นพ.วิชัย โชควิวัฒน : ตำนานบัตรทอง (4)

ภูเขาวิบากลูกสุดท้ายซึ่งเป็นลูกสำคัญ คือ การต้องคิดถึงความยั่งยืนของระบบท่ามกลางข้อจำกัดของงบประมาณ และปัญหาของระบบบริการ

เมื่อเริ่มระบบประกันสังคมโดยกำหนดอัตราค่าเหมาจ่ายรายหัวคนละ 700 บาทต่อปีนั้น เป็นตัวเลขที่คิดรวมเงินเดือนเจ้าหน้าที่ด้วยแล้ว ดังจะเห็นได้ว่าอัตราดังกล่าวจ่ายให้โรงพยาบาลของรัฐและโรงพยาบาลเอกชนเท่าๆ กัน

เจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาลของรัฐที่เป็นข้าราชการและลูกจ้างประจำได้รับเงินเดือนจากทางราชการอยู่แล้ว ฉะนั้นอัตรา 700 บาท ควรหักเงินเดือนออกส่วนหนึ่ง แต่ไม่มีการหักเพราะจำนวนผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมในช่วงเริ่มต้นมีเพียง 2 ล้านคน นับเป็นสัดส่วนน้อยมากในภาพรวม แต่สำหรับโรงพยาบาลบางแห่ง เช่น โรงพยาบาลสมุทรปราการ ซึ่งมีผู้ประกันตนกว่าแสนคน จึงเป็นสัดส่วนประชากรที่สูงมาก การได้รับเงินเหมาจ่ายรายหัวในอัตรา 700 บาทต่อปี ทำให้โรงพยาบาลมีกำไรมากมาย เช่นเดียวกับโรงพยาบาลเอกชนจำนวนมากที่ตัดสินใจเข้าร่วมโครงการตั้งแต่ต้น และสามารถทำการตลาดให้มีผู้ประกันตนในโรงพยาบาลจำนวนมาก

ดังนั้น ในช่วง 4 ปีแรก จึงไม่มีการขึ้นอัตราค่าเหมาจ่ายรายหัวเลย และโรงพยาบาลส่วนใหญ่ก็มีกำไรมาก โรงพยาบาลเอกชนบางแห่งสามารถใช้ผลกำไรจากประกันสังคมขยายสาขาออกไปมากมาย อัตราเหมาจ่าย 700 บาท จึงควรยืนไว้ได้อีกหลายปี

แต่ธรรมชาติของธุรกิจ ที่ต้องเอากำไรสูงสุด ความพยายามที่จะขอเพิ่มอัตราเหมาจ่ายรายหัว จึงมีมาอย่างต่อเนื่อง โดยการริเริ่มผลักดันของฝ่ายโรงพยาบาลเอกชน และโรงพยาบาลของรัฐก็สนับสนุน เพราะย่อมยินดีที่จะมีรายได้เพิ่มขึ้น

ผู้เขียนเป็นกรรมการในคณะกรรมการการแพทย์ประกันสังคมได้ 2 สมัย 4 ปี ก็ต้อง “เว้นวรรค” ตามที่กฎหมายกำหนดไว้ หลังจากนั้นก็ไม่มีใครเป็น “ก้างขวางคอ” อีก อัตราเหมาจ่ายรายหัวประกันสังคมจึงค่อยๆ เพิ่มขึ้น ถึงปี พ.ศ. 2545 อัตราเหมาจ่ายได้เพิ่มขึ้นเป็นคนละ 1,100 บาทต่อปี และคณะกรรมการการแพทย์ยังคิดค้นหาวิธีเพิ่มอัตราเหมาจ่าย โดยคิด “ค่าภาระเสี่ยง (โรคเรื้อรัง) อีกคนละ 150 บาท ต่อปี อัตราเหมาจ่ายรวมจึงเป็นคนละ 1,250 บาทต่อปี

แต่อัตราเหมาจ่ายรายหัวระบบบัตรทองในปีเดียวกันคิดเพียง 1,202.40 บาทเท่านั้น โดยครอบคลุมรายจ่ายมากกว่าประกันสังคมอีก อีก 5 รายการ ได้แก่ (1) ครอบคลุมการเจ็บป่วยทั้งหมด ขณะที่ประกันสังคมจ่ายให้เฉพาะการเจ็บป่วย “นอกงาน” เท่านั้น หากเจ็บป่วยจากการทำงานสามารถเบิกจ่ายจาก “กองทุนทดแทนแรงงาน” ต่างหาก (2) รวมค่าคลอด (3) รวมค่าทันตกรรม (4) รวมค่าใช้จ่ายด้านการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค และ (5) รวมค่าเสียหายเบื้องต้นแก่ผู้รับบริการตามมาตรา 41 ด้วย

