างๆ จึงกลายเป็นที่มาของนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคของรัฐบาลยุคปี 2544 ซึ่งอันที่จริงก็คือการให้หลักประกันสุขภาพกับคนที่ไม่ได้สังกัดข้าราชการและประกันสังคมนั่นเอง ระบบนี้รู้จักกันว่าคือบัตรทอง

จากตรงนี้จะเห็นได้ว่า พอมีบัตรทอง คนไทยทุกคนมีสวัสดิการด้านสุขภาพแล้ว ซึ่งก็เป็นสวัสดิการขั้นพื้นฐานของประชาชน แต่ของไทยมันพิเศษคือ ต้องถามอีกว่า คุณสังกัดอยู่ระบบไหน ที่นี้ปัญหาคือ ระหว่างบัตรทองกับประกันสังคม คนส่วนใหญ่จะคิดว่าประกันสังคมดีกว่าเป็นบริการชั้น 2 ส่วนบัตรทองเป็นบริการชั้น 3 และแน่นอนข้าราชการเป็นบริการชั้น 1

แต่พอทำไปทำมา ผลจากการวิจัยมันทำให้เห็นว่า ที่สังคมคิดแบบนั้นมันไม่จริง ผลการเปรียบเทียบสิทธิประโยชน์ระหว่างบัตรทองและประกันสังคม ปรากฏว่าสิทธิประโยชน์ของประกันสังคมด้อยกว่าบัตรทอง สำนักงานประกันสังคมอาจจะไม่ยอมรับ แต่การปรับเพิ่มสิทธิประโยชน์ของสปส.ช่วง 8-9 เดือนที่ผ่านมา นับตั้งแต่ผมเปิดเผยผลการวิจัยเมื่อต้นปี มันสะท้อนว่ายอมรับว่าด้อยกว่า แล้วสิทธิประโยชน์ที่ปรับปรุง ก็เป็นเรื่องที่ด้อยกว่าบัตรทองทั้งนั้น ทั้งเรื่องการจัดการโรคค่าใช้จ่ายสูง ไต เอดส์ การเจ็บป่วยฉุกเฉิน ทันตกรรม เป็นต้น

ขณะเดียวกันปัญหาสำคัญของประกันสังคม คือ ในจำนวน 3 ระบบรักษาพยาบาลนั้น ประกันสังคมเป็นกลุ่มเดียวที่ยังต้องจ่ายสมทบสำหรับสิทธิการรักษาพยาบาลให้กับตัวเอง ขณะที่กลุ่มอื่นรัฐบาลจ่ายให้หมด จึงเกิดเป็นที่มาของคำถามว่า ทำไมต้องจ่าย และเมื่อจ่ายแล้วยังได้ของไม่มีคุณภาพ ได้สิทธิประโยชน์การรักษาพยาบาลที่ด้อยกว่าบัตรทองซึ่งไม่ต้องจ่าย

ที่นี้พอเข้าสู่คำถามว่า ทำไมถึงแตกต่างกัน ถ้าย้อนดูจากที่อธิบายให้เห็นความเป็นมา เราก็จะเห็นว่า เพราะปรัชญาของประกันสังคมและบัตรทองต่างกัน ประกันสังคมทำหลายเรื่อง คือเป็นเรื่องของความมั่นคงของชีวิต และมีเรื่องสุขภาพในนั้นด้วย แต่บัตรทองทำเรื่องเดียว คือ เรื่องความมั่นคงของสุขภาพประชาชน แล้วที่นี้ประกันสังคมเขาเป็นกองทุนที่มีเงินสมทบ 3 ฝ่าย ลูกจ้าง นายจ้าง รัฐบาล จึงต้องมีเงินเหลือเพื่อสิทธิประโยชน์อื่นด้วย ไม่สามารถให้ความสำคัญกับเรื่องของสุขภาพได้อย่างเดียว คือ ปรัชญามันสวนทางกัน ถ้าจะพัฒนาสิทธิประโยชน์สุขภาพให้มีคุณภาพ ประกันสังคมจะมีความเสี่ยงกับเรื่องของเงินกองทุนที่อาจจะไม่พอจ่ายประกันว่างงาน ชราภาพ ได้ ด้วยเหตุนี้จึงได้มีข้อเสนอจากภาคประชาชนว่า ยกเรื่องสุขภาพออกจากประกันสังคม และให้ประกันสังคมเต็มที่กับเรื่องความมั่นคงของชีวิตด้านอื่นๆจะดีกว่า

ปรัชญาของกองทุนที่สวนทางกัน ส่วนผลอย่างไรกับการบริหารจัดการทั้งของสำนักงานประกันสังคมและสปสช.

มีผลอย่างมาก สปสช.ทำเรื่องสุขภาพเรื่องเดียวมีบุคลากรที่รับผิดชอบด้านนี้กว่า 700 คน ขณะที่สปส.บุคลากรที่ดูแลเรื่องสุขภาพมี 20 กว่าคน และที่สำคัญกว่านั้น คือ การเพิ่มสิทธิประโยชน์บัตรทองเป็นไปเพื่อความมั่นคงของสุขภาพอย่างเป็นธรรม แต่สปส.ถึงแม้จะรู้ว่าเพิ่มสิทธิประโยชน์ตรงนี้แล้วผู้ประกันตนจะได้ประโยชน์ แต่ถ้าการเพิ่มไปกระทบกับเงินกองทุนประกันสังคม ก็ไม่สามารถทำได้ เพราะต้องคิดเรื่องความมั่นคงระยะยาว เราจึงเห็นว่ามติของคณะกรรมการการแพทย์สปส.หลายประการที่ไม่ผ่านคณะกรรมการประกันสังคม เพราะเขากังวลเรื่องความมั่นคงของกองทุน

