นพ.วิชัย โชควิวัฒน : ตำนานบัตรทอง 3

Sat, 2015-07-25 14:25 -- hfocus
Print this pagePrint this page

การที่จะสร้างระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้เป็นระบบสวัสดิการสังคมที่แท้จริง เป็นเรื่องลำบากยากยิ่ง ต้องฟันฝ่าอุปสรรคขวากหนามเปรียบประดุจภูเขาวิบากที่ต้องก้าวข้ามไปให้ได้อย่างน้อย 5 ลูก ได้แก่ (1) ความไม่เป็นธรรมและความเหลื่อมล้ำระหว่างภูมิภาคและจังหวัดต่างๆ (2) ความไม่เป็นธรรมและความเหลื่อมล้ำของระบบประกันสุขภาพเดิม 3 ระบบใหญ่ คือ สวัสดิการข้าราชการ ประกันสังคม และสวัสดิการข้าราชการและพนักงานองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (3) แรงต่อต้านจากวิชาชีพ ธุรกิจยาข้ามชาติ และธุรกิจโรงพยาบาลเอกชน (4) การเมืองที่สามานย์ และ (5) ปัญหาความยั่งยืนของระบบภายใต้ข้อจำกัดของงบประมาณและปัญหาของระบบบริการ

ภูเขาลูกแรก ความไม่เป็นธรรมและความเหลื่อมล้ำระหว่างภูมิภาคและจังหวัดต่างๆ

ระบบบริการภาครัฐ โดยเฉพาะในกระทรวงสาธารณสุข แม้สามารถสร้างระบบบริการกระจายไปอย่างทั่วถึงทุกระดับ แต่ยังมีความเหลื่อมล้ำของการกระจายทรัพยากรอยู่มาก ภาคกลางรวมทั้งกรุงเทพมหานครมีสถานพยาบาลและบุคลากร หนาแน่นที่สุด บางจังหวัด เช่น ราชบุรี มีโรงพยาบาล ขนาดใหญ่ ระดับโรงพยาบาลศูนย์ / โรงพยาบาลทั่วไปถึง 4 แห่ง แล้วยังมีโรงพยาบาลอนามัยแม่และเด็กอีกด้วย จังหวัดสิงห์บุรีซึ่งเป็นจังหวัดเล็กๆ มีโรงพยาบาลระดับจังหวัดถึง 2 แห่ง ในอำเภอเมือง และที่อำเภออินทร์บุรี ในขณะที่จังหวัดต่างๆ ในภาคอีสาน มีสถานพยาบาล จำนวนเตียง แพทย์ พยาบาลต่อประชากรต่ำที่สุด จังหวัดชายแดน เช่น จังหวัดตาก แม่ฮ่องสอน แม้มีประชากรเบาบาง แต่ท้องที่ห่างไกลทุรกันดารมาก สภาพดังกล่าว ทำให้เกิดความเหลื่อมล้ำ และไม่เป็นธรรมในระบบบริการสาธารณสุขมาก คนที่อยู่ในท้องที่อุดมสมบูรณ์ได้รับบริการล้นเหลือ คนที่อยู่ในท้องที่ห่างไกลทุรกันดาร ได้รับบริการไม่เพียงพอ เป็นไปตาม คำพังเพยอีสานที่ว่า “ไหใหญ่ล้น ไหน้อยบ่เต็ม”

