นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล : อนาคต ‘เขตสุขภาพ’ ในสถานการณ์ความขัดแย้ง

Wed, 2014-07-16 19:20 -- hfocus
Print this pagePrint this page

ท่ามกลางสถานการณ์การปะทะกันทั้งทางความคิด อุดมการณ์ และการบริหารจัดการที่แตกต่างกัน ของผู้เล่นหลักรายใหญ่ในระบบสุขภาพไทย อย่างสธ. และสปสช. ที่เปรียบเสมือนคู่รัก คู่แค้น ตลอดมานับตั้งแต่ประเทศไทยให้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแก่ประชาชนครบทุกคนในปี 2545 และยังไม่มีทีท่าว่าจะคลี่คลายสถานการณ์นี้ลงไปได้ และท่ามกลางการปะทะกันในขณะนี้นั้น สธ.ชูนโยบายปฏิรูประบบสุขภาพด้วยเขตสุขภาพขึ้นมา แต่เกือบ 2 ปี ที่ผ่านมา ถือได้ว่ายังไปไม่ถึงเป้าหมายที่ตั้งไว้ ศ.นพ.​ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล ชวนสำรวจ นโยบายเขตสุขภาพของสธ. สถานการณ์ความขัดแย้งระหว่าง สธ. และสปสช. และระบุว่า ท้ายที่สุดแล้ว ทางออกที่ยั่งยืนของเรื่องนี้ คือ ความไว้วางใจ ความร่วมมือ ซึ่งกันและกัน มากกว่าการใช้วิวาทะหรือการใช้อำนาจ ไม่ว่าจะเป็นอำนาจบริหาร หรืออำนาจเงิน เพื่อเอาชนะกัน

วันนี้ กระทรวงสาธารณสุข ดำรงอยู่ท่ามกลาง

กระแสโลกาภิวัฒน์ อันมีความหมายว่า ไม่มีรัฐบาลใดสามารถกำหนดความเป็นไปของประเทศได้โดยเอกเทศ   คณะกรรมาธิการแม่น้ำโขงจึงเกิดขึ้น เมื่อปี พ.ศ. 2550 เพื่อหาทางออกร่วมกันเกี่ยวกับการจัดการและพัฒนาลุ่มน้ำโขง เป็นตัวอย่างกลไกอนุภูมิภาคด้านการจัดการทรัพยากรธรรมชาติร่วมกัน   สมัชชาองค์การอนามัยโลกจึงเกิดขึ้นเพื่อเป็นกลไกระหว่างประเทศสำหรับการแสวงหาความร่วมมือเกี่ยวกับการพัฒนาและจัดการด้านสุขภาพ เช่น การควบคุมการบริโภคยาสูบ หรือสุรา  ซูมภาพกลับมาที่ประเทศไทย กรุงเทพมหานคร อันเป็นที่ตั้งของศูนย์ราชการ กลับไม่มีหน่วยงานรัฐเจ้าภาพ เหมือนจังหวัดในภูมิภาค ซึ่งบริการสุขภาพในแต่ละจังหวัดอยู่ภายใต้การดูแลรับผิดชอบของสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด ในฐานะกลไกตัวแทนของกระทรวงสาธารณสุข

ภาวะคุกคามต่อสุขภาพ ในโฉมหน้าของโรคเรื้อรัง(มะเร็ง เบาหวาน ความดัน อ้วน ฯลฯ) ที่กำลังลุกลามไปทั่ว  โรคติดเชื้อที่ยังดำรงอยู่และอุบัติใหม่เป็นระยะ ภาวะบาดเจ็บที่ขยายตัวเรื่อยมา

ภาวะ “แก่เร็ว รวยช้า”  นั่นคือ สัดส่วนผู้สูงอายุขยายตัวรวดเร็วกว่าการขยายตัวของรายได้ประชาชาติหรือความมั่งคั่งของสังคมไทย  รายจ่ายเพื่อสุขภาพโดยเฉพาะการรักษาพยาบาลจึงขยายตัวเร็วกว่าความมั่งคั่ง