ขณะเดียวกันรูปแบบของสปส.เป็นระบบราชการ การบริหารจัดการไม่คล่องตัวเหมือนสปสช.ที่เป็นองค์กรอิสระ และประกันสังคมก็ยังขาดการมีส่วนร่วมจากผู้ประกันตนด้วย ทำให้การพัฒนาสิทธิประโยชน์ที่ตรงกับความต้องการผู้ประกันตนเกิดขึ้นยาก ต่างจากสปสช.ที่กรรมการมาจากหลายภาคส่วน

ครั้งหนึ่งการที่ประเทศไทยมีกฎหมายประกันสังคมเมื่อ 21 ปีที่แล้ว ถือว่าเป็นเรื่องที่ก้าวหน้า แต่พอไทยขยายสิทธิรักษาพยาบาลให้ประชาชนทุกกลุ่ม สิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพของประกันสังคมเริ่มมีปัญหา เพราะการพัฒนาตามไม่ทันบัตรทอง จึงเป็นปัญหาความเหลื่อมล้ำและไม่เป็นธรรมแบบทุกวันนี้

เป็นการบังคับหรือเปล่าว่าหากเป็นแรงงานในระบบต้องใช้ประกันสังคม เพราะถ้าหากเราเห็นว่าประกันสังคมด้อยกว่า สามารถหยุดการจ่ายสมทบแล้วมาใช้สิทธิบัตรทองแทนได้หรือไม่

อย่างที่บอกว่าแต่ละระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลมีกฎหมายรองรับอยู่ เราไม่สามารถย้ายสิทธิได้ ถ้าคุณทำงานในระบบ คุณก็ยังต้องใช้ประกันสังคม จะมาใช้สิทธิบัตรทองไม่ได้ กฎหมายกำหนดไว้ มันถึงได้มีปรากฏการณ์ที่คนเลือกที่จะไม่ทำงานในระบบ เพราะไม่ต้องการใช้สิทธิ์ประกันสังคม เนื่องจากถ้าเขาไปอยู่ในระบบประกันสังคมเขาจะไม่ได้รับสิทธิรักษาพยาบาลที่เคยได้ เคยมีกรณีตัวอย่าง ผู้ป่วยโรคไตวายเรื้อรังที่เปลี่ยนไตช่วงที่เป็นนักศึกษา ซึ่งตอนนั้นเขาใช้สิทธิบัตรทอง แต่ถ้าเขาทำงานจะต้องมาใช้สิทธิประกันสังคม แต่ประเด็นสำคัญคือ ถ้าใช้สิทธิประกันสังคมเขาจะไม่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน ซึ่งมีค่าใช้จ่ายเดือนละ 1-2 หมื่นบาท เพราะสิทธิประโยชน์ประกันสังคมจะไม่ให้สิทธิกับผู้ป่วยไตวายที่ป่วยก่อนมาเป็นผู้ประกันตน แต่ถ้าเป็นบัตรทองเขาได้รับ ผลก็คือ มีหลายคนที่ต้องเลือกชีวิตที่ไม่ได้ทำงานในระบบ อยู่นอกระบบ รับจ้าง เพียงเพื่อไม่ให้มีสิทธิประกันสังคม เพราะแบกรับค่ายาเองไม่ไหว ตรงนี้เราจะเห็นว่าแทนที่จะจูงใจให้ประชากรต้องการทำงานเพื่อพัฒนาประเทศ ระบบประกันสังคมกลับไปทำให้คนไม่อยากทำงาน

สิ่งเดียวที่จะทำได้คือต้องแก้กฎหมายเท่านั้น

โรงพยาบาลที่ผู้ป่วยใช้สิทธิประกันสังคมก็ได้งบประมาณไปค่อนข้างมาก แต่ทำไมถึงดูไม่ค่อยอยากรักษาโรคที่มีค่าใช้จ่ายแพงๆ

เป็นเพราะวิธีการจ่ายเงินของระบบประกันสังคมที่ให้แก่โรงพยาบาล เนื่องจากประกันสังคมจ่ายเงินแบบเหมาจ่ายรายหัวไปที่โรงพยาบาล คือ เงินก็เข้ากระเป๋าโรงพยาบาลไปเลย โรงพยาบาลก็มีแรงจูงใจที่จะประหยัด เพื่อให้ตัวเองได้กำไรสูงสุด ยิ่งประหยัดค่าใช้จ่ายเท่าไหร่ ก็ยิ่งกำไร เขาก็เลยมีแนวโน้มที่จะพยายามประหยัดอยู่แล้ว ดังนั้น การรักษาโรคที่มีค่าใช้จ่ายแพงๆ หรืออาจจำเป็นต้องส่งต่อไปรักษาที่อื่น ซึ่งเขาต้องไปตามจ่าย เช่น ต้องส่งไปโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย เขาก็จะไม่พยายามทำ ถ้าผู้ประกันตนทนไม่ไหว ปีหน้าตอนเลือกรพ.ก็จะไปเลือกรพ.อื่นแทน

