ปฏิรูประบบสุขภาพไทยต้องรวม 3 กองทุนสุขภาพหรือไม่ ?

ประเด็นเรื่องการรวม 3 กองทุนสุขภาพหลักของประเทศไทยเป็นข่าวคราวมาโดยตลอดในช่วง 2-3 ปีที่ผ่านมา และรัฐบาลต่างๆ ก็มีความพยายามที่จะปฏิรูประบบสุขภาพของไทยแต่ก็ยังไม่ได้ข้อสรุปที่ชัดเจน เนื่องจากผู้เขียนได้มีโอกาสในการศึกษาการบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพในต่างประเทศ จึงขอร่วมเสนอความเห็นเกี่ยวกับประเด็นดังกล่าวด้วยเพื่อจะเป็นประโยชน์ต่อการพิจารณานโยบายการบริหารจัดการระบบสุขภาพของประเทศไม่มากก็น้อยดังต่อไปนี้

ระบบประกันสุขภาพของไทยนั้นเกิดขึ้นมาต่างคราวต่างวาระกัน ทำให้มีรูปแบบหน้าตาต่างกัน ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการซึ่งเป็นระบบประกันสุขภาพระบบแรกที่ให้แก่ข้าราชการและครอบครัว ซึ่งในปัจจุบันมีผู้ที่อยู่ภายใต้ระบบนี้ประมาณ 5 ล้านคน กองทุนประกันสังคมเป็นระบบประกันสุขภาพสำหรับลูกจ้างภาคธุรกิจที่อยู่ในระบบซึ่งเกิดขึ้นมาเมื่อปี พ.ศ. 2533 ปัจจุบันมีสมาชิกประมาณ 10 ล้านคน และระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (30 บาทรักษาทุกโรค) ซึ่งเกิดขึ้นใน ปี พ.ศ. 2545 สมัยรัฐบาลนายกฯ ทักษิณ ชินวัตร เป็นระบบสุขภาพสำหรับคนไทยเกือบ 50 ล้านคนที่ไม่ได้อยู่ในระบบประกันสุขภาพสองระบบแรก ทำให้ประเทศไทยเป็นประเทศกำลังพัฒนาไม่กี่ประเทศในโลกที่มีระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า (Universal healthcare)

นอกจากระบบประกันสุขภาพทั้ง 3 ระบบดังกล่าวแล้ว ยังมีระบบประกันสุขภาพของคนต่างด้าว สวัสดิการสำหรับพนักงานรัฐวิสาหกิจ รวมทั้งองค์กรอิสระของรัฐ เช่น ธนาคารแห่งประเทศไทย มหาวิทยาลัย ตลอดจนองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและข้าราชการของกรุงเทพมหานคร ต่างก็มีระบบประกันสุขภาพให้แก่พนักงานของตนเอง

ปัญหาที่เกิดขึ้นซึ่งนำไปสู่การประเด็นเรื่องของการรวม 3 กองทุน คือ ความเหลื่อมล้ำของทั้งสิทธิในการได้รับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลที่แตกต่างกัน ประเภทของโรคที่ได้รับสิทธิในการรักษาพยาบาล ตลอดจนคุณภาพของการรักษาที่อาจแตกต่างกันเนื่องจากระบบแต่ละระบบมีการกำหนดอัตราการเบิกจ่ายแต่ละโรคที่แตกต่างกัน เช่น การฟอกไตสำหรับข้าราชการได้รับสิทธิในการรักษาไม่เกิน 2,000 บาทต่อครั้งไม่จำกัดจำนวนครั้งต่อสัปดาห์ ขณะที่ระบบประกันสังคมได้รับสิทธิ 1,500 บาทต่อครั้งไม่เกิน 3 ครั้งต่อสัปดาห์ และผู้ป่วยในระบบ 30 บาทรักษาทุกโรคได้รับสิทธิในการฟอกไต 1,500 - 1,700 บาทต่อครั้งไม่จำกัดจำนวนครั้ง เป็นต้น

