หลากความคิดจัดสรรงบ 30 บาท ประเด็นร้อนสธ.ทำหน้าที่เกินผู้ให้บริการ ?

Hfocus -กลายเป็นเรื่องน่าจับตามอง กับกรณีข้อกังวลของชมรมแพทย์ชนบท และชมรมผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชนที่เข้ายื่นจดหมายเปิดผนึกถึง "นพ.ประดิษฐ สินธวณรงค์" รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข(สธ.) เพื่อขอให้หยุดพิจารณาวาระการจัดสรรงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าปี 2557 ในการประชุมคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(บอร์ด สปสช.) เมื่อวันที่ 7 ตุลาคมที่ผ่านมา เนื่องจากมีกระแสวิพากษ์วิจารณ์ และท่าทีว่าจะมีการยกเลิกประกาศการจัดสรรงบฯ ฉบับปัจจุบันที่รัฐมนตรีว่าการ สธ. ได้ลงนามไปเมื่อวันที่ 26 กรกฎาคมที่ผ่านมา แต่จะมีการปรับแก้ประกาศจากเดิมกระจายงบฯไปยังหน่วยบริการคู่สัญญา หรือโรงพยาบาลในสังกัด สธ.โดยตรง ไปยังเขตบริการสุขภาพทั้ง 12 เขตแทน

แม้งานนี้จะไม่มีการพิจารณาเรื่องดังกล่าวในที่ประชุมบอร์ด สปสช. แต่ไม่มีใครรับประกันได้ว่า จะไม่มีการนำเรื่องดังกล่าวเข้าพิจารณาอีก เพราะโดยขั้นตอนการปรับแก้ประกาศการจัดสรรงบประมาณ สามารถพิจารณาได้โดยคณะอนุกรรมการการเงินการคลัง ก่อนเสนอบอร์ด สปสช.พิจารณาชี้ขาดได้

เกี่ยวกับเรื่องนี้ลองดูว่ามุมมองของผู้ที่เกี่ยวข้องเป็นอย่างไร...

"นพ.วชิระ บถพิบูลย์" ผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมพวง จ.นครราชสีมา และอดีตประธานชมรมแพทย์ชนบท เห็นว่า แม้ขณะนี้จะยังไม่มีการนำเรื่องนี้เข้าสู่การพิจารณาในบอร์ด สปสช. แต่ก็ต้องเฝ้าระวัง เพราะอาจมีการเสนอเรื่องเข้าสู่การพิจารณาเมื่อไหร่ก็ได้ อย่างไรก็ตาม เบื้องต้นทางชมรมฯ จะทำหนังสือถึงรัฐมนตรีว่าการ สธ.อีกครั้งถึงการปรับแก้การกระจายงบไปยังเขตบริการสุขภาพแทนโรงพยาบาลโดยตรงจะส่งผลอย่างไรบ้าง โดยจะยื่นหนังสือภายในสัปดาห์หน้า

สำหรับข้อกังวลการปรับเปลี่ยนการกระจายงบฯใหม่ กล่าวคือ กังวลว่าจะมีการเกลี่ยงบฯไปยังหน่วยบริการสุขภาพอย่างไม่ทั่วถึง จากเดิมงบรายหัว ผู้ป่วยนอก งบส่งเสริมสุขภาพ หรืองบกองทุนสุขภาพตำบล รวมถึงงบค่าเสื่อม เช่น ซ่อมห้องน้ำ เปลี่ยนกระเบื้องหลังคา เป็นต้น เดิมทีสปสช.จะจัดส่งงบไปยังโรงพยาบาลโดยตรงให้บริหารจัดการเอง แต่หากจะปรับแก้ใหม่ ทราบมาว่าจะให้เขตบริการสุขภาพดูแลงบฯ ในสัดส่วน 20 % ส่วนโรงพยาบาลจะจัดสรรให้ในสัดส่วน 80% ซึ่งหากดูเผินๆ เหมือนว่าไม่น่าส่งผลกระทบใดๆ เพราะโรงพยาบาลได้สัดส่วนมากกว่า แต่ความเป็นจริงแล้ว งบฯ 20% จากงบกองทุนฯ ทั้งหมดถือว่าเยอะมาก ยิ่งหลายๆจังหวัดมาอยู่ในเขตบริการสุขภาพเดียวยิ่งเยอะ ตรงนี้จะตรวจสอบอย่างไร