ส่วนวิธีจ่ายเงินของบัตรทอง ใช้วิธีผสมผสาน กรณีผู้ป่วยใน สปสช. (สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ) จะจ่ายให้โรงพยาบาลก็ต่อเมื่อโรงพยาบาลรักษาคนไข้แล้วจึงจะจ่าย ฉะนั้น ก็จะมีแรงจูงใจให้โรงพยาบาลต้องแอดมิทคนไข้ จึงจะได้สตางค์

วิธีการจ่ายเงิน ก็เป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้คุณภาพในการรักษาพยาบาลแตกต่างกัน นอกจากนั้น ในกรณียาราคาแพง ทาง สปสช. ก็แยกเป็น ‘กองทุนยา’ ออกมาต่างหาก เพื่อจ่ายยาราคาแพงตรงไปที่โรงพยาบาล ก็เป็นรูปแบบการบริหารจัดการที่มีประสิทธิภาพ

แท้จริงแล้วต้นตอของปัญหาทั้งหมดอยู่ที่เรื่อง ‘วิธีการจ่ายเงินให้รพ.’ ?

ไ วิธีการจ่ายเงินเป็นส่วนหนึ่งของปัญหาที่มาจากกรอบแนวคิดของกองทุนประกันสังคมขัดแย้งกันเอง ปัญหาของประกันสังคมคือมี 2 เป้าหมายในกองทุน คือ เป้าหมายเรื่องการดูแลความมั่นคงในชีวิต กับเป้าหมายเรื่องการดูแลสุขภาพ ซึ่งปรัชญา 2 อันนี้ขัดแย้งกัน ถ้าจะดูแลสุขภาพให้มีประสิทธิภาพคุณต้องคิดเรื่องความมั่นคงของกองทุนเป็นเรื่องรอง ซึ่งก็ไม่สามารถทำได้ เพราะประกันสังคมใช้เงินจากลูกจ้าง นายจ้าง และรัฐ ที่ต้องบริหารจัดการให้เกิดประโยชน์ เอาไว้จ่ายให้ลูกจ้างตอนเกษียณ ลองคิดดูว่า ในขณะที่สิทธิประโยชน์สุขภาพยังด้อยกว่า ในสภาพที่สปส.ยังทำเรื่องสุขภาพได้ไม่มีประสิทธิภาพเท่าไหร่ นักวิชาการหลายคนก็ออกมาเตือนว่าเงินกองทุนประกันสังคมจะหมด ในอนาคตจะมีเงินไม่พอจ่ายบำนาญชราภาพ จนต้องมีข้อเสนอแก้ปัญหา ทั้งการขยายอายุเกษียณจาก 60 ปี เป็น 65 ปี หรือเพิ่มอัตราการสมทบ ซึ่งกระทบถึงผู้ประกันตนทั้งนั้น แต่วิธีที่จัดการได้ คือ นำเรื่องสุขภาพออกจากประกันสังคม สปส.กลับไม่เคยคิดเรื่องนี้ แต่ละปี สปส.จ่ายเงินเรื่องสุขภาพปีละ 2.2 หมื่นล้านบาท ถ้าไม่ต้องจ่าย ส่วนนี้ให้รัฐบาลรับผิดชอบ สปส.จะเหลือเงินอีกมาก และถ้าเอาไปเพิ่มบำนาญชราภาพ จากที่จะต้องได้รับเดือนละ 3000 บาท ก็จะขึ้นเป็น 8000 บาท มีประโยชน์กับผู้ประกันตนมากกว่า

ภาวะที่เป็นอยู่ทุกวันนี้คือ จะเอาหมดทุกอย่าง เลยทำได้ไม่ดีสักอย่าง

หากประกันสังคมสามารถพัฒนาชุดสิทธิประโยชน์สุขภาพได้มีประสิทธิภาพ ฝ่ายที่มีส่วนได้ส่วนเสียจริงๆคือรัฐหรือรพ.

คนที่ได้ประโยชน์เต็มๆคือประชาชน เพราะจะได้เข้าถึงการรักษาพยาบาล แต่อาจจะส่งผลถึงความมั่นคงของกองทุนประกันสังคม เพราะนำเงินมาทุ่มกับการรักษาพยาบาล จนสิทธิประโยชน์ด้านอื่นๆอาจมีปัญหาได้รับผลกระทบไปด้วย ส่วนรพ.ในฐานะที่เป็นหน่วยบริการ ถ้าประกันสังคมบริหารจัดการได้ดีจริง เขาจะไม่มีปัญหา

ตั้งแต่เปิดผลการวิจัยเปรียบเทียบสิทธิประโยชน์ มีการเปลี่ยนแปลงอย่างไรบ้าง

ประกันสังคมมีการปรับปรุงสิทธิประโยชน์อยู่เรื่อยๆ แต่ที่เห็นชัดเจนในปีนี้คือ หลังจากมีข่าวว่าสิทธิประโยชน์ด้อยกว่าบัตรทอง สปส.ก็ตื่นตัวและพยายามปรับปรุงชุดสิทธิประโยชน์ แต่กระบวนการที่ผ่านมา 8-9 เดือน เราจะเห็นว่า กว่าจะพัฒนาสิทธิประโยชน์ให้เท่ากับบัตรทองใช้เวลาเกือบปี เรื่องนี้ย่อมสะท้อนให้เห็นถึงประสิทธิภาพของระบบประกันสังคมว่า เขาจัดการได้ลำบาก เพราะด้วยกลไกความเป็นราชการ ด้วยกำลังคน บุคลากร ที่ทำงานอยู่ ก็ยากที่จะทำให้ทำงานเพื่อตอบสนองผู้ประกันตนได้ แม้จะผ่านเป็นมติของคณะกรรมการประกันสังคม แต่การดำเนินการก็ยังไม่สามารถทำได้ทันที จนถึงขณะนี้หลังเปิดเผยผลการวิจัยที่ระบุว่าสิทธิประโยชน์สุขภาพประกันสังคมด้อยกว่าบัตรทอง มีประกาศคณะกรรมการการแพทย์ประกันสังคมออกมา 3 ฉบับ คือ