โดยที่ข้าราชการสามารถเข้ารับสิทธิในการรักษาจากสถานพยาบาลของรัฐได้ทุกแห่ง ในขณะที่อีก 2 ระบบนั้นสามารถรับการรักษาพยาบาลเฉพาะสถานพยาบาลของรัฐหรือเอกชนที่เป็นเครือข่ายที่ลงทะเบียนไว้เท่านั้น ยกเว้นกรณีการเจ็บป่วยฉุกเฉินถึงแก่ชีวิต สามารถเข้ารักษาได้ทุกโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุด

นอกจากนี้แล้ว ประเด็นของการชดเชยความเสียหายกรณีที่ผู้ป่วยได้รับความเสียหายจากการรักษาพยาบาล มีเพียงระบบ 30 บาทรักษาทุกโรคเท่านั้นที่ได้รับสิทธิในการชดเชยเบื้องต้นจากการรักษาที่ผิดพลาดกรณีที่ไม่สามารถหาผู้กระทำผิดได้ หรือกรณีที่หาได้แต่ยังไม่ได้รับการชดเชยจากกระบวนการศาลซึ่งต้องใช้เวลา

นอกจากความแตกต่างของสิทธิต่างๆ ที่กล่าวมาแล้ว ยังมีประเด็นเรื่องภาระค่าใช้จ่ายที่ต่างกันอีกด้วยโดยผู้ที่เป็นสมาชิกระบบประกันสังคมเป็นคนกลุ่มเดียวที่ต้องร่วมจ่ายเข้ากองทุนประกันสังคมในอัตราหนึ่งในสาม ส่วนที่เหลืออีกสองในสามร่วมจ่ายโดยรัฐและนายจ้าง ในขณะที่ข้าราชการและผู้ใช้ระบบ 30 บาทรักษาทุกโรคไม่ต้องร่วมจ่าย การร่วมจ่ายดังกล่าวอาจไม่เป็นประเด็นมากนักหากได้รับเงื่อนไขการรักษาพยาบาลที่ดีกว่ากลุ่มอื่น

แต่ผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมกลับพบว่า ในหลายกรณีกลับได้รับเงื่อนไขที่ด้อยกว่าระบบ 30 บาทรักษาทุกโรค ดังเช่นในกรณีของการฟอกไตที่ได้กล่าวมาแล้ว หรือแม้แต่อัตราการเบิกจ่ายหลายโรคที่ต่ำกว่าอีกสองระบบ เช่น โรคเนื้องอกในระบบประสาท (รหัสกลุ่มโรค DRG 01520) มีอัตราการเบิกจ่ายเพียง 4,800 บาทเทียบกับระบบสวัสดิการข้าราชการที่มีอัตรา 10,462 บาท และระบบ 30 บาทรักษาทุกโรคมีอัตราเบิกจ่าย 8,033 บาทเป็นต้น ทำให้เกิดความไม่พอใจและมีการเรียกร้องให้ยกเลิกการจ่ายเงินสมทบให้แก่กองทุนประกันสังคมในส่วนของการรักษาพยาบาล (แต่ยังคงจ่ายในส่วนของสวัสดิการอื่นๆ เช่น การได้รับเงินทดแทนในกรณีลาป่วยหรือลาคลอด เป็นต้น)

ความแตกต่างเหล่านี้ทำให้มีการตั้งคำถามว่าระบบประกันสุขภาพของไทยนั้นขัดกับมาตรา 51 แห่งรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ. 2550 หรือไม่? ภายใต้หมวด "สิทธิในการได้รับบริการสาธารณสุขและสวัสดิการจากรัฐ" ซึ่งบัญญัติไว้ว่า "บุคคลย่อมมีสิทธิเสมอกันในการรับบริการทางสาธารณสุขที่เหมาะสมและได้มาตรฐาน"