ภาวะด้อยเอกภาพเชิงนโยบายสุขภาพในทุกด้าน ได้แก่ การผลิตและกระจายบุคลากร  การจัดบริการ  การจัดสรรและกระจายเงิน การแสวงหาและใช้เทคโนโลยี/เวชภัณฑ์/ยา  ภาวะการนำและอภิบาลระบบ  ตราบจนวันนี้จึงไม่มีคำตอบสุดท้ายว่า.... จะจัดการกับภาวะสมองไหลจากชนบทสู่เมือง จากรพ.รัฐสู่รพ.เอกชนอย่างไร  ชุดสิทธิประโยชน์ต่างกันระหว่างข้าราชการ กับผู้ถือบัตรทอง หรือบัตรประกันสังคม ควรดำรงอยู่ต่อไปหรือไม่ การแยกบทบาทระหว่างฝ่ายซื้อบริการ (เช่น สปสช. ประกันสังคม กรมบัญชีกลาง) กับฝ่ายให้บริการ (กระทรวงสาธารณสุข รร.แพทย์ รพ.รัฐสังกัดอื่น) ควรคลี่คลายอย่างไร  การสั่งใช้ยาควรยึดถือรายการยาในบัญชียาหลักแห่งชาติเป็นสำคัญหรือไม่  ควรถึงเวลาที่จะเน้น คุณภาพบริการมากกว่าการเข้าถึงบริการ หรือ ประสิทธิภาพการใช้ทรัพยากร ฯลฯ

อุดมการณ์(ideology)ต่างกัน บ้างเน้นความเท่าเทียม บ้างเน้นประสิทธิภาพ บ้างเน้นการพึ่งพามืออาชีพ บ้างเน้นการมีส่วนร่วมของคนไข้และชุมชน บ้างเน้นผลกำไร บ้างเน้นประโยชน์สาธารณะ บ้างเน้นความเชี่ยวชาญเฉพาะทาง  บ้างเน้นการดูแลแบบองค์รวม  บ้างเน้นการรวมศูนย์อำนาจ บ้างเน้นการกระจายอำนาจ  เนื่องด้วยอุดมการณ์(ideology)ต่างกัน เลยให้ความหมายการเปลี่ยนแปลงเรื่องเดียวกันต่างกัน  ให้ความสำคัญกับเรื่องหนึ่งๆ ต่างกัน  ในขณะที่ผู้นำ สหประชาชาติ องค์การอนามัยโลก ธนาคารโลก และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เห็นว่านโยบายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นตัวอย่างความสำเร็จของการพัฒนาและดำเนินนโยบายจัดหลักประกันสุขภาพแก่สังคมไทยในหลายแง่มุม เช่น ลดความเหลื่อมล้ำของการเข้าถึงบริการสุขภาพ ป้องกันการล้มละลายเพราะค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาล  อีกด้านหนึ่ง ผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขจำนวนมาก  เห็นว่าการดำเนินนโยบายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นเหตุแห่งภาวะยากลำบากทางการเงินของสถานพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข  เป็นการดำเนินนโยบายในลักษณะแทรกแซงการตัดสินใจของผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขทุกระดับ  เป็นเหตุให้งบประมาณควบคุมป้องกันโรคของกระทรวงสาธารณสุข.ลดลงจนกระทบต่องานด้านนี้ 

ถามว่า นโยบายเขตสุขภาพ(เขตบริการสุขภาพ) ภายใต้การนำของอดีตรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข กับปลัดกระทรวงสาธารณสุข มีขึ้นเพื่อตอบสนองต่ออะไร ?

ลองมาหาคำตอบโดยพิจารณาทีละประเด็น ดังต่อไปนี้

1.ควรดูแลคนไข้เฉพาะโรคอย่างไร

กระทรวงสาธารณสุข กำหนดให้เครือข่ายสถานพยาบาลของ 6-8 จังหวัดร่วมกันดูแลประชาชนจำนวน 4-5 ล้านคน เรียกว่า เขตสุขภาพ หรือเขตบริการสุขภาพ ซึ่งตรงกับพื้นที่เขตสุขภาพของสปสช.ที่ดำรงอยู่ก่อน เพื่อมุ่งหวังให้สามารถพึ่งตนเองได้จนไม่ต้องส่งคนไข้ออกนอกเขต  เป้าหมายนี้คงหาคนปฎิเสธกระทรวงสาธารณสุขยาก

ประเด็นสำคัญจึงอยู่ที่ควรจัดการให้บรรลุผลอย่างไร  ?