วันที่ 20 กรกฎาคม 2554 ปรับปรุงสิทธิประโยชน์ ไต มะเร็ง ผ่าตัดสมอง หัวใจ และวันที่ 31 สิงหาคม 2554 อีก 2 ฉบับ  ปรับปรุงสิทธิประโยชน์ทันตกรรม และยกเลิกการจำกัดการเจ็บป่วยฉุกเฉินจากไม่เกิน 2 ครั้งต่อปี เป็นไม่จำกัดจำนวนครั้ง ซึ่งถึงแม้จะมีการปรับปรุงชุดสิทธิประโยชน์ก็ยังมีหลายประเด็นที่ยังด้อยกวาบัตรทอง เช่น เรื่องป่วยเป็นไตวายก่อนเป็นผู้ประกันตนก็ยังไม่มีประกาศออกมา การเพิ่มสิทธิยาต้านไวรัสเอชไอวี การรักษาโรคต่อเนื่องหรือเป็นผู้ป่วยในที่ยังจำกัดห้ามเกิน 180 วัน ก็ยังไม่มีประกาศออกมา

ซึ่งนอกเหนือจากเรื่องดังกล่าว ก็ยังมีเรื่องใหญ่ๆที่สปส.ยังไม่ดำเนินการ ไม่ว่าจะเป็นวิธีการจัดสรรงบรายหัว ที่ทำให้รพ.บ่ายเบี่ยงที่จะรักษาโรคยาก สิทธิประโยชน์การคลอดบุตรที่ผลักภาระการจัดการให้กับผู้ประกันตน เป็นต้น คือเราเห็นความพยายามของสปส.ที่จะพัฒนาชุดสิทธิประโยชน์ แต่กระบวนการภายใต้เงื่อนไขแบบนี้ใช้เวลานานมาก และตามไม่ทันกับสถานการณ์ด้านสุขภาพและการแพทย์ที่เปลี่ยนแปลงไป

อยากทราบว่าผู้ประกันตนมีสิทธิ์มีเสียงที่จะเรียกร้องให้เพิ่มสิทธิประโยชน์การรักษาพยาบาลตามมติคณะกรรมการประกันสังคมดังกล่าวได้อย่างไร

จากระยะเวลา 8-9 เดือนที่ผ่านมา ตั้งแต่เริ่มพูดถึงเรื่องสิทธิประโยชน์ ก็มีเสียงเรียกร้องจากหลายส่วน ทั้งทางด้านผู้ประกันตนเอง ที่อยู่ในนามชมรมพิทักษ์สิทธิผู้ประกันตน เข้าใจว่าเป็นการเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญที่สุดในรอบ 21 ปี ของประกันสังคม ที่มีการปรับปรุงเรื่องสิทธิประโยชน์ ซึ่งไม่เคยมีการปรับเปลี่ยนอย่างนี้มาก่อนเลย นี่เป็นครั้งแรก ที่ประกันสังคมถูกตั้งคำถามเรื่องสิทธิประโยชน์มากขึ้น และเป็นครั้งแรกที่สปส.ต้องให้ความสำคัญกับการปรับปรุงสิทธิประโยชน์รักษาพยาบาลมากขนาดนี้

แต่อย่างไรก็ตาม คำถามที่ว่า เขาจะดำเนินการให้มีประสิทธิภาพมากกว่าเดิมได้อย่างไร ในเมื่อกำลังคน ยังเป็นอย่างนี้ แล้วเขายังเป็นระบบราชการ ก็ยังเป็นโจทย์ที่ทุกคนต้องติดตาม

ถามว่าจะเรียกร้องอะไรได้ไหม ผมว่า ประกันสังคมเองต้องปรับโครงสร้างใหญ่ทั้งหมด ต้องปฏิรูปทั้งหมด ต้องเป็นองค์กรอิสระ ส่วนผู้ประกันตนเอง เนื่องจากไม่ค่อยได้ใช้บริการจึงทำให้ส่วนหนึ่งไม่สนใจ แต่ถ้าลองทบทวนสักนิดจะตระหนักได้เองว่า คุณกำลังถูกเอาเปรียบอยู่นะ คุณเป็นกลุ่มเดียวที่ต้องจ่าย แถมได้ของไม่ดีอีก

หมายถึงปรับโครงสร้างภายในทั้งหมดของประกันสังคมเลยใช่ไหม

ใช่ต้องปรับใหม่ทั้งหมด ไล่มาตั้งแต่กรอบแนวคิด ปรัชญาของกองทุน จะทำอย่างไร ทำทั้ง 2 อย่างไหวไหม ทำได้หรือเปล่า ถ้าไม่ไหว ต้องทำอย่างไร จนมาถึงการเป็นองค์กรอิสระ ต้องเพิ่มกำลังคน จาก 20 คน ให้เท่าๆ กับทาง สปสช. อาจต้องเพิ่มทั้งปริมาณและคุณภาพ จึงจะสามารถทำงานได้เท่ากับ สปสช. หรือไม่ก็ยกด้านระบบสุขภาพให้ สปสช. บริหารจัดการแทน ข้อเสนอในส่วนของผมก็คือ สปส. ต้องทำตัวเองให้เป็นองค์กรอิสระ ต้องปฏิรูปตัวเอง เพื่อให้การบริหารงานมีความคล่องตัว การสร้างการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วน การตรวจสอบติดตามควบคุมคุณภาพ