การสร้างสวัสดิการสังคม หลักการสำคัญข้อหนึ่ง คือ ต้องพยายามสร้างความเท่าเทียมให้เกิดขึ้น เพราะหากปล่อยให้มีความไม่เท่าเทียมมากเท่าไร ปัญหาสังคมและสุขภาพก็จะยิ่งมากเท่านั้น มีหนังสือที่มีชื่อเสียงชื่อ The Spirit Level ของ Richard Wilkinson และ Kate Pickett ซึ่งแปลเป็นภาษาไทยแล้วในชื่อ “ความ(ไม่)เท่าเทียม” โดยนักแปลฝีมือดี คือ คุณสฤณี อาชวานันทกุล ศึกษาเปรียบเทียบประเทศต่างๆ ที่อยู่ในกลุ่มโออีซีดี (OECD) และมลรัฐต่างๆ ในสหรัฐ ได้ข้อสรุปชัดเจนว่าประเทศใดหรือมลรัฐใด มีความไม่เท่าเทียมมากเท่าใด ปัญหาสุขภาพ เช่น โรคอ้วน เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ตลอดจนปัญหาสังคม เช่น ท้องวัยรุ่น ยาเสพติด อาชญากรรมจะยิ่งสูง ดังนั้นในการสร้างและพัฒนาระบบบัตรทองต้องมุ่งลดความเหลื่อมล้ำและความไม่เท่าเทียมเหล่านี้ลงเป็นหนึ่งในเป้าหมายหลัก ซึ่งต่อมา พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ก็ได้มีบทบัญญัติในเรื่องนี้ไว้อย่างชัดเจน

การสร้างหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ยั่งยืนและให้เป็นสวัสดิการสังคมโดยแท้จริง จึงจำเป็นต้องมีการ “ปฏิรูป” ระบบบริการสุขภาพไปพร้อมกัน จะใช้วิธี “โยนเงิน” ก้อนใหญ่ลงไปให้ แล้วปล่อยให้ระบบยังคงความเหลื่อมล้ำหรือเพิ่มความเหลื่อมล้ำให้มากขึ้น เหมือนโครงการรักษาฟรีที่โยนเงินก้อนโตลงไปให้กระทรวงสาธารสุขบริหาร ย่อมไม่ได้ เพราะจะยิ่งเพิ่มความเหลื่อมล้ำ โดยจังหวัดที่มีโรงพยาบาล เตียง บุคลากร มาก ก็จะยิ่งได้รับงบประมาณมาก แต่จังหวัดที่มีโรงพยาบาล เตียง บุคลากร น้อย ก็จะยิ่งได้งบประมาณน้อย ทีมงานในยุคแรกที่ทำงานเรื่องนี้จึงใช้ความกล้าหาญ “ปฏิรูประบบงบประมาณ” ใหม่ แทนที่จะกระจายเงินลงไปในระบบที่เหลื่อมล้ำ ก็ใช้วิธีจัดสรรงบประมาณตามจำนวนประชากรเป็นหลักแทน

แน่นอนว่า นโยบายดังกล่าวย่อมถูกต่อต้านจากโรงพยาบาลที่เคยสบายมานาน แต่ทีมงานก็เตรียมการไว้แล้วโดยการขอตั้งงบฉุกเฉิน (Contingency Fund) ไว้ราว 5-6 พันล้านบาท เพื่อแก้ปัญหาโรงพยาบาลขาดทุน โดยให้แต่ละโรงพยาบาลที่ประสบปัญหา แสดงเหตุผลความจำเป็นเสนอมาเพื่อพิจารณา มีบางโรงพยาบาลขาดทุนจริง จำเป็นต้องได้รับงบฉุกเฉินเพิ่มเติม ก็ได้รับจัดสรร แต่บางโรงพยาบาลใช้วิธี “ตกแต่ง” ตัวเลขตบตาขึ้นมา ทีมงานก็มีทีมตรวจสอบ เมื่อพบความไม่ชอบมาพากลก็ย่อมไม่ได้รับงบฉุกเฉินเพิ่มเติม เรื่องควรจะจบลงโดยดี แต่หาเป็นเช่นนั้นไม่ การได้งบประมาณลดลง และขอเพิ่มแล้วไม่ได้ “อย่างใจ” “วิ่งเต้น ติดสินบน”ก็ไม่ได้ ทำให้เกิดขบวนการ “แก้แค้น” จนทีมงานบางคนบาดเจ็บสาหัส ซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป

ความกล้าหาญในการตัดสินใจปฏิรูประบบ ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงขนาดใหญ่ ท้องที่ที่ประชากรมาก แต่เคยมีโรงพยาบาล เตียง บุคลากรน้อย ได้รับความเป็นธรรมทันตาเห็น และระบบการจัดสรรงบประมาณก้อนนี้ก็ค่อยๆ ปรับตัว จน “ลงตัว” โดยพื้นฐานสืบมาถึงปัจจุบัน