ในทางโครงสร้าง เกือบสองปีที่ผ่านมา กระทรวงสาธารณสุขดำเนินนโยบายเขตสุขภาพโดยจำกัดเครือข่ายสถานพยาบาลไว้เฉพาะรพ.สังกัดกระทรวงสาธารณสุข.เพราะเกรงว่า ยังไม่ถึงเวลาหรือไม่พร้อมที่จะเชื่อมโยงรพ.สังกัดอื่น(ทั้งรัฐและเอกชน)  แต่ความเป็นจริงซึ่งดำรงอยู่ก่อนนโยบายฯและระหว่างดำเนินนโยบายเขตสุขภาพคือ รพ.หลายสังกัดในแต่ละเขตสุขภาพ ทำงานกันเป็นเครือข่ายด้วยลักษณะสมาชิกเครือข่ายต่างๆ เช่น เขต 12 (ภาคใต้ตอนล่าง) รพ.กระทรวงสาธารณสุข รร.แพทย์  รพ.เอกชน ร่วมกันดูแลคนไข้หัวใจขาดเลือด ตามความถนัดและข้อจำกัดของแต่ละฝ่าย เขต 1 (ภาคเหนือตอนบน) รพ.เหล่านี้ร่วมกันดูแลคนไข้อุบัติเหตุ หรือทารกคลอดก่อนกำหนด   เขต 7+8(ภาคอีสานตอนบน) และเขต 4 (ภาคกลาง) รร.แพทย์ และรพ.กระทรวงสาธารณสุข ดูแลคนไข้หลอดเลือดสมองอุดตันร่วมกัน เป็นต้น

การเข้าถึงบริการของคนไข้เหล่านั้นจึงเพิ่มขึ้นมากกว่าในอดีตก่อนจัดตั้งสปสช.  ทั้งนี้ บริการด้วยเครือข่ายที่มีอยู่เดิมเป็นไปได้ด้วยการสนับสนุนทางการเงินของสปสช และ/หรือ การปรับใช้ระเบียบการจ่ายเงินในอำนาจของผู้ตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุข การสนับสนุนทางวิชาการของรร.แพทย์และหรือสมาคมวิชาชีพเฉพาะทาง ลักษณะสมาชิกเครือข่ายที่ต่างกันสะท้อนการจัดระเบียบไปตามสภาพความเป็นจริงอันต่างกันระหว่างแต่ละเขต นับเป็นรูปธรรมของการกระจายอำนาจระดับหนึ่งภายใต้การบริหารราชการแบบรวมศูนย์อำนาจ  ความจริงเช่นนี้ย้ำเตือนว่า การรวมศูนย์อำนาจหรือกระจายอำนาจในทางตัวหนังสือ กับในชีวิตจริงไม่จำเป็นต้องไปด้วยกัน เพราะแต่ละพื้นที่ ถิ่นฐานของสังคมไทยมีประวัติศาสตร์ความเป็นมาต่างกันไม่ว่าจะเป็นทาง ภูมิประเทศ วัฒนธรรมประเพณี  เศรษฐกิจ อันเป็นภาวะซับซ้อนเกินกว่าใครจะรู้ได้หมดจด จนสามารถควบคุมให้เป็นไปได้โดยเบ็ดเสร็จ คำถามสืบเนื่องคือ ขอบเขตและรูปแบบความสัมพันธ์เชิงอำนาจอันเหมาะสมในระบบสุขภาพควรเป็นอย่างไร ควรมีรูปแบบเดียวเท่านั้น หรือไม่

2.ควรดูแลคนไข้ในแต่ละอำเภออย่างไร

เมื่อพิจารณาโครงสร้างสถานพยาบาล จะพบว่า ทุกอำเภอ(ยกเว้นใน กทม.)ในวันนี้ ประชาชนมีรพ.ชุมชน(รพ.อำเภอ)และรพ.ส่งเสริมสุขภาพตำบล(รพ.สต หรือสถานีอนามัย) เป็นที่พึ่ง และบางอำเภอรายได้ดีก็มีรพ.เอกชนและ/หรือคลินิกเอกชนเป็นทางเลือกเพิ่มเติม  นโยบายเขตสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุขกำหนดให้การจัดบริการสุขภาพในแต่ละอำเภอเน้นการควบคุมป้องกันโรคและส่งเสริมสุขภาพ โดยเชื่อมต่อกับรพ.จังหวัดในการให้บริการเฉพาะโรค นับเป็นทิศทางนโยบายฯอันน่าชื่นชม แต่ในความเป็นจริง เวลาส่วนใหญ่ของบุคลากรในรพ.ชุมชนและรพ.สต. หมดไปกับบริการรักษาพยาบาลมากกว่าการควบคุมป้องกันโรคและส่งเสริมสุขภาพ  เนื่องจากเหตุอย่างน้อย 3 ประการ ได้แก่ การผลิตบุคลากรเน้นการรักษามากกว่า  การจัดสรรเงินก็เช่นกัน ค่านิยมของสังคมก็เช่นกัน ไม่ปรากหลักฐานว่า เกือบสองปีของการดำเนินนโยบายเขตสุขภาพทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในทิศทางที่กล่าวมา  อย่างไรก็ตาม ความเป็นไปอันซับซ้อนของแต่ละพื้นที่ ในด้านหนึ่งเป็นโอกาสสำหรับ การก่อเกิดนวตกรรมอันควรค่าแก่การเรียนรู้และขยายผล  เช่น