ด้วยเหตุเหล่านี้ จึงไม่แปลกที่มีนักเศรษฐศาสตร์คนสำคัญ และนักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขบางคนวิจารณ์ตัวเลขดังกล่าวว่าต่ำไปมาก และเสนอตัวเลขสูงถึงคนละ 2,500 บาทต่อปี ซึ่งดูเผินๆ ก็เป็นตัวเลขที่ไม่สูง เพราะประกันสุขภาพเอกชนคิดอัตราสูงกว่านี้มาก อัตรา 1,202.40 บาท จึงถูกบางคนวิจารณ์รุนแรงว่า จะทำให้ โครงการ “30 บาท รักษาทุกโรค” กลายเป็น “30 บาท ตายทุกโรค”

อย่างไรก็ดี ทีมงานก็ยืนยันตัวเลข 1,202.40 บาท เพราะเป็นตัวเลขจากการศึกษาวิจัยมาอย่างต่อเนื่อง มิใช่ “มโน” เอา ข้อสำคัญเพื่อความยั่งยืนของระบบที่จะต้องไม่มุ่งดึงงบประมาณมาใช้ตามอำเภอใจ หรือใช้อย่างสุรุ่ยสุร่าย แต่จะต้องใช้อย่างประหยัด ตัวเลข 1,202.40 บาท จึงเป็นตัวเลขที่รวมเงินเดือนของเจ้าหน้าที่ด้วย

ในปี 2545 มีประชากรในระบบบัตรทองราว 45 ล้านคน ได้งบเหมาจ่ายรวม 51,407.09 ล้านบาท หักเงินเดือนไป 23,795.79 ล้านบาท เหลือเงินเข้าสู่ระบบของ สปสช. เพียง 27,611.30 ล้านบาทเท่านั้น จึงเป็นค่าเหมาจ่ายรายหัวสุทธิเพียงคนละ 613.50 บาท ต่ำกว่าประกันสังคมกว่าครึ่ง โดยต้องใช้จ่ายครอบคลุมมากกว่าประกันสังคมอีกถึง 5 รายการดังกล่าวแล้ว จะทำได้อย่างไร

นี่หรือที่จะเรียกว่า ประชานิยม

ยิ่งกว่านั้น ยังมีปัญหาของระบบบริการที่ส่วนหนึ่งพัฒนามาในลักษณะ “มือใครยาวสาวได้สาวเอา” ทำให้แต่ละภาคมีสัดส่วนจำนวนเตียงโรงพยาบาลต่อประชากร และแพทย์พยาบาลต่อประชากรแตกต่างกันมาก กรุงเทพฯ และปริมณฑล และจังหวัดต่างๆ ในภาคกลางซึ่งอยู่ใกล้ศูนย์กลางความเจริญ จึงมีโรงพยาบาล แพทย์ พยาบาล มาก เช่น จังหวัดราชบุรี มีโรงพยาบาลขนาดใหญ่ระดับโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไปถึง 4 แห่ง และยังมีโรงพยาบาลแม่และเด็กอีกหนึ่งแห่ง จังหวัดสิงห์บุรี มีโรงพยาบาลระดับจังหวัดถึง 2 แห่ง ที่อำเภอเมือง และอำเภออินทร์บุรี ขณะที่จังหวัดที่ห่างไกลทุรกันดาร เช่น แม่ฮ่องสอน ตาก มีโรงพยาบาล แพทย์ พยาบาล อยู่น้อย

เมื่อเปลี่ยนระบบการจัดสรรงบประมาณโดยคิดจากจำนวนประชากร โดยอัตราเหมาจ่ายรายหัวสุทธิเหลือเพียง 613.50 บาท ทำให้โรงพยาบาลบางแห่งถูกหักเงินเดือนแล้วแทบไม่มีเงินเหลือเป็นค่ายาและเวชภัณฑ์ให้คนไข้เลย โดยเฉพาะในจังหวัดที่มีประชากรไม่มาก แต่มีโรงพยาบาลและเจ้าหน้าที่มาก

ดังนั้น ในการประชุมเวิร์คชอปที่ตึกสันติไมตรีทำเนียบรัฐบาล จึงมีการเสนอขอตั้งงบฉุกเฉิน (Contingency Fund) ไว้ราว 6 พันล้านบาท เพื่อแก้ปัญหาเหล่านี้ นั่นคือ กำหนดให้โรงพยาบาลใดที่เห็นว่า “ขาดทุน” หรืออยู่ไม่ได้ ให้แสดงเหตุผลความจำเป็น เพื่อของบประมาณก้อนนี้ได้ แต่เพื่อให้ใช้เงินก้อนนี้อย่างประหยัด ตามเหตุผลความจำเป็นที่แท้จริง ทีมงานได้ตั้งทีมวิชาการเพื่อตรวจสอบโครงการต่างๆ อย่างรวดเร็ว