การศึกษาระบบประกันสุขภาพในหลายประเทศทั่วโลกพบว่า หลายประเทศมีกองทุนสุขภาพที่หลากหลายเช่นเดียวกับไทย แต่กองทุนต่างๆ เหล่านั้นอยู่ภายใต้ระบบเดียวกันและภายใต้การกำกับของหน่วยงานเดียว ตัวอย่างเช่น ประเทศฝรั่งเศส แบ่งกองทุนสุขภาพได้เป็น 3 กองทุนหลัก คือ กองทุนสำหรับพนักงานบริษัท กองทุนประกันสุขภาพสำหรับเกษตรกร และกองทุนประกันสุขภาพสำหรับผู้ที่มีอาชีพอิสระ

แม้กองทุนเหล่านี้จะมีการบริหารทางการเงินที่แยกกัน แต่ทุกกองทุนอยู่ภายใต้ระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ (National Health Insurance) ซึ่งมีข้อกำหนดเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์พื้นฐานที่เหมือนกัน และมีเงื่อนไขเกี่ยวกับภาระค่าใช้จ่ายที่คล้ายคลึงกัน

การมีกองทุนสุขภาพที่หลากหลายนั้น มิได้หมายถึงการมีสิทธิประโยชน์หรือคุณภาพในการรักษาพยาบาลที่ต่างกัน รัฐต้องสามารถวางกฎ กติกาในการกำกับดูแลกองทุนเหล่านี้มิให้เกิดความเหลื่อมล้ำกัน

การปฏิรูประบบสุขภาพของไทยเพื่อลดความเหลื่อมล้ำอาจไม่จำเป็นต้อง "รวมกองทุน" และไม่จำเป็นต้องทำให้สิทธิประโยชน์ของแต่ละกองทุนเหมือนกันหมด หากแต่ต้องมีการสร้างระบบประกันสุขภาพร่วมกัน โดยมีการกำหนดชุดสิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาล "พื้นฐาน" ที่คนไทยทุกคนพึงได้รับ ไม่ว่าจะเป็นข้าราชการ ลูกจ้างบริษัท หรือแรงงานนอกระบบ ชุดสิทธิประโยชน์ดังกล่าวอาจเป็นชุดสิทธิประโยชน์ของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าในปัจจุบันก็ได้ โดยคนไทยทุกคนจะได้รับสิทธิประโยชน์พื้นฐานดังกล่าวโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายอย่างเท่าเทียมกัน

หรือหากรัฐเห็นว่าควรมีการร่วมรับภาระค่าใช้จ่าย ก็จะต้องร่วมจ่ายภายใต้เงื่อนไขที่เหมือนกัน ยกเว้นผู้ที่มีรายได้น้อยเท่านั้น มิใช่ผู้ที่ใช้ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าเกือบ 50 ล้านคนทั้งหมด เนื่องจากประเทศไทยมีผู้ที่มีรายได้สูงแต่อยู่นอกระบบจำนวนมาก

เมื่อมีชุดสิทธิประโยชน์พื้นฐานแล้ว กองทุนหรือระบบประกันสุขภาพแต่ละแห่งสามารถเก็บค่าประกันสุขภาพสำหรับสมาชิกของตนเฉพาะสำหรับสิทธิในการรักษาพยาบาลที่เพิ่มเติมจากชุดสิทธิประโยชน์มาตรฐาน หรือในต่างประเทศที่เรียกว่า "add on" เท่านั้น เช่น กรณีของระบบสวัสดิการข้าราชการ กรมบัญชีกลางต้องเป็นผู้จ่ายเพิ่มให้กับข้าราชการซึ่งเป็นลูกจ้างเพื่อที่จะได้รับสิทธิในการเลือกใช้บริการที่โรงพยาบาลของรัฐได้ทุกแห่ง (Roaming) ซึ่งถือว่าเป็น "สวัสดิการ"ที่รัฐให้แก่พนักงานของตน หรือกองทุนประกันสังคมอาจเก็บค่าประกันจากสมาชิกเฉพาะในส่วนของการได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้กรณีที่ลาป่วย  หรือการได้รับสิทธิในการตรวจสายตาและตัดแว่น เป็นต้น