- อำเภอครบุรี จังหวัดนครราชสีมา รพ.ชุมชน รพ.สต. และชาวบ้านร่วมกันปรับปรุงบริการดูแลคนไข้เบาหวานด้วยการเน้นให้คนไข้และครอบครัวพึ่งตนเองมากกว่าพึ่งยาและหมอ โดยอาศัยกิจกรรมส่งเสริมการเรียนรู้เพื่อให้คนไข้และครอบครัวเข้าใจว่าการกินอยู่ และยาเกี่ยวข้องกับเบาหวานอย่างไร และเกิดแรงบันดาลใจให้ปรับการกินอยู่และยาอย่างเหมาะสม  ภายใต้การสนับสนุนใกล้ชิดของอสม.และ ผู้ใหญ่บ้าน โดยเชื่อมโยงกับรพ.สต.และรพ.ชุมชน   ด้วยวิธีการที่กล่าวมา ปรากฎตัวเลขชัดเจนว่าภายในเวลา 9 ปี สัดส่วนคนไข้เบาหวานอำเภอครบุรีที่ควบคุมเบาหวานได้ดีเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 26 เป็น 62 มากกว่าตัวเลขรวมของจังหวัดนครราชสีมาถึงร้อยละ 17 หรือ 1.4 เท่า

- อำเภอเมือง จังหวัดน่าน  ที่นี่ เดิมที ประเพณีแข่งเรือประจำปี พร้อมเมาเหล้า ชักนำให้ทะเลาะวิ วาท ใช้ความรุนแรง จนเกิดการบาดเจ็บ เป็นภาระเกินจำเป็นให้รพ.น่านคอยเยียวยา ปัจจุบันภาพนี้ได้กลายเป็นอดีตไปเสียแล้ว ด้วยความร่วมมือของผู้จัดงาน และชาวบ้าน ภายใต้การชี้แนะของรพ.น่านและการสนับสนุนของผู้ว่าราชการจังหวัด  เรื่องนี้มีที่มาจากลักษณะพิเศษของรพ.น่าน คือ เป็นรพ. “ไร้กำแพง”  แปลว่า ชาวบ้านและหน่วยงานต่างๆ มีสิทธิใช้ห้องประชุมของรพ.จัดกิจกรรมพัฒนาชุมชนในทุกด้านตามที่ตกลงกัน เงื่อนไขนี้กรุยทางไปสู่ความเข้าอกเข้าใจกันระหว่างบุคลากรรพ.กับชาวบ้านและข้าราชการอย่างยั่งยืน   การทำงานควบคุมป้องกันโรคและส่งเสริมสุขภาพจึงเป็นไปได้อย่างน่าทึ่ง และไม่ได้จำกัดเฉพาะตัวอย่างที่กล่าวมา

3.วิวาทะว่าด้วยการซื้อบริการของสปสช.

ความไม่ลงรอยระหว่างสปสช. กับกระทรวงสาธารณสุข มีมาช้านานนับแต่จัดตั้งสปสช.เมื่อกว่า 10 ปีมาแล้ว ปัจจุบัน นโยบายเขตบริการสุขภาพ มุ่งหวังให้สปสช.ทำหน้าที่จัดสรรเงินเป็น 5 ก้อนแล้วคอยกำกับติดตามผลงานตามแผนบริการที่ตกลงกับกระทรวงสาธารณสุขในแต่ละเขต แทนที่จะเป็นการจัดสรรเงินหลายก้อน (ล่าสุด มี 10 ก้อน ได้แก่ งบประมาณเหมาจ่ายรายหัวประชากรของแต่ละจังหวัดบวกก้อนเฉพาะอีก 9 ก้อน เช่น บริการส่งเสริมป้องกัน บริการหลอดเลือดสมองอุดตัน ชดเชยค่าเสียหายทางการแพทย์ตามมาตรา 41 ชดเชยค่าเสื่อมสำหรับครุภัณฑ์การแพทย์  เป็นต้น)

ความมุ่งหวังของกระทรวงสาธารณสุข น่าจะมีที่มาจากการตีความข้อเท็จจริงและประสบการณ์โดยผู้บริหารจำนวนมากของกระทรวงสาธารณสุข ว่า วิธีซื้อบริการของสปสชที่ผ่านมา ก่อให้เกิดผลลบหลายประการ ได้แก่

ก) สั่นคลอนสถานะการเงินของรพ.

ข) ล้วงลูกการตัดสินใจของผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุข ทุกระดับ หรือแม้กระทั่งการตัดสินใจของแพทย์

ค) แย่งชิงเวลาให้บริการของบุคลากรโดยเฉพาะหมออนามัย ไปจากประชาชน เพียงเพื่อกรอกข้อมูลผลงานแลกกับเงินชดเชยบริการ

เมื่อพิจารณาทีละประเด็นข้างต้น จะพบข้อสังเกต ได้ดังนี้

ก.สถานะการเงินของรพ.สังกัดกระทรวงสาธารณสุข มีทั้งด้านติดบวก กับติดลบจริง  แต่ด้วยขีดจำกัดของระบบการเงินการบัญชีของรพ.ทำให้ยากที่จะหาตัวเลขที่ทุกฝ่ายยอมรับร่วมกัน ว่าในภาพรวมเป็นอย่างไร และมีที่มาจากเหตุใด เช่น ความหละหลวมในการบริหารเงินของรพ.  หรือ เม็ดเงินจัดสรรจากสปสช.ไม่ได้ดุลกับภาระค่าใช้จ่ายของรพ.  หรือ การแทรกแซงโดยมิชอบของฝ่ายการเมือง เป็นต้น  ทางเลือกที่น่าจะโต้แย้งยากคือ สมควรแก่เวลาที่จะต้องมีระบบบัญชีมาตรฐานและระบบตรวจสอบทางบัญชีที่โปร่งใสถูกต้องตามหลักวิชา

ข.การล้วงลูก เป็นประเด็นที่ด้านหนึ่งน่าเห็นใจผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุข เมื่อคำนึงถึงข้อเท็จจริงว่ามีกิจกรรมหรือโครงการหลายประเภทที่สถานพยาบาลและสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดไม่อาจอาศัยแหล่งเงินอื่นใดมาดำเนินการได้  นอกเสียจากต้องเกลี่ยจากงบประมาณของสปสช.  เงินชดเชยบริการจากประกันสังคม และสวัสดิการข้าราชการ  ในอีกด้านหนึ่งก็น่าเห็นใจสปสช. ซึ่งเป็นกองทุนหลักประกันสุขภาพเจ้าเดียวที่พยายามกระตุ้นสถานพยาบาลให้จัดบริการที่สปสช.เห็นว่ายังไม่ตอบสนองประชาชนอย่างเต็มที่ เช่น บริการรักษาภาวะหลอดเลือดสมองอุดตัน บริการผ่าตัดต้อกระจก ฯลฯ  ที่มาของความรู้สึกถูกล้วงลูก อาจเนื่องจากวิธีสื่อสารของสปสช. ที่ผู้เกี่ยวข้องรู้สึกว่าไม่ได้ให้เกียรติผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุข เท่าที่ควร  โปรดสังเกตว่า เมื่อเทียบกับการซื้อบริการของสำนักงานประกันสังคม  กรมบัญชีกลาง และบริษัทประกันภายใต้อำนาจของพ.ร.บ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ สปสช.มีความชัดเจนเกี่ยวกับกระบวนการซื้อ ผลผลิตและผลลัพธ์มากกว่า

ค.เรื่องแย่งชิงเวลา ปรากฎข้อเท็จจริงที่ชวนให้ตีความได้ว่า ผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุข และสปสช. ล้วนมีส่วนด้วยกันทั้งสองฝ่ายในการสร้างภาระรวบรวม/รายงานข้อมูลเพื่อตอบสนองตัวชี้วัดนับร้อยๆ ที่ส่วนกลางของทั้งสองฝ่ายกำหนด  รากเหง้าของเรื่องนี้ในทางทฤษฎีมาจากความเชื่อว่า การบริหารราชการให้บรรลุเป้าหมาย จะเป็นไปได้จริงก็ต่อเมื่อส่วนกลางกำหนดตัวชี้วัดและเป้าหมายให้ผู้ปฎิบัติตอบสนอง โดยการให้คุณให้โทษ  ได้แก่ แรงจูงใจทางการเงิน การเลื่อนขั้น การปูนบำเหน็จ และหรือ สายสะพาย เมื่อทำได้สำเร็จหรือลงโทษเมื่อล้มเหลว  เป็นเครื่องมือ เคียงคู่กับการกำกับติดตามผลงานตามตัวชี้วัดและเป้าหมาย อันที่จริง ความเชื่อนี้มีอยู่ในทุกประเทศ และยังคงเป็นกระแสหลัก ในการบริหารราชการ แม้ว่าทางวิชาการได้แสดงหลักฐานหนักแน่นขึ้นเรื่อยมาว่า การทำเช่นนี้มีข้อจำกัดมากขึ้นทุกที  