สรุปว่า แนวทางแก้ปัญหาเรื่องความไม่เท่าเทียมกันของสิทธิ์ ก็ต้องเป็นหน้าที่ของ สปส. หรือไม่ก็ สปสช. เท่านั้น

สปส. และ สปสช. 2 หน่วยงานนี้เป็นหน่วยงานระดับปฏิบัติงาน ไม่ใช่ฝ่ายที่ควบคุมกำกับนโยบาย เรื่องนี้ต้องแก้ที่ระดับนโยบาย ต้องแก้กฎหมาย รัฐบาลที่ผ่านมาไม่สนใจปัญหานี้ ต้องรอดูว่ารัฐบาลนี้จะให้ความสำคัญกับการแก้ปัญหาความไม่เหลื่อมล้ำและไม่เป็นธรรมนี้ได้หรือไม่ ซึ่งการที่จะทำให้ฝายการเมืองที่คุมนโยบายใส่ใจและตระหนักปัญหานี้ ก็อยู่ที่ภาคประชาชนว่าจะร่วมกันผลักดันได้แค่ไหน

ในมุมมองของผู้ประกันตน ที่ตั้งคำถามว่า “ทำไมต้องจ่าย?” อยากทราบสถานการณ์ว่าตอนนี้เคลื่อนไปถึงไหนแล้ว

หลังจากที่ผมเปิดเผยผลการวิจัย ส่วนหนึ่งสังคมตระหนักว่ามันมีความไม่เหลื่อมล้ำและไม่เป็นธรรมอยู่ ผู้ประกันตนที่ประสบกับความทุกข์จากการใช้บริการ เขาก็เริ่มตั้งคำถามว่าทำไมต้องจ่าย และคิดว่ามันควรจะเท่าเทียมกับระบบอื่น แต่ก็มีบางส่วนที่ยังรู้สึกพอใจกับระบบประกันสังคมที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน  ซึ่งความคิดเห็นแตกต่างเป็นเรื่องธรรมดานะ ในเรื่องนี้ผู้ประกันตนเป็นผู้มีส่วนได้เสียโดยตรง หน้าที่ของผมในฐานะนักวิชาการคือทำงานวิชาการ ชี้ให้เห็นว่าสิ่งที่เป็นอยู่มันเป็นจุดอ่อนอย่างไร และควรจะพัฒนาไปในทิศทางไหน ซึ่งที่ผ่านมาผมถือว่าประสบความสำเร็จพอสมควร ในแง่ที่ว่าสามารถส่งผลให้สปส.ตื่นตัวที่จะพัฒนาสิทธิประโยชน์ให้เท่ากับบัตรทอง คือ 21 ปีที่ผ่านมา ก็มีปีนี้แหละที่มีการปรับชุดสิทธิประโยชน์มากที่สุด

มีความเป็นไปได้ของการยุบรวมเหลือระบบเดียวหรือไม่

ที่ผ่านมามีความเข้าใจผิดกับเรื่องรวมกองทุนนี้มาก ส่วนใหญ่มักจะคิดว่ารวมประกันสังคมเข้ากับบัตรทองเพื่อต้องการเอาเงินของประกันสังคมไปอุ้มบัตรทอง ซึ่งไม่มีที่ไหนเขาทำกัน ทางวิชาการเป็นไปไม่ได้ เงินกองทุนประกันสังคมมาจากการสมทบของผู้ประกันตน ก็ต้องเก็บไว้ใช้เรื่องความมั่นคงของชีวิตยามชรา ว่างงาน แต่ทิศทางที่ประเทศไทยควรมุ่งไปเหมือนที่ต่างประเทศทำมาแล้ว คือการทำให้ระบบสุขภาพเป็นมาตรฐานเดียว การจัดการแบบเดียวกัน รวมในที่นี่ หมายถึงการรวมเรื่องรักษาพยาบาลเท่านั้น เรื่องชราภาพ ว่างงาน กองทุนประกันสังคมก็ดูแลต่อไป

แต่ปัญหาทุกวันนี้มาจากระบบสุขภาพหลายมาตรฐาน ซึ่งไม่เป็นธรรม ทำไมคนไทยต้องถูกแบ่งว่า ถ้าเป็นข้าราชการรักษาแบบนี้นะ เป็นลูกจ้างรักษาแบบนี้ หรือเป็นชาวนาต้องได้รับการรักษาแบบนี้ การรักษาพยาบาลต้องมีมาตรฐานเดียว เป็นเรื่องของชีวิต ทุกประเทศที่ดำเนินการเรื่องหลักประกันสุขภาพ เดิมก็มีหลายกองทุนแบบบ้านเรา แต่เมื่อปัญหามีมากขึ้นเรื่อยๆ ก็เดินหน้าจนมีกองทุนรักษาพยาบาลกองทุนเดียว ซึ่งทำให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น มีอำนาจต่อรอง ไม่เหลื่อมล้ำ มีความเท่าเทียม เป็นธรรม ซึ่งจะทำให้มีคุณภาพ การบริหารจัดการมีประสิทธิภาพ ลดต้นทุนลงได้มาก