ภูเขาลูกที่สอง ความไม่เป็นธรรมและความเหลื่อมล้ำของระบบประกันสุขภาพเดิม 3 ระบบใหญ่ คือ ระบบสวัสดิการข้าราชการ ประกันสังคม และสวัสดิการรักษาพยาบาลขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นทั่วประเทศกว่า 7,800 แห่ง

โดยหลักการ ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติควรเป็นระบบเดียว นั่นคือ ประชาชนทุกคนมีสิทธิประโยชน์เท่าเทียมกัน อย่างที่เป็นอยู่ในอังกฤษ ญี่ปุ่น ไต้หวัน และเกาหลีใต้ เป็นต้น แต่เนื่องจากสวัสดิการข้าราชการเป็นระบบ “จ่ายตามการให้บริการ” (Fee-For-Service) โดยข้าราชการสามารถเลือกไปใช้บริการโรงพยาบาลต่างๆ ได้อย่างกว้างขวาง โดยเกือบไม่ต้องมีส่วนร่วมจ่าย ข้าราชการซึ่งเป็น “พรรคการเมือง” ที่ใหญ่และทรงอิทธิพลที่สุดของประเทศ พอใจกับสถานภาพดั้งเดิม (Status Quo) ไม่ต้องการเข้าสู่ระบบใหม่ ซึ่งเกรงว่าจะแย่ลงกว่าเดิม ข้อสำคัญวิชาชีพ ธุรกิจยา ธุรกิจโรงพยาบาลเอกชน ต่างได้ประโยชน์เต็มกอบ เต็มกำจากระบบดังกล่าว จึงเกิดการ “รวมหัว” ต่อต้านอย่างรุนแรง

ในส่วนของประกันสังคม ซึ่งถูกครอบงำโดยโรงพยาบาลเอกชน และบุคลากรที่มีผลประโยชน์ทับซ้อน ขณะที่ตัวแทนผู้ใช้แรงงานอ่อนแอมาก และส่วนหนึ่งยังมีการทุจริตคอรัปชั่นหาประโยชน์จากระบบด้วย ขณะที่นายจ้างก็ไม่สนใจจริงจังกับสวัสดิการของแรงงานของตน ในที่สุดก็เกิดการต่อต้าน มองระบบบัตรทองว่าเป็นระบบอนาถา ต่ำต้อยด้อยกว่าระบบประกันสังคมที่มีอยู่ ซึ่งเป็นมายาคติที่ผิดอย่างมาก ทำให้ผู้ประกันตนเสียสิทธิเสียโอกาสต่อเนื่องมาจนทุกวันนี้

ในส่วนของสวัสดิการรักษาพยาบาลในองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ช่วงนั้นยังไม่มีปัญหา “ล้มละลาย” จนโรงพยาบาลบางแห่งไม่ยอมให้การรักษา อย่างที่เกิดขึ้นในเวลาต่อมา จึงยังพอใจที่จะบริหารงานนี้เอง

ในที่สุด กฎหมายก็ต้องใช้วิธีประนีประนอมให้กองทุนทั้ง 3 ดังกล่าวยังคงสถานะเดิม แต่เปิดช่องให้เข้าสู่ระบบของ สปสช. ได้ในอนาคตโดยไม่ต้องแก้ไขกฎหมาย แต่ให้ออกเป็นพระราชกฤษฎีกาเท่านั้น ซึ่งต่อมาเมื่อ พ.ศ. 2556 องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจำนวนมากโดยเฉพาะ อบต. ขนาดเล็ก ประสบปัญหาใกล้ล้มละลาย ไม่มีเงินจ่ายค่ารักษาพยาบาลราคาแพง ในที่สุดก็ตัดสินใจออกพระราชกฤษฎีกามอบโอนภารกิจนี้ให้แก่ สปสช. เป็นผู้บริหาร ซึ่งสามารถแก้ปัญหาได้อย่างมีประสิทธิผลและประสิทธิภาพยิ่ง นั่นคือ (1) สามารถลดงบประมาณจากปีละ 6 พันล้าน เหลือเพียง 4 พันล้าน (2) ปัญหาโรงพยาบาลไม่ยอมให้การรักษาคนขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นหมดไป และ (3) มีค่าใช้จ่ายในการบริหารจัดการเพียงร้อยละ 1.5 เท่านั้น ต่ำกว่าที่ อปท. บริหารเองมาก

