12 ปี ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า การพัฒนาที่ยังต้องมุ่งมั่นต่อไป

Mon, 2014-11-10 19:23 -- hfocus
Print this pagePrint this page

จากคำกล่าวชมของเลขาธิการสหประชาชาติ ประธานธนาคารโลก และผู้อำนวยการองค์การอนามัยโลกที่ชื่นชมความสำเร็จของการสร้างหลักประกันสุขภาพของไทย และจากบทความของคุณหมอชัญวลี ศรีสุโข (ดูที่นี่) ในหนังสือพิมพ์มติชน วันพุธที่ 29 ตุลาคม 2557 เรื่อง "12 ปีระบบสาธารณสุขไทย ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ" ซึ่งกล่าวถึงแนวคิด ข้อดี และข้อด้อยของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ถือเป็นมุมมองที่เป็นประโยชน์ต่อการพัฒนาระบบสาธารณสุขไทย แต่กระนั้นก็ยังมีประเด็นที่ต้องอธิบายและแลกเปลี่ยนให้เกิดความเข้าใจที่ถูกต้อง

ข้อดีที่ได้รับการชื่นชมนอกเหนือจากทำให้คนไทยมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า มีการพัฒนาสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ โรงพยาบาลและหน่วยบริการมีการพัฒนาคุณภาพและมีการคุ้มครองสิทธิของผู้ป่วยอย่างเป็นจริงแล้ว ยังมีมาตรา 41 เพื่อช่วยเหลือเบื้องต้นแก่ผู้รับบริการในกรณีได้รับความเสียหายที่เกิดจากการรักษาพยาบาลของหน่วยบริการและมีมาตรา 18 (4) ที่ให้อำนาจคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนดให้มีการช่วยเหลือเบื้องต้นแก่ผู้ให้บริการที่ได้รับความเสียหายด้วย

ส่วนจุดอ่อน 10 ประการของระบบหลักประกันสุขภาพที่คุณหมอชัญวลีตั้งข้อสังเกต มีความจริงที่ต้องแลกเปลี่ยน ดังนี้

1.เป็นโครงการที่ผูกติดกับการเมือง:ข้อเท็จจริงระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เกิดขึ้นจากการนำเสนอข้อมูลผ่านงานวิจัยและบทเรียนจากหลายประเทศที่ประสบความสำเร็จของกลุ่มนักวิชาการ ประสานกับการสร้างความรู้ความเข้าใจแก่ประชาชนผ่านเครือข่ายภาคประชาสังคม ผลักดันให้ออกเป็นกฎหมายและมีผลในทางปฏิบัติโดยฝ่ายการเมือง ทั้งสามกลุ่มทำงานสอดประสานจนเกิดเป็นพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ผลงานชิ้นนี้จึงเป็นผลงานร่วมกันของทุกฝ่าย มิใช่สมบัติของนักการเมืองและไม่ได้ผูกติดกับการเมือง นอกจากนั้น กลุ่มนักวิชาการที่เป็นแกนนำในการขับเคลื่อนก็ล้วนแต่เป็นข้าราชการของกระทรวงสาธารณสุขในสมัยนั้นทั้งสิ้น

2.ใช้งบประมาณสูงและเพิ่มขึ้นทุกปี:งบประมาณส่วนที่เกี่ยวข้องกับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าถือเป็นสวัสดิการด้านสุขภาพที่รัฐจัดให้ประชาชน 48 ล้านคน ถูกสร้างภาพว่าใช้งบประมาณที่สูงขึ้น แต่ถ้าพิจารณาจากข้อเท็จจริงจะพบว่า รายจ่ายด้านสุขภาพของไทยยังอยู่ต่ำกว่าค่ามาตรฐานที่องค์การอนามัยโลกแนะนำมากดังเช่น ศ.ดร.อัมมาร สยามวาลา สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) กล่าวว่า ค่าใช้จ่ายในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามักตกเป็นจำเลยมาตลอดว่ามีเงินไม่พอ แต่นี่ไม่ใช่ความจริง ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของไทยคิดเป็น 4% ของ จีดีพี ซึ่งถือว่าอยู่ในระดับปานกลาง แต่สำนักงบประมาณก็มักจะตัดเงินในทุกปี และ 2-3 ปีที่ผ่านมาก็มีการแช่แข็งงบประมาณไว้ ทั้งที่เงินเพิ่มเพียงแค่ 2-4% เท่านั้น หรือเพิ่มประมาณปีละ 5,000 ล้านบาท ทำไมไม่ประหยัดเงินในส่วนโครงการอื่นๆ ที่ไม่จำเป็น แต่ทำไมใช้เงินเพื่อสุขภาพประชาชนเพิ่มปีละ 5,000 ล้านบาท จึงกลายเป็นเรื่องยากมาก ทั้งที่กองทุนหลักประกันสุขภาพเป็นการใช้เงินที่เขียมที่สุด จำกัดจำเขี่ย ที่สุด