ด้วยการทำงานอย่างทุ่มเท ฉับไว ถึงลูกถึงคน แม้มีปัญหามากมาย แต่ก็สามารถพัฒนาระบบขึ้นได้ในเวลาค่อนข้างรวดเร็ว ทั้งๆ ที่มีงบประมาณจำกัดมาก และต้องมีการปรับระบบบริการให้ลดความเหลื่อมล้ำลงด้วย

งบฉุกเฉินที่ตั้งไว้ราว 6 พันล้านบาท ได้มาจริงเพียง 5,473.46 ล้านบาท แต่ก็พอเพียง และใช้ไม่หมดด้วย 

พ.ต.ท.ทักษิณ เป็นผู้ที่มีความ “จัดเจน” เรื่องตัวเลขมาก คอยติดตาม และ “บีบ” ตัวเลข เพื่อ “รีดไขมัน” อย่างต่อเนื่อง ตลอดระยะเวลาที่ พ.ต.ท.ทักษิณ ยังอยู่ในอำนาจ งบบัตรทองถูกบีบไว้โดยตลอด มีการเพิ่มน้อยมาก ดังนี้

จะเห็นว่า งบประมาณตามนโยบายบัตรทอง ถูกบีบอย่างต่อเนื่อง งบฉุกเฉิน ลดลงเกือบทุกปี หลังปีงบประมาณ พ.ศ. 2549 งบก้อนนี้ถูกตัดไปทั้งหมด เพราะถือว่าระบบ “เข้าที่” แล้ว ส่วนงบบริหารจัดการ คงตัวใน 2 ปีแรก หลังจากนั้นถูกตัดลงอย่างมาก เหลือไม่ถึงครึ่งของปีแรก ในปี 2548 และ 2549

แต่ระบบก็สามารถเดินมาได้ด้วยดี ประชาชนมีความพึงพอใจเพิ่มขึ้นโดยลำดับ และความพึงพอใจของผู้ให้บริการที่แม้จะต้องแบกรับภาระเพิ่มขึ้น แต่สัดส่วนความพึงพอใจก็สูงขึ้นโดยลำดับเช่นกัน

ต้องให้เครดิต พ.ต.ท.ทักษิณ ที่ตัดสินใจเริ่มระบบบัตรทอง แต่ต้องไม่ “มั่ว”ว่าเป็นประชานิยม เพราะเป็นสิ่งที่รัฐบาลไหนๆ ก็ควรกระทำ

ในด้านงบประมาณ รัฐภายใต้การนำของ พ.ต.ท.ทักษิณ เดินตามแนวทางการใช้ “วินัยทางการเงิน” ในเรื่องนี้อย่างเข้มงวด ทำให้มีการ “รีดไขมัน” และมีการ “ปฏิรูประบบ” จนสามารถลดความเหลื่อมล้ำทำให้เกิดความเท่าเทียมขึ้นได้ในระดับหนึ่ง
งบประมาณบัตรทองเกือบไม่เพิ่มเลยตลอด 3 ปีแรกของรัฐบาลทักษิณ เพิ่งมาเพิ่มในปีงบประมาณ 2549 อย่างเป็นกอบเป็นกำ จากอัตราเหมาจ่ายรายหัว 1,396.30 บาท ในปี 2548 เป็น 1,659.20 บาทในปี 2549 เท่ากับเพิ่มถึง 18.8% และงบฉุกเฉินก็เพิ่มขึ้นมากจากการที่ นพ.สงวนนำทีมไปขอเจรจากับ พ.ต.ท.ทักษิณ ที่ทำเนียบรัฐบาล จน พ.ต.ท.ทักษิณ “ใจอ่อน”

ปีต่อมา หลังรัฐประหาร 19 กันยายน 2549 งบเหมาจ่ายรายหัวเพิ่มขึ้นเป็นกอบเป็นกำอีกครั้งเป็น 1,899.69 บาท เท่ากับเพิ่ม 14.5% น้อยกว่าตอนปีสุดท้ายของรัฐบาลทักษิณ แต่ “เม็ดเงิน” ที่เข้าสู่ระบบของ สปสช. เพิ่มขึ้นอีกส่วนหนึ่ง จากการที่รัฐบาลยุคนั้น ยอมปรับลดการหักส่วนที่เป็นเงินเดือนเจ้าหน้าที่จากที่เคยหักร้อยละ 79 ของเงินเดือนรวม เหลือหักเพียงร้อยละ 60 เท่านั้น