แล้วจะนำงบประมาณมาจากไหน ตอนนี้ ไทยใช้ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ดัดแปลงจากอังกฤษอยู่ใช่ไหม อยากให้คุณหมออธิบายระบบของอังกฤษ เทียบกับระบบของเยอรมนี ที่คล้ายกับประกันสังคมของไทยด้วย

มันเป็นวิธีการของระบบหลักประกันสุขภาพ ต้องดูที่มาของเม็ดเงินก่อน อย่างประกันสังคม เม็ดเงินจะมาจาก 3 ส่วน คือ ผู้ประกันตน นายจ้าง และเงินภาษี หรือรัฐบาล ขณะที่บัตรทองมาจากตัวภาษีอย่างเดียว

ซึ่งคนก็จะคิดว่าระบบประกันสังคมมันดี เพราะเป็นการมีส่วนร่วมของ 3 ภาคส่วน เรียกว่าความมั่นคงของกองทุนก็ยั่งยืนกว่า เพราะต้องร่วมจ่าย ไม่ใช่เอาจากภาษีอย่างเดียว

ก็ย้อนกลับไปว่า มันก็มีโมเดลอย่างนี้ ในเยอรมนี ก็คือการร่วมจ่าย (Social Health Insurance) อย่างประกันสังคมนี่แหละ ขณะที่บัตรทอง มาจากภาษีล้วนๆ เหมือนกับระบบที่อังกฤษใช้

ถามว่าข้อดีข้อเสียเป็นอย่างไร จริงๆ แล้ว ประกันสังคมก็มีข้อดีเรื่องการร่วมจ่าย ก็เป็นการมีส่วนร่วม แต่ข้อด้อยก็คือ ในประเทศไทย มีคนที่อยู่ในระบบการจ้างงานในบริษัทที่มีนายจ้างไม่ถึง 10 ล้านคน ขณะที่คนส่วนใหญ่ประมาณ 85 เปอร์เซ็นต์ เป็นเกษตรกร แม่ค้า มอเตอร์ไซค์รับจ้าง ไม่มีนายจ้าง เป็นอาชีพอิสระ ฉะนั้น มันจะไม่สามารถเก็บสมทบแบบรายเดือนเหมือนประกันสังคมได้ โครงสร้างทางเศรษฐกิจบ้านเราก็ไม่เหมือนยุโรปที่เขาพัฒนาแล้ว คนส่วนใหญ่อยู่ในระบบ แต่เมืองไทยไม่ใช่ ประกันสังคมจึงมีแค่ยังไม่ถึง 10 ล้านคน ก็เก็บกันได้เท่านี้ ฉะนั้น ระบบจึงเกิดความเหลื่อมล้ำกันทันที เพราะด้วยโครงสร้างของคนไทย

ด้วยประเด็นที่ประกันสังคมมีจุดอ่อนเยอะ เช่น ดูแลถึงแค่อายุ 60 ปี พอเกษียณก็ต้องไปใช้บัตรทองอยู่ดี แล้วถามว่าช่วงที่คุณแข็งแรง เงินไปไหนล่ะ? คือมันไม่ได้เป็นระบบที่เฉลี่ยทุกข์สุขจริงๆ ยังไงเงินมันก็เข้าไปอยู่กับโรงพยาบาล ถ้าคุณไม่ป่วย แล้ว 60 เปอร์เซ็นต์ เลือกโรงพยาบาลเอกชน

จริงๆ แล้ว หลักการของการประกันสังคม คือ ‘รวมความเสี่ยง เฉลี่ยความเสี่ยง’ เมื่อใดที่มีการแชร์ความเสี่ยงกันเยอะ คนยิ่งเยอะ เฉลี่ยกันระหว่างคนไม่ป่วยกับคนป่วย ฉะนั้น ค่าใช้จ่ายต่อหัวก็ต้องลดลง แต่ขณะนี้ บัตรทองมีแต่เด็ก คนแก่ คนจน อยู่เยอะ คนแข็งแรงไปอยู่กับประกันสังคมกันหมด ก็หมายความว่า บัตรทองต้องแบกภาระค่าใช้จ่ายสูงขึ้นๆ โรงพยาบาลรัฐก็ต้องดูแลแต่คนกลุ่มนี้ เงินมันก็เลยไม่พอ เพราะคนแข็งแรงไปเลือกโรงพยาบาลเอกชน

ถ้าให้ดีในเรื่องระบบ ควรจะรวมระบบกัน ต้องย้ำว่าระบบรักษาพยาบาลนะ อย่าเข้าใจผิด ทำเรื่องรักษาพยาบาลให้เป็นมาตรฐานเดียว นำมาเฉลี่ยความเสี่ยงทั้งระบบ 60 กว่าล้านคน ทำให้ค่าใช้จ่ายต่อหัวลดลง ซึ่งเป็นประโยชน์กับทุกคนและทุกฝ่าย

คุณหมอคิดว่าส่วนหนึ่งมาจากการที่ผู้ประกันตนส่วนใหญ่ ‘เข้าไม่ถึง’ ข้อมูลหรือเปล่า

ประเด็นไม่ได้อยู่ที่การเข้าถึงข้อมูลยาก การเข้าถึงข้อมูลประกันสังคมยากน่ะใช่ แถมยังเป็นข้อมูลในเชิงเทคนิคอีก และช่องทางการให้ข้อมูลความรู้ของประกันสังคมต่อผู้ประกันตนก็มีน้อยมาก ช่องทางรับเรื่องร้องเรียนร้องทุกข์ มีปัญหามาก แต่ถึงแม้ข้อมูลการบริหารจัดการของประกันสังคมจะเป็นเรื่องเทคนิค ที่อาจต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญในด้านนั้น นั่นก็ไม่ใช่ประเด็นที่ทำให้การแก้ไปปัญหาความเหลื่อมล้ำยังไม่ไปถึงไหนเสียที