ด้านนพ.ประดิษฐ สินธวณรงค์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข(สธ.) ให้สัมภาษณ์ว่า ที่ผ่านมาได้คุยกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) ทำให้ทราบว่า สปสช.กังวลว่าการกระจายเงินให้หน่วยบริการในรูปแบบเดิมอาจไม่เป็นธรรม เนื่องจากบางแห่งทำงานไม่เท่ากัน แต่กลับได้งบฯเหมือนกัน จึงมีความคิดว่าน่าจะดูที่ผลของงาน ควบคู่กับการกระจายงบตามจำนวนประชากร จึงอยากให้ สธ.มาร่วมคิดเพื่อหาทางออก จึงนำไปสู่การตั้งเป็นเขตบริการสุขภาพ ซึ่งจะเป็นการทำงานที่เพิ่มประสิทธิภาพในแง่ของการบริหารโรงพยาบาล และตัวบุคคล เพราะจะทำให้มีการแชร์ทรัพยากรร่วมกันในเขตบริการสุขภาพ ทำให้ได้ใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า ขณะเดียวกันในเรื่องการกระจายงบฯ ก็จะดูว่าพื้นที่ไหนจำเป็นมากน้อยแค่ไหน ในเรื่องใด ซึ่งตรงนี้ก็จะมีการพิจารณาโดยทางเขตบริการสุขภาพ จะทำงานในแง่นโยบายมากกว่า และเสนอให้สปสช.พิจารณา ไม่ได้เป็นการยึดอำนาจใดๆ ทั้งสิ้น

"ส่วนที่มีข้อกังวลและเกิดคำถามว่าจะมีการแบ่งงบฯกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้เขตบริการสุขภาพดูแลถึง 20% จริงหรือไม่นั้น จริงๆแล้วไม่ใช่ เอาเป็นว่า การตั้งเขตบริการสุขภาพก็เพื่อให้เกิดการพูดคุยกับทั้งผู้ซื้อบริการ คือ สปสช. และหน่วยบริการ คือโรงพยาบาลในสังกัด สธ.ซึ่งจะทำให้ทำงานดีขึ้น และรู้ถึงปัญหาของพื้นที่ ส่วนที่ว่าจะแก้ประกาศเรื่องการจัดสรรงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าประจำปี 2557 หรือไม่นั้น  เอาเป็นว่า ผมไม่แก้ประกาศ ไม่ต้องกังวล" นพ.ประดิษฐ กล่าว

ด้านพญ.ประชุมพร บูรณ์เจริญ ประธานสมาพันธ์แพทย์โรงพยาบาลศูนย์โรงพยาบาลทั่วไปแห่งประเทศไทย(สพศท.) เห็นว่า ประเด็นการกระจายงบฯไปยังเขตบริการสุขภาพแทนการส่งตรงโรงพยาบาลนั้น หากเป็นจริงจะดีมาก เนื่องจากที่ผ่านมาทางสพศท. และโรงพยาบาลขนาดใหญ่หลายแห่งร้องเรียนมาตลอดถึงการกระจายงบฯของสปสช. ที่มีปัญหาเงินค้างท่อ คือ เมื่อโรงพยาบาลส่งเรื่องในการเบิกงบฯที่นอกเหนือจากงบเหมาจ่ายรายหัว ทางสปสช.เขต กว่าจะกระจายงบฯได้ต้องรอสปสช.ส่วนกลางก่อน ซึ่งล่าช้าไม่ทันการณ์ กลายเป็นปัญหาค้างท่อ จนต้องมีการร้องเรียนมาตั้งแต่ปี 2553

ที่สำคัญเดิมการกระจายงบฯจากการยิงตรงไปโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ในส่วนของระดับอำเภอก็จะต้องให้โรงพยาบาลระดับอำเภอจัดการและพิจารณาจัดสรรงบฯให้กับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพระดับตำบล(รพ.สต.) หรือสถานีอนามัยเดิม เรียกว่าเป็นเครือข่ายคัพ (CUP) ซึ่งหากโรงพยาบาลอำเภอให้ความสำคัญกับรพ.สต. ก็จะจัดสรรงบฯพอเพียง แต่ถ้าไม่ ก็ไม่มีเงินอีก เป็นปัญหาที่ไม่มีการตรวจสอบ ยิ่งขณะนี้ สธ.มีนโยบายส่งเสริมสุขภาพ เพื่อป้องกันโรค การจะทำงานต้องกลับไปที่ รพ.สต. เพื่อทำงานเชิงรุกให้ความรู้กับชุมชนต่างๆ หากมีงบฯเพียงพอก็จะหมดปัญหา ซึ่งตรงนี้หากทำงานในระดับเขต หรือเขตบริการสุขภาพ ก็จะมีการหารือทุกฝ่าย ก็จะรับทราบปัญหาและแก้ไขได้ตรงจุด