ความพยายามที่จะ “บรรสาน” (Harmonize) 3 กองทุนที่เหลือ มีมาอย่างต่อเนื่อง แต่ยังไม่สำเร็จ เพราะขาดคนทำงานอย่าง นพ.สงวน และขาดรัฐบาลที่มีวิสัยทัศน์และกล้าหาญที่จะฟันธงเรื่องนี้ ทั้งๆ ที่ส่วนที่ควรเข้าสู่ระบบของ สปสช. โดยเร็ว คือ ประกันสังคม ซึ่งในที่ประชุมคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเมื่อเดือน พฤษภาคม 2558 ผู้แทนกระทรวงแรงงานก็ยอมรับว่าที่ประกันสังคมทำอยู่ไม่มีประสิทธิภาพ และควรโอนให้ สปสช. บริหาร เหมือนอย่างที่ อปท. โอนมาให้ สปสช. แล้ว

ภูเขาลูกที่สาม แรงต่อต้านจากวิชาชีพ ธุรกิจยาข้ามชาติ และธุรกิจโรงพยาบาลเอกชน วิชาชีพที่ออกมาต่อต้านชัดเจนคือแพทย์ โดยกรรมการคนสำคัญของแพทยสภา ซึ่งมีผลประโชน์ทับซ้อนชัดเจน จากการเป็นเจ้าของโรงพยาบาลเอกชน เกรงว่าหากระบบบัตรทองประสบความสำเร็จ จะกระทบต่อรายได้ของโรงพยาบาลเอกชนของตนและพวกพ้อง จึงพยายามออกมาส่งเสียงคัดค้านว่าจะทำให้วิชาชีพตกต่ำ บริการจะต่ำกว่ามาตรฐานวิชาชีพ จะมีการฟ้องร้องแพทย์และโรงพยาบาลมากขึ้น แต่เมื่อเวลาผ่านไป คำขู่ต่างๆ เหล่านั้นก็มิได้เกิดขึ้นเลย จำนวนการฟ้องร้องแพทย์มิได้เพิ่มขึ้นตามที่ขู่ไว้ ประชาชนได้สิทธิประโยชน์มากขึ้น และมีความพึงพอใจมากขึ้นโดยลำดับ

ในส่วนของบุคลากรวิชาชีพอื่นๆ ความพึงพอใจต่อระบบใหม่นี้ค่อนข้างต่ำ ดังปรากฏผลสำรวจความพึงพอใจผู้ให้บริการโดยเอแบคโพล เมื่อปี 2546 หลังเริ่มระบบได้ปีเศษ พบความพึงพอใจเพียงร้อยละ 45.6 ปรากฏการณ์ดังกล่าวนี้ไม่ใช่เรื่องแปลก เมื่อรัฐบาลอังกฤษปฏิรูประบบบริการสุขภาพ เมื่อปี 2489 และครอบคลุมทั่วประเทศได้ในปี 2491 ก็มีแรงต่อต้านและความไม่พึงพอใจของผู้ให้บริการในเปอร์เซ็นต์สูงมากกว่านี้ น่ายินดีที่ความพึงพอใจดังกล่าวเพิ่มขึ้นโดยลำดับในปี 2556 ผลการสำรวจของเอแบคโพล พบเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 73.6 แล้ว

ในส่วนของธุรกิจยาข้ามชาติ เพราะรู้ว่าระบบบัตรทองใช้ระบบ “เหมาจ่ายรายหัว” โดยให้ใช้ยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ โรงพยาบาลต่างๆ ได้รับงบประมาณตามสัดส่วนจำนวนประชากร มิใช่ตามขนาดโรงพยาบาลเหมือนแต่ก่อน แน่นอนว่าโรงพยาบาลจะต้องหาทางประหยัดค่าใช้จ่าย โดยเฉพาะค่ายา วิธีการ ก็คือ ใช้ยาชื่อสามัญ (Generic Drug) แทนการใช้ยาตามชื่อทางการค้า (Brand Name) ซึ่งราคาจะแพงกว่ามาก