งบเหมาจ่ายรายหัว กลับเพิ่มน้อยลงอีกในสมัยรัฐบาลนายสมัคร สุนทรเวช จาก 2,100 บาท เป็น 2,202 บาท เท่ากับเพิ่มเพียง 4.85% สมัยรัฐบาลอภิสิทธิ์ เพิ่มจาก 2,202 บาท เป็น 2,401.33 บาท เท่ากับเพิ่ม 9.05% และปีต่อมาเพิ่มเป็น 2,546.48 เท่ากับเพิ่ม 6.04% เมื่อพรรคเพื่อไทยกลับมามีอำนาจ ในปี 2555 เพิ่มเป็น 2,755.60 บาท เท่ากับเพิ่ม 8.2% แต่ปีต่อมารัฐบาลยิ่งลักษณิ์เพิ่มงบเหมาจ่ายรายหัว น้อยมาก เป็น 2,895.09 บาท ในปี 2557 เพิ่มเพียง 0.05% และในปี 2558 ไม่เพิ่มจากปี 2557 เลย

เมื่อคิดเฉลี่ยภาพรวมแล้ว รัฐบาลที่จัดสรรงบประมาณสนับสนุนบัตรทองในเปอร์เซ็นต์สูงสุด คือ รัฐบาลสุรยุทธ ส่วนพรรคไทยรักไทย และพรรคประชาธิปัตย์ เพิ่มในอัตราใกล้เคียงกัน ราว 8 เปอร์เซ็นต์เศษ รัฐบาลยิ่งลักษณ์ เพิ่มเพียง 5.51% ขณะที่รัฐบาลสมัครเพิ่มให้น้อยที่สุดคือ ไม่ถึง 5%

น่าสนใจว่า รัฐบาลทหารกลับเป็นรัฐบาลที่ให้การสนับสนุนกับระบบบัตรทองสูงสุด

ย้อนไปทบทวนเหตุการณ์ในอดีต จะพบว่า รัฐบาลที่ให้ความสำคัญกับการลงทุนทางสุขภาพอย่างชัดเจน โดยลงทุนในการพัฒนาโครงสร้างพื้นฐาน เพื่อความเข้มแข็งของประเทศอย่างแท้จริง คือ รัฐบาล “ประชาธิปไตยครึ่งใบ” ของพลเอกเปรม ติณสูลานนท์ ซึ่งตัดสินใจใช้ความกล้าหาญ สร้างโรงพยาบาลจนครบทุกอำเภอ และสร้างสถานีอนามัยจนครบทุกตำบล เป็นความกล้าหาญอย่างยิ่ง เพราะเริ่มดำเนินการในช่วง “วิกฤติเศรษฐกิจ” ที่ต้องมีการลดค่าเงินบาท จนต้องกู้เงินจากไอเอมเอฟ และรัฐมนตรีคลัง คือ ท่าน “ซามูไรสมหมาย” ใช้มาตรการทางการคลังอย่างเข้มงวดเพื่อกู้วิกฤต แต่รัฐบาลพลเอกเปรมกล้าตัดสินใจดำเนินนโยบาย ที่สามารถลดความเหลื่อมล้ำด้วยการกระจายความเจริญออกสู่ชนบท โดยชะลอการสร้างโรงพยาบาลขนาดใหญ่ในกรุงเทพฯ และเมืองใหญ่เป็นเวลาถึง 5 ปีติดต่อกัน

ปัจจุบันในปี 2558 งบประมาณบัตรทองตัวเลขสูงเกินแสนล้านทำให้ดูเป็นงบประมาณก้อนโต แต่เมื่อวิเคราะห์ตัวเลขจะเห็นความจริงที่น่าสนใจ เปรียบเทียบกับงบประมาณของสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ และประกันสังคมได้ ดังนี้

จะเห็นได้ว่า ประกันสังคม จ่ายในอัตราแพงกว่าบัตรทองเฉลี่ย 422.57 บาท/คน เท่ากับแพงกว่าถึง 20% ทั้งๆ ที่ ไม่ครอบคลุมการเจ็บป่วยจากการทำงาน คลอด และอื่นๆ โดยที่โครงสร้างประชากรเป็นคนวัยฉกรรจ์ เจ็บป่วยน้อยกว่ามาก 

ส่วนสวัสดิการข้าราชการ ซึ่งโครงสร้างประชากรคล้ายคลึงกับบัตรทอง และเศรษฐฐานะดีกว่า แต่ค่าใช้จ่ายแพงกว่าถึง 5.7 เท่า

แทนที่ท่านนายกฯ จะมาเพ่งเล็งเอากับระบบบัตรทอง ลองตั้งสติศึกษาปัญหาให้ชัดเจน แล้วใช้ความกล้าหาญ สร้างความเป็นธรรม ลดความเหลื่อมล้ำให้กับระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศโดยรวมจะไม่ดีกว่าหรือ

ติดตามต่อ ตอนที่ 5