นพ.พรเจริญ เจียมบุญศรี ประธานชมรมผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชน ให้ความเห็นว่า  หากจะมีการพิจารณาปรับแก้ประกาศใหม่จริงๆ ควรมีการระดมความคิดเห็นจากหน่วยบริการทุกระดับ ทั้งโรงพยาบาลศูนย์(รพศ.)โรงพยาบาลทั่วไป(รพท.) โรงพยาบาลชุมชน(รพช.) และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพระดับตำบล(รพ.สต.) จะได้ไม่เกิดเสียงคัดค้าน อย่างไรก็ตาม จริงๆแล้วไม่ได้คัดค้านประเด็นเขตบริการสุขภาพ เพราะโดยโครงสร้างเป็นเรื่องดี แต่ก็ขึ้นอยู่กับแต่ละเขตว่าคนดูแลจะพิจารณาการบริหารต่างๆอย่างเป็นธรรมมากน้อยแค่ไหน ซึ่งตรงนี้อยู่ที่คณะกรรมการบริหารเขตบริการสุขภาพด้วย แต่ปัญหาคือ สัดส่วนของคณะกรรมการฯ กลับไม่สอดคล้องกัน  เพราะตัวแทนของโรงพยาบาลระดับเล็ก อย่างโรงพยาบาลชุมชน และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลกลับมีสัดส่วนเป็นกรรมการน้อยที่สุด เมื่อเทียบกับโรงพยาบาลขนาดใหญ่

กล่าวคือ คณะกรรมการชุดนี้จะมีผู้ตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุขเป็นประธาน มีนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด(นพ.สสจ.)  ตัวแทนรพศ. รพท. เป็นกรรมการ โดยสัดส่วนของแต่ละเขตบริการสุขภาพจะได้จังหวัดละ 1 คน ไม่ว่าเขตบริการสุขภาพนั้นๆ จะมีจังหวัดอยู่ในเขต 5 หรือ 7 จังหวัดก็จะได้โควต้าจังหวัดละ 1 คน  ในทางกลับกันตัวแทนของรพช. และรพ.สต. กลับได้สัดส่วนเพียง 2  คนต่อเขตบริการสุขภาพ แม้เขตนั้นๆ จะมีจังหวัด 5 หรือ 7 จังหวัดก็จะได้เพียงเท่านี้ จึงอยากให้มีการปรับสัดส่วนตรงนี้ ซึ่งจะมีการหารืออย่างเป็นรูปธรรมกับ นพ.วชิระ เพ็งจันทร์ รองปลัด สธ. ผู้ดูแลเรื่องนี้ด้วย

นพ.วชิระ เพ็งจันทร์ รองปลัด สธ. กล่าวว่า  ในเรื่องของเขตบริการสุขภาพ โดยหลักไม่ได้เกี่ยวข้องกับเรื่องการจัดสรรเงิน แต่จัดตั้งเขตบริการสุขภาพ เพื่อให้มีการบริหารจัดการรูปแบบใหม่ที่มีระบบ ซึ่งจะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของระบบ และของบุคลากรได้ ในเรื่องของเงิน จะเกี่ยวข้องโดยตรง ตรงที่ลดภาระค่าใช้จ่าย เพราะการบริหารแบบเขตบริการสุขภาพจะเน้นการทำงานร่วมกัน แชร์ทรัพยากรของแต่ละเขตเป็นหลัก อย่างไรก็ตาม เรื่องสัดส่วนคณะกรรมการบริหารเขตบริการสุขภาพนั้น  สธ.ได้ออกประกาศที่เกี่ยวเนื่องกับเรื่องนี้ มีทั้งหมด 3 คำสั่ง

ประกอบด้วย 1.ประกาศเรื่อง การบริหารจัดการเขตบริการสุขภาพ โดยรูปแบบแต่ละเขตบริการจะครอบคลุมสถานบริการ หรือโรงพยาบาล 4-8 จังหวัด รวมทั้งสิ้น 12 เขตบริการสุขภาพ

2.ประกาศเรื่องจัดตั้งสำนักงานเขตบริการสุขภาพ และตั้งคณะกรรมการบริหารเขตบริการสุขภาพทั้ง 12 เขตขึ้น เพื่อทำหน้าที่บริหารจัดการเขตบริการสุขภาพฯ

3.ประกาศเรื่องกำหนดเขตบริการสุขภาพ และมอบหมายให้ผู้ตรวจราชการ สธ. ปฏิบัติงานในเขตบริการสุขภาพ  อย่างไรก็ตาม ในส่วนของปัญหาเรื่องสัดส่วนคณะกรรมการบริหารเขตบริการสุขภาพ ที่ทางชมรมผู้อำนวยการ รพช.เคยหารือนั้น เบื้องต้นอาจต้องตั้งเป็นคณะทำงานวิชาการการพัฒนาการบริการเขตสุขภาพ โดยมีสัดส่วนตามที่ชมรมฯเสนอแทน หลังจากนั้นอีก 6 เดือนค่อยประเมินใหม่ว่าสมควรแก้ระเบียบหรือไม่