ธรรมดา เชื้อโรคไม่รู้ราคายาอยู่แล้ว และระบบขึ้นทะเบียนยาของสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ทั่วโลก รวมทั้งของไทย มีความเข้มงวดมากในการตรวจสอบเรื่องคุณภาพมาตรฐาน จน อย. ได้ชื่อว่า “เอายาก” มิใช่ “อาหารและยา” ฉะนั้นยาที่ได้ทะเบียนจาก อย. จึงเป็นหลักประกันเรื่องคุณภาพมาตรฐานได้ ดังกรณี เมื่อมีการทำการบังคับใช้สิทธิกับสิทธิบัตรยา (ซีแอล-CL-Compulsory Licensing) ก็มีองค์กรตัวแทนบริษัทยาข้ามชาติออกมากระหน่ำโจมตีว่า ยาเอดส์ชื่อสามัญที่ผลิตโดยองค์การเภสัชกรรมไม่ได้มาตรฐาน ทำให้เกิดเชื้อดื้อยาสูงที่สุดในโลก ซึ่งข้อกล่าวหาดังกล่าวไม่เป็นความจริง เป็นการบิดเบือนใส่ร้าย เพราะผลการศึกษาวิจัยพบว่ายาดังกล่าว อัตราดื้อยาต่ำมาก พอๆ กับที่พบในยาราคาแพงที่ใช้ในต่างประเทศ ในที่สุดเสียงโจมตีก็หายไป เมื่อมีการแจ้งความดำเนินคดีกับองค์กรที่ออกข่าวโจมตีนั้น

เมื่อเริ่มนโยบายบัตรทอง บริษัทยาข้ามชาติออกโรงคัดค้านเรื่องนี้ ซึ่งเรารับฟัง แต่ก็ไม่สามารถทำตามเสียงคัดค้านนั้น และเสียงค้านก็ค่อยๆ เงียบสงบไป เพราะรู้ว่าค้านไปรังแต่จะ “เสียรังวัด” ว่าแทรกแซงนโยบายที่ถูกต้องของไทย โดยมุ่งแต่ผลกำไรสูงสุดของตน

ภูเขาลูกที่สี่ การเมืองที่สามานย์
ขณะที่รัฐบาลมีนโยบายสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ผู้กุมนโยบายนี้ในขณะนั้น ไม่เคยตั้งผู้บริหารสูงสุดของกระทรวงสาธารณสุข คือ ปลัดกระทรวงที่สนับสนุนนโยบายนี้อย่างชัดเจนเลย นอกจาก นพ.มงคล ณ สงขลา ซึ่งแต่งตั้งโดยคุณกร ทัพพะรังสี ในรัฐบาลก่อนหน้านั้นแล้ว ปลัดกระทรวงคนต่อๆ มา นอกจากไม่สนับสนุนนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าอย่างจริงจังแล้ว บางคนยังต่อต้านอย่างแข็งขัน พยายามที่จะฝืนกฎหมายดึงงบประมาณกลับมาบริหารเองเหมือนแต่ก่อน ทั้งๆ ที่ ได้บริหารมายาวนานถึง 26 ปีเต็ม ตั้งแต่ พ.ศ. 2518 ในรัฐบาล ม.ร.ว.คึกฤทธิ์ ปราโมช จนถึง พ.ศ. 2544 เมื่อเริ่มนโยบายบัตรทอง หลังจากนั้นยังมีบทเฉพาะกาลให้กระทรวงสาธารณสุข บริหารเงินก้อนนี้ต่อมาอีก 3 ปี ซึ่งภายใต้การบริหารของกระทรวงสาธารณสุขช่วงนั้น ทำให้เกิดปัญหาโรงพยาบาลขาดทุนจนเกือบเข้าขั้นล้มละลายถึงกว่า 200 แห่ง บริษัทยาเอกชนบางแห่งงดส่งยาไปจำหน่ายให้โรงพยาบาลเหล่านั้น เพราะกลัวเก็บเงินไม่ได้ หรือได้ช้ามาก ขณะที่โรงพยาบาลกว่า 200 แห่ง ร่ำรวยมาก