ประเด็นของปัญหาความไม่เป็นธรรมครั้งนี้จริงๆ คือเรื่องกรอบแนวคิดของกองทุนประกันสังคมเอง ความมั่นคงของกองทุน กับการพัฒนาสวัสดิการสุขภาพมันรวมอยู่ด้วยกันไม่ได้

นอกจากนั้นก็เป็นแรงต้านจากบางส่วนที่ไม่อยากจัดการสิ่งเหล่านี้ มันมีแรงต้านอยู่แล้ว เพราะผลประโยชน์มันเยอะ

ข้อเสนออย่างแรกสำหรับประกันสังคมคือ ออกนอกระบบก่อนเลยใช่ไหม

แต่ออกนอกระบบอย่างเดียวไม่พอ บอร์ดบริหารก็ต้องปรับด้วย จริงๆ ก็มีอีกหลายอย่าง ตามที่เราเก็บข้อมูลมา ซึ่งเรื่องพวกนี้เป็นความเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ สปส.ก็อาจจะไม่ยอมกันง่ายๆ โดยเฉพาะถ้าจะปรับจากราชการเป็นองค์กรอิสระ ปรับโครงสร้างสัดส่วนของกรรมการสปส.ใหม่ เรื่องพวกนี้มีแรงต้านอยู่แล้ว เป็นธรรมชาติของการเปลี่ยนแปลง แต่ต้องถามว่า เป้าหมายของการเปลี่ยนแปลงคืออะไร ทำเพื่อใคร

ในส่วนของผู้นำแรงงานเองก็ยังอยากอยู่ เพราะอยากใช้โรงพยาบาลเอกชน เขาเข้าใจว่า พออยู่บัตรทองแล้วจะไม่ได้ใช้โรงพยาบาลเอกชน ซึ่งมันไม่เกี่ยว ตอนนี้ สปสช. เขามีโรงพยาบาลเอกชนอยู่จำนวนหนึ่ง แต่ยังน้อย สาเหตุที่น้อยก็เพราะโรงพยาบาลเอกชนก็เลือกที่จะรับผู้ประกันตนเป็นหลัก เพราะเป็นคนที่ไม่ป่วย แล้วก็ได้เงินเหมาจ่ายรายหัว ถ้าหากเขาเลือกได้ เขาก็อยากรับผู้ประกันตนมากกว่า เพราะได้เงินมากกว่า แต่เมื่อถึงการรักษาในโรคที่ยากขึ้นเขาก็ต้องส่งต่อไปรพ.รัฐอยู่ดี เพราะเครื่องมือมากกว่า ส่วนบัตรทองต้องดูแลเด็กและคนแก่ ซึ่งเจ็บป่วยง่ายอยู่แล้ว เพราะฉะนั้น บัตรทองโรงพยาบาลเอกชนจะเข้าร่วมน้อยกว่า

แต่เมื่อใดที่เรารวมระบบเข้ามาเป็นหนึ่งเดียว คิดว่า อำนาจการต่อรองจะสูงขึ้น ซึ่งก็ต้องยอมรับว่า บัตรทองมีจุดอ่อนเรื่องโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งก็ต้องพัฒนากันต่อไป

เหตุใด ประกันสังคมต้องมีเงื่อนไขในการคุ้มครอง อาทิ จะได้รับสิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วย ต้องสมทบเงินไม่น้อยกว่า 3 เดือน หรือกรณีคลอดบุตร ส่งเงินสมทบไม่น้อยกว่า 7 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนคลอด แต่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าคุ้มครองทันทีที่ลงทะเบียน

จริงๆ มันไม่ควรมี เพราะสิทธิการรักษาพยาบาลเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานที่คนไทยทุกคนควรได้รับ เงื่อนไขเหล่านี้ถูกกำหนดมาตั้งแต่ 21 ปีที่แล้ว ตั้งแต่ยังไม่มีระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า เข้าใจว่า ประกันสังคมเกรงว่ากองทุนจะมีเงินไม่พอ เพราะมีคนที่จะพยายามขอใช้สิทธิ์เยอะ ซึ่งตรงนี้มันเกินไป มันควรจะคุ้มครองทันทีที่เป็นผู้ประกันตน เงื่อนไขพวกนี้ควรยกเลิกได้แล้ว

ยกตัวอย่างกรณีคลอดบุตร ไปคลอดที่ไหนก็ได้ จะได้ 13,000 บาท

ซึ่งผมก็ตั้งคำถามว่า ทำไมต้องให้ผู้ประกันตนจ่าย 13,000 เพราะจริงๆ ถ้าคลอดปกติไม่ได้ ต้องผ่าคลอด 13,000 นี่ก็ไม่พอ มันเป็นแสนอยู่แล้ว ก็ต้องควักเนื้อ ซึ่งก็มีคนประมาณ 5-10 เปอร์เซ็นต์ ที่ต้องทำ ฉะนั้น จะมีผู้ประกันตนเป็นหมื่นๆ คนที่คลอดลูกทีก็จะเจ๊งเลย ถ้าโดนซีซาร์เข้าไป