การที่เรามีระบบการรักษาพยาบาลกลางและใช้วิธี add on ดังกล่าวจะช่วยลดความเหลื่อมล้ำของทั้งการเข้าถึง และคุณภาพการรักษาพยาบาล และยังช่วยประหยัดต้นทุนในการบริหารจัดการอีกด้วย เพราะทุกวันนี้สถานพยาบาลแต่ละแห่งต้องเสียทรัพยากรในการบริหารจัดการสำหรับการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลของแต่ละกองทุนที่มีกระบวนการและขั้นตอนที่แตกต่างกัน ในขณะเดียวกัน ทั้งสามกองทุนสามารถร่วมแบ่งปันทรัพยากรในการบริหารข้อมูลต้นทุนของการรักษาพยาบาลสำหรับการวางระบบในการตรวจสอบการเบิกจ่าย (financial audit) ตลอดจนการตรวจสอบคุณภาพของการรักษาพยาบาล (clinical audit) อีกด้วย

สุดท้าย แม้ผู้เขียนเห็นว่าหากเราสามารถพัฒนาระบบกลางดังกล่าวขึ้นมาได้อาจไม่มีความจำเป็นในการรวมสามกองทุน แต่ขอหยิบยกประเด็นที่ควรมีการพิจารณาเพิ่มเติมสองประเด็น ประเด็นแรกคือ เราควรมีการกำหนดกรอบของสิทธิประโยชน์ที่แตกต่างกันระหว่างกองทุนหรือไม่ การศึกษาในต่างประเทศพบว่าสิทธิประโยชน์ "พิเศษ" ที่นายจ้างให้ลูกจ้างหรือนายจ้างกับลูกจ้างรับภาระร่วมกันนั้น จะต้องอยู่ในกรอบที่กำหนดมิใช่เป็นสิทธิพิเศษในการได้รับการรักษาพยาบาลที่รวดเร็ว (ลัดคิว) กว่ากลุ่มอื่นๆ เพราะจะเป็นการแย่งชิงทรัพยากรการดูแลสุขภาพที่มีจำกัดของประเทศ

ประการที่สอง สิทธิในการรักษาพยาบาลของกองทุนประกันสังคมของไทยแตกต่างจากของประกันสังคมประเทศอื่นๆ คือ สิทธิดังกล่าวจะถูกจำกัดเฉพาะในช่วงที่สมาชิกยังคงสถานภาพการเป็นลูกจ้างเท่านั้น เมื่อลูกจ้างเกษียณงานแล้วจะต้องไปใช้สิทธิของระบบ 30 บาทรักษาทุกโรคแทน ซึ่งผู้เขียนเห็นว่าหากสิทธิประโยชน์ของกองทุนประกันสังคมกับระบบ 30 บาทรักษาทุกโรคไม่ต่างกันดังเช่นกรณีที่เสนอให้มีชุดสิทธิประโยชน์กลางก็ไม่น่าจะมีปัญหา

แต่หากมีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นควรมีการพิจารณาให้มีสิทธิในการรักษาพยาบาลแก่สมาชิกอย่างต่อเนื่อง แม้จะเกษียณอายุงานไปแล้ว ดังเช่นในต่างประเทศ โดยอาจมีการพิจารณาถึงค่าใช้จ่ายที่เหมาะสมเพื่อที่สมาชิกจะไม่ถูก "ผลัก" ออกจากระบบดังที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน

ผู้เขียน : เดือนเด่น นิคมบริรักษ์, ธารทิพย์ ศรีสุวรรณเกศ สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย

เผยแพร่ครั้งแรก หนังสือพิมพ์กรุงเทพธุรกิจ วันที่ 21 พฤษภาคม 2558