การใช้จ่ายเงิน ก็มีการฉ้อฉล ดังกรณีทุจริตคอมพิวเตอร์ของ สปสช. 200 ล้าน ที่กระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้จัดซื้อ นพ.สงวนรู้ว่า เขาจะโกงกัน จึงไม่ต้องการ “ขวางเรือ” เพราะรู้ว่าน้ำเชี่ยว แต่ไปตั้งกรรมการตรวจรับของอย่างเข้มงวด ผลคือ สินค้าที่ส่งไปกรรมการไม่ยอมตรวจรับ จนต้อง “คาย” ปรับปรุงแก้ไขจนได้ของดีในที่สุด

ต่อมามีโครงการคอมพิวเตอร์ 900 ล้าน ก็เตรียมโกงกันอีก จนเป็นเรื่องอื้อฉาวยาวนาน และนายพินิจ จารุสมบัติ เข้ามาปิดตำนานโดยคืนเงิน ล้มโครงการ แต่ก็มีเรื่องราวต่อสู้กันทั้งในศาลและ ป.ป.ช. ซึ่งในที่สุด เรื่องก็โอละพ่อ ป.ป.ช. ปล่อยคนโกงไปทั้งแผง ขณะที่คนที่ไม่ยอมโกง ถูกศาลชั้นต้นสั่งจำคุก ดีที่ศาลอุทธรณ์ยกฟ้อง ขณะนี้คดีอยู่ในชั้นฎีกา

รองปลัดกระทรวงสาธารณสุขคนหนึ่งสมัยนั้น คือ นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ ซึ่งมุ่งมั่นการปฏิรูประบบบริการอย่างแข็งขัน จึงชนตอมากมาย ในที่สุดโดนเรื่องหมิ่นพระบรมเดชานุภาพ จนมีผู้ใหญ่นำเรื่องกราบบังคมทูล ทรงพิจารณาแล้วมีพระราชกระแสว่า “เรื่องไม่เป็นเรื่อง ไม่เอาเรื่อง” มีการไปแจ้งความดำเนินคดีกับเจ้าหน้าที่ตำรวจ ซึ่งเมื่อตำรวจได้รับพระราชกระแส ก็ยุติเรื่อง แต่ในกระทรวงสาธารณสุขยังมีการ ตามแก้แค้น โดยให้กรรมการสอบสวน สรุปว่าเป็นความผิดวินัยร้ายแรง แล้วจึงให้ยุติเรื่องตามพระราชกระแส

ขณะที่แม่ทัพใหญ่ในงานนี้ คือ นพ.สงวน เมื่อเริ่มนโยบายนี้ไม่นาน ก็พบว่าเป็นมะเร็งเยื่อหุ้มปอด ซึ่งเป็นมะเร็งร้าย โดยทั่วไปจะอยู่ได้ไม่เกิน 1 ปี แต่บุญกุศลที่ นพ.สงวน ประกอบไว้มากมาย และเป็นบุญของประชาชนชาวไทยทำให้ นพ.สงวนมีชีวิตยืนยาวต่อมาถึง 5 ปี สามารถสร้างระบบบัตรทองจนเข้มแข็ง สร้างสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่เป็นองค์กรธรรมาภิบาลอย่างแท้จริง จนได้รับรางวัลเกียรติยศติดต่อกันมาหลายปี โดยทีมงานที่ นพ.สงวน เลือกมากับมือ สร้างและบ่มเพาะให้ทุกคนทำงาน ทั้งด้วย สมอง และหัวใจของความเป็นมนุษย์อย่างแท้จริง สามารถฟันฝ่าก้าวข้ามภูเขาวิบากมาได้อย่างสง่างามทั้ง 4 ลูก และลูกที่วิบากมากที่สุดคือลูกที่ 5 ที่จะกล่าวถึงในตอนต่อไป

ติดตาม ตอนที่ 4