3.คนไข้ล้นโรงพยาบาล:ข้อเท็จจริงในอดีต สภาพคนไข้แออัดล้นโรงพยาบาลของรัฐมีอยู่อย่างต่อเนื่องมาก่อนแล้ว และเมื่อมีระบบหลักประกันสุขภาพทำให้การรักษาพยาบาล สิทธิที่กำหนดตามกฎหมายเป็นจริงขึ้น ประชาชนสามารถไปรับบริการได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย จึงเท่ากับเป็นการทลายอุปสรรคทางการเงินที่ขวางกั้นการเข้ารับบริการสุขภาพของคนไทยลง สถิติการเข้ารับบริการจึงสูงขึ้นแต่ก็ยังต่ำกว่ามาตรฐานสากล

4.ปัญหาการจัดสรรงบประมาณ:โรงพยาบาลในระบบหลักประกันสุขภาพมีหลายประเภท ทั้งที่รับผิดชอบดูแลประชากรในพื้นที่หรือเป็นหน่วยรับส่งต่อ มีทั้งที่เป็นหน่วยงานของภาครัฐและเอกชน ดังนั้น การจัดสรรงบประมาณจึงต้องมีหลายวิธีเพื่อให้เหมาะสมกับประเภทของโรงพยาบาล และการจัดบริการ การจัดสรรงบประมาณตามจำนวนหัวประชากร ถือเป็นวิธีพื้นฐานที่มีความโปร่งใสเป็นธรรม เพราะทำให้โรงพยาบาลทราบวงเงินงบประมาณคร่าวๆ ตั้งแต่ต้นปีงบประมาณ

ส่วนปัญหาการอพยพย้ายถิ่นไปทำงานในเมืองใหญ่และปัญหาการเจ็บป่วยที่ต่างกันของกลุ่มประชาชนในแต่ละพื้นที่ และเพื่อแก้ไขปัญหานี้ จึงมีการนำโครงสร้างประชากรและน้ำหนักความรุนแรงของโรคในแต่ละพื้นที่มาเป็นเงื่อนไขการจัดสรรด้วย ทำให้พื้นที่ที่มีประชากรผู้สูงอายุหรือเด็กมาก ได้รับงบประมาณมากกว่าพื้นที่อื่นเพราะมีโอกาสเจ็บป่วยมากกว่า

5.ปัญหาการบริหารงบประมาณ:งบประมาณที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้รับจากรัฐบาล แบ่งออกเป็น 2 ส่วน ส่วนแรกคือ งบกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่ต้องใช้ตามวัตถุประสงค์ที่กฎหมายกำหนดเพื่อเป็นค่าใช้จ่าย สนับสนุน และส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการเท่านั้น ส่วนเงินที่เป็นค่าบริหารจัดการของ สปสช. เช่น เงินเดือนเจ้าหน้าที่ เงินค่าสาธารณูปโภค ฯลฯ จะใช้เงินงบประมาณที่สำนักงบประมาณจัดสรรให้ ซึ่งแยกจากงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และเมื่อเทียบกับเงินกองทุนแล้วเป็นอัตราไม่เกินร้อยละหนึ่ง น้อยกว่างบค่าบริหารของกองทุนประกันสังคมหลาย เท่าตัว

ส่วนการแบ่งเป็นกองทุนย่อย เช่น กองทุนโรคไต โรคเรื้อรัง ทำให้เงินที่ส่งให้หน่วยบริการแบบเหมาจ่ายล่วงหน้าตอนต้นปีงบประมาณน้อยลง แต่ในที่สุดระหว่างปีและปลายปี เงินที่กันไว้นี้ก็ต้องถูกส่งให้กับหน่วยบริการตามงานบริการที่เกิดขึ้นจริง และการแบ่งเป็นกองทุนย่อยนี้ ก็มีส่วนดีในการทำให้คนไข้เข้าถึงบริการได้มากขึ้น โดยไม่เป็นภาระค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาล เพราะเมื่อให้บริการแล้วหน่วยบริการจะได้รับการการชดเชยเพิ่มขึ้น

6.การจ่ายเงินผู้ป่วยในโดยอาศัยกลุ่มวินิจจัยโรคร่วม (DRGs: Diagnosis Related Group):

สปสช.ทำหน้าที่จ่ายค่าใช้จ่ายแทนประชาชน กรณีผู้ป่วยใน สปสช.ไม่ได้จ่ายค่ารักษาพยาบาลตามที่โรงพยาบาลเรียกเก็บ แต่จะมีการคำนวณการรักษาครั้งนั้นออกมาเป็นระบบคะแนนมาตรฐาน เช่น คลอดปกติได้ 0.44 หน่วย ผ่าตัดคลอดได้ 1.3 หน่วย เท่ากัน ไม่ว่าบริการจะเกิดในหน่วยบริการภาครัฐหรือเอกชน การให้คะแนนการรักษาที่กล่าวมานั้น ใช้ระบบที่เรียกว่ากลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม ซึ่งเป็นระบบที่ใช้กันในหลายประเทศ ประเทศไทยได้นำมาใช้มากกว่าสิบปีและมีการปรับปรุงโดยนักวิชาการเป็น ระยะ

7.โรงพยาบาลขาดทุนและนโยบายโรบินฮู้ด:

ข้อเท็จจริง รายรับจากระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นเพียงหนึ่งในรายรับของโรงพยาบาล เพราะโรงพยาบาลยังมีรายรับจากสวัสดิการข้าราชการประกันสังคมและประชาชนที่จ่ายเงินเอง ในบางกรณี และแม้ว่าจะมีโรงพยาบาลบางแห่งที่ขาดทุน แต่ก็มีโรงพยาบาลส่วนใหญ่ที่สามารถบริหารโดยไม่ขาดทุนเช่นเดียวกัน ดังนั้นศักยภาพของการบริหารจึงเป็นปัจจัยสำคัญด้วย

8.กองทุนย่อยทำให้เกิดวัฒนธรรมการทำงานโดยเอาเงินเป็นตัวตั้ง:

ข้อเท็จจริง การตั้งกองทุนย่อยเพื่อจ่ายชดเชยให้กับการบริการบางโรค มีวัตถุประสงค์เพื่อแก้ไขปัญหาการเข้าไม่ถึงการบริการของโรคที่มีความรุนแรงบางชนิด การบริหารในลักษณะกองทุนย่อยเริ่มจากการผ่าตัดหัวใจแบบเปิด โดยเริ่มทำในปี 2550 เพื่อแก้ไขปัญหาการรอคิวผ่าตัดนาน ในขณะนั้นพบว่าคนไข้บางรายเสียชีวิตในระหว่างรอคิวเข้ารับการผ่าตัด จึงมีการบริหารโดยมีการจ่ายค่าตอบแทนพิเศษให้กับทีมแพทย์ พยาบาล ส่งผลให้ลดระยะเวลารอคอยจากหนึ่งปีเหลือไม่ถึงเดือน และเมื่อระบบเข้าสู่ภาวะปกติก็มีการยกเลิกการตั้งกองทุนย่อยลงในปี 2554 แต่แม้ว่าจะมีการยกเลิกกองทุนย่อยแล้ว พบว่าแพทย์ยังคงให้การผ่าตัดหัวใจผู้ป่วยตามปกติ ไม่ได้มีผลทำให้เปลี่ยนวัฒนธรรมการทำงานแต่อย่างใด

9.ประสิทธิภาพของระบบบริการภาครัฐลดลง:

ข้อเท็จจริงการเกิดขึ้นของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ทำให้บุคลากรทางการแพทย์ภาครัฐต้องทำงานหนักมากขึ้น ขณะที่ค่าตอบแทนที่ได้รับก็น้อยว่าระบบเอกชน เมื่อผนวกเข้ากับสถานการณ์ปัญหาการขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขที่ไม่เพียงพอต่อประชากรตามมาตรฐานสากลที่ควรจะเป็น ก็ทำให้เกิดปัญหาขึ้น ซึ่งตรงนี้ถือเป็นภารกิจใหญ่ที่ต้องแก้ไขร่วมกันของทุกภาคส่วนและต้องนำโดยฝ่ายนโยบายทางการเมือง หากระบบยังปล่อยสถานการณ์เป็นแบบนี้ แม้ว่าประชาชนจะมีหลักประกันสุขภาพ แต่ถ้ายังมีปัญหาการเข้าถึงเพราะข้อจำกัดของระบบบริการ ก็ไม่เกิดประโยชน์ใดๆ ที่สุดจะนำไปสู่ปัญหาการรักษาตามยถากรรม

10.ความขัดแย้งระหว่างกระทรวงสาธารณสุขกับ สปสช.:

เป็นความขัดแย้งเชิงระบบมากกว่าเรื่องความเห็นต่างหรือความขัดแย้งส่วนบุคคล เพราะระบบสาธารณสุขมีความซับซ้อนและพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ในช่วง 12 ปีที่ผ่านมา มีการปฏิรูปด้วยการกระจายอำนาจให้ประชาชน โดยมี สปสช.เป็นตัวแทนซื้อบริการและคุ้มครองสิทธิให้ประชาชนได้รับบริการสาธารณสุข ในขณะที่ระบบบริการสาธารณสุขยังรวมศูนย์อยู่ที่ภาครัฐภายใต้ระเบียบของราชการ ทำให้มีความแตกต่างในการปรับตัวและขยายตัว เกิดช่องว่างเชิงระบบบริการสาธารณสุขขึ้น จึงมีความจำเป็นที่ระบบบริการสาธารณสุขหรือโรงพยาบาลภาครัฐต้องปฏิรูปด้วยการกระจายอำนาจ ให้มีการบริหารจัดการที่มีความคล่องตัว อิสระ และยึดโยงกับประชาชนในพื้นที่มากที่สุด

ในยามที่ประเทศต้องการความสามัคคี ปรองดอง สมานฉันท์ ทุกฝ่ายต้องปรับตัวและมุ่งมั่นที่จะปฏิรูประบบสุขภาพร่วมกัน เพื่อให้คนไทยและลูกหลานในอนาคตมีระบบดูแลสุขภาพที่ดีและมีหลักประกันสุขภาพที่มั่นคงยั่งยืน