สิ่งที่เราเสนอก็คือ ถ้าให้ XXX ค่าคลอดคุณก็ไม่ต้องจ่าย ค่าซีซาร์ (ผ่าคลอด) ก็ไม่ต้องเสีย แล้วคุณก็เอาเงิน 13,000 อาจจะไปจ่ายเป็นค่าห้องพิเศษ หรือจะเก็บไว้เลี้ยงลูก ซึ่งมันสามารถทำให้ดีกว่านี้ได้ แต่ประกันสังคมเขาก็ไม่ได้คิดที่จะทำ เพราะประกันสังคมเองก็มีหลักคิดอยู่ คือเขาไม่ได้ดูเรื่องสิทธิประโยชน์ หรือการรักษาพยาบาลเป็นหลัก เขาดูเรื่องกองทุนเป็นสำคัญ ขอให้กองทุนนี้ไม่เจ๊ง ดังนั้นสิทธิประโยชน์ต่างๆ ก็จะเพิ่มได้ยาก เพราะการเพิ่มสิทธิประโยชน์แต่ละครั้ง ก็เท่ากับเพิ่มเม็ดเงินที่ต้องเสียด้วย

ฉะนั้น วิธีคิดแบบนี้ มันไม่มีทางทำให้ดีได้หรอก โดยเฉพาะอย่างยิ่งค่ารักษาพยาบาลสูงขึ้นทุกวัน มีเทคโนโลยีใหม่ๆ เข้ามาทุกวัน คุณไม่มีทางเลย คุณพยายามมุ่งว่าไม่ให้เงินคุณออกไป คุณก็จะต้องจ่ายให้น้อยที่สุด คุณก็ไม่มีทางแข่งกับบัตรทองได้ เพราะบัตรทองมุ่งไปที่พัฒนาสิทธิรักษาพยาบาลให้มีประสิทธิภาพ ในอนาคต ยังไงประกันสังคมก็จะต้องด้อยกว่าไปเรื่อยๆ

มีทางเป็นไปได้ไหม ที่ประกันสังคมจะเป็นเรื่องของการออมเพื่อวัยชรา ส่วนถ้าป่วยก็มีสวัสดิการบัตรทองรองรับ

เป็นไปได้ ซึ่งนั่นเป็นทิศทางที่ควรจะเป็นอยู่แล้ว แต่ทั้งหมดก็ขึ้นอยู่กับฝ่ายนโยบาย ฝ่ายการเมือง และผู้ประกันตนว่าต้องการอย่างไร ในฐานะนักวิชาการ ผมทำข้อมูลเชิงวิชาการตามบทบาทหน้าที่ของเรา ชี้ให้เห็นจุดอ่อน จุดแข็ง ส่วนการตัดสินใจขึ้นกับผู้ประกันตนเอง

เหมือนที่ผมบอกไป แต่ละปี ประกันสังคมจ่ายเงินเหมาจ่ายรายหัวให้รพ.สำหรับเป็นค่ารักษาพยาบาลให้ผู้ประกันตนปีละ 2 หมื่นกว่าล้านบาท ลองคิดดูว่า ถ้าปล่อยเรื่องสุขภาพให้รัฐบาลดูแล ตอนที่มีกฎหมายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าใช้ตั้งแต่ปี 2545 สปส.จะประหยัดเงินได้มากแค่ไหน และไม่ต้องกังวลเรื่องว่าเงินกองทุนจะหมดไม่พอจ่ายค่าบำนาญชราภาพอย่างที่เป็นข่าวในตอนนี้ จนต้องหาทางแก้ปัญหาแบบเพิ่มอายุเกษียณ กับเพิ่มอัตราเก็บเงินสมทบด้วย

แนวทางแก้ปัญหาที่น่าจะทำได้เร็วที่สุดนอกจากปรับเพิ่มสิทธิ์ คืออะไร

ในเรื่องสิทธิรักษาพยาบาล ถ้าจะแก้ปัญหาที่ทำได้เร็วที่สุดและสามารถทำได้เลย คือ สปส.ต้องปรับวิธีการจัดสรรเงินรายหัวใหม่ ต้องใช่การจ่ายทั้งก้อนให้รพ. แต่ต้องแยกเป็นงบผู้ป่วยนอก งบผู้ป่วยใน โรคค่าใช้จ่ายสูงที่จ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมหรือ DRG เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพบริการ จูงใจให้รพ.ทำการรักษา ปรับรูปแบบการจัดการเรื่องการส่งต่อผู้ป่วยไปรักษาที่รพ.ที่มีศักยภาพสูง สร้างการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วน สร้างระบบรับเรื่องราวร้องทุกข์ ให้ผู้ประกันตนสามารถ feed back กลับมาได้ ซึ่งตรงนี้แก้ปัญหาเฉพาะหน้าที่จะลดปัญหาเรื่องสิทธิประโยชน์ด้อยกว่าบัตรทองลงได้ แต่ไม่ได้แก้ปัญหาความไม่เป็นธรรมที่ผู้ประกันตนเป็นกลุ่มที่ยังต้องจ่ายสมทบสิทธิสุขภาพโดยตรง ขณะที่กลุ่มอื่นเขาจ่ายทางอ้อมผ่านระบบภาษี และถึงแม้จะทำได้อย่างที่บอกมา แต่ประกันสังคมก็ยังจะต้องกังวลเรื่องความมั่นคงของกองทุนต่อไป