ตัวอย่างเช่น สมัยรัฐบาลโทนี่ แบลร์ มีความพยายามปฎิรูประบบราชการให้ทันสมัย(modernizing government) นั่นคือ คาดหวังให้ระบบราชการยกมาตรฐานบริการให้ได้ตามเกณฑ์ที่ดีที่สุดและยั่งยืนสืบไป แต่สถาบันวิชาการของอังกฤษ(เช่น มหาวิทยาลัยเคมบริดจ์)กลับไม่พบหลักฐานยืนยันว่าประสบความสำเร็จคุ้มค่าเมื่อเทียบกับเม็ดเงินจำนวนมหาศาล(เพิ่มขึ้นร้อยละ 50 ของช่วงก่อนการปฎิรูป) ที่ใช้ไป ไม่ว่าจะเป็นบริการสุขภาพ การจัดการศึกษา หรืออื่นๆ นักวิชาการพบว่าร้อยละ 43ของเงินที่อัดฉีดตกเป็นค่าตอบแทนเพิ่มให้กับบุคลากร  แม้ว่าปริมาณบริการสุขภาพเพิ่มขึ้นแต่ผลิตภาพและคุณภาพงานไม่ดีขึ้น ทำนองเดียวกัน ผลการสอบนักเรียนปฐมศึกษาเพิ่มขึ้นชัดเจนเพราะเป็นการสอนเพื่อให้สอบผ่าน (teaching to the tests) ทั้งๆที่ 1 ใน 3 ของการสอบเชื่อถือได้ยาก นักเรียนตกอยู่ในภาวะเครียดจากการสอบมากขึ้น  ช่องว่างระหว่างนักเรียนคะแนนสูงกับคะแนนต่ำกว้างมากขึ้นเทียบกับประเทศพัฒนาด้วยกัน

อ่านมาถึงตรงนี้จะเห็นได้ว่า ยังไม่มีความชัดเจนครบถ้วนว่า ผลการดำเนินนโยบายเขตสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข ตอบสนองความท้าทายที่กล่าวไว้ตั้งแต่หน้าแรกได้สักเพียงใด แม้อาจกล่าวได้ว่า โดยเจตนารมย์แล้ว กระทรวงสาธารณสุขพยายามดำเนินนโยบายให้ตอบสนองความท้าทายเหล่านี้ไม่มากก็น้อย เมื่อคำนึงถึงสาระนโยบายที่กระทรวงสาธารณสุขประกาศไว้ 

ด้วยงบประมาณจัดสรรตรงจากกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งคิดเป็นเพียงร้อยละ 1 ของเม็ดเงินที่สถานพยาบาลในแต่ละเขตสุขภาพได้รับจากสปสช. ย่อมคาดหวังได้ยากที่จะเห็นผลผลิตและผลลัพธ์ของการดำเนินนโยบายเขตสุขภาพโดยอาศัยลำพังร้อยละ 1 นี้  

เว้นเสียแต่ผู้บริหารและทีมงานเขตสุขภาพจะสามารถเชื่อมโยงเพื่อระดมการสนับสนุนและความร่วมมือจากภาคีต่างๆรวมทั้งสปสช. ซึ่งถ้าเป็นเช่นนั้น ก็อาจตีความได้ว่างบประมาณร้อยละ 1 นี้เป็นปลาสร้อยไว้ตกปลาใหญ่ในหนองน้ำแห่งเขตสุขภาพนั่นเอง และตีความได้อีกว่า ความไว้วางใจ ความร่วมมือซึ่งกันและกันเป็นทางออกอันยั่งยืน มากกว่า การใช้วิวาทะหรือการใช้อำนาจไม่ว่าจะเป็นอำนาจบริหาร หรืออำนาจเงิน เพื่อเอาชนะกัน