‘ปัญหา-ทางออก’ บริการสาธารณสุขเพื่อรากหญ้าในแอฟริกาใต้

เดอะ คอนเวอร์เซชั่น : การปฏิรูปประชาธิปไตยในแอฟริกาใต้ยังประโยชน์หลายประการแก่บริการสาธารณสุข โดยเฉพาะการดูแลรักษาโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายทั้งในแง่บริการสำหรับหญิงตั้งครรภ์และเด็ก และบริการปฐมภูมิ เช่นเดียวกันกับโครงการก่อตั้งคลินิกซึ่งได้ขยายไปถึงการสาธารณสุขมูลฐาน ตลอดจนการขยับขยายโครงการวัคซีนและโครงการรักษาโรคเอดส์ซึ่งมีขนาดใหญ่ที่สุดของโลก

นโยบายที่อยู่เบื้องหลังความเปลี่ยนแปลงดังกล่าวนั้นถือได้ว่าเป็นการปฏิวัติระบบสาธารณสุข เนื่องจากเป็นการยกระดับสุขภาพของประชาชนโดยเน้นไปที่ความเท่าเทียมและชดเชยให้แก่ผู้ที่เคยได้รับผลกระทบรุนแรงที่สุดจากนโยบายแบ่งแยกสีผิว       

วิกฤติบุคลากรในภาคการสาธารณสุข คือหนึ่งในจุดบกพร่องทางด้านนโยบายสาธารณสุขในแอฟริกาใต้ ภาพประกอบโดย Reuters/Antony Kaminju

กระนั้นนโยบายใหม่ก็ยังไม่เพียงพอที่จะพลิกฟื้นสถานภาพโดยรวมของระบบสาธารณสุขของแอฟริกาใต้ ซึ่งแม้ว่าได้จัดสรรงบประมาณสำหรับบริการสาธารณสุขไว้ราวร้อยละ 8.5 ของจีดีพี (ราว 332,000 ล้านแรนด์) แต่ครึ่งหนึ่งของงบประมาณกลับตกไปอยู่กับภาคเอกชนอันเป็นบริการสำหรับผู้มีอันจะกิน ขณะที่ประชากรราวร้อยละ 84 ที่เหลือซึ่งต้องแบกรับภาระโรคหนักหน่วงกว่ากลับต้องพึ่งบริการของรัฐโดยการสนับสนุนอย่างจำกัดจำเขี่ย          

จากเหตุผลดังกล่าวทำให้แอฟริกาใต้ซึ่งแม้มีสถานะเป็นประเทศเศรษฐกิจระดับกลางจึงยังคงมีผลลัพธ์ด้านสาธารณสุขที่ย่ำแย่เมื่อเทียบกับประเทศอื่นที่มีขนาดเศรษฐกิจไล่เลี่ยกัน ดังตัวอย่างประเทศบราซิลซึ่งมีสัดส่วนการจัดสรรงบประมาณสาธารณสุขคิดตามร้อยละของจีดีพีใกล้เคียงกับแอฟริกาใต้

และเมื่อพิจารณาจากเป้าหมายการพัฒนาอย่างยั่งยืนก็จะเห็นได้ชัดถึง “ภารกิจค้างคา” จากปัญหาความไม่เท่าเทียมด้านสุขภาพ

ทั้งที่หลักฐานยืนยันว่า บริการสาธารณสุขของรัฐที่เปี่ยมด้วยประสิทธิภาพจะเป็นกลไกสำคัญที่สุดต่อการลดปัญหาความไม่เท่าเทียม

จุดบกพร่องหลักในการให้บริการ

ปัญหาที่พบในแอฟริกาใต้มีสาเหตุมาจาก

การเพิกเฉยต่อปัญหาด้านทักษะ รวมถึงความล้มเหลวด้านภาวะผู้นำ การจัดการ และการบริหาร

ความบกพร่องของระบบสาธารณสุขระดับเขตอันเป็นกลไกหลักของบริการสาธารณสุขปฐมภูมิ 

ความบกพร่องในการแก้ไขวิกฤติบุคลากรในภาคการสาธารณสุข

ปัญหาดังกล่าวส่งผลกระทบไปถึงผู้ป่วย บุคลากรสาธารณสุข และการนำนโยบายไปปฏิบัติ โดยผู้ป่วยที่ไร้อำนาจต่อรองกลายสภาพเป็นผู้รับกรรมซึ่งต้องผจญกับประสบการณ์เลวร้ายและบริการต่ำกว่ามาตรฐาน

และในอีกด้านหนึ่งเจ้าหน้าที่สาธารณสุขระดับปฏิบัติซึ่งอยู่ในระดับล่างสุดของสายการบริหาร ก็ต้องเผชิญกับสภาพแวดล้อมการทำงานที่ไม่เป็นใจ ปัญหาขาดแคลนบุคลากร และความบกพร่องของระบบสาธารณสุข ซึ่งล้วนแต่เป็นอุปสรรคต่อการปฏิบัติหน้าที่ตามจรรยาบรรณและให้บริการที่ดี

จุดบกพร่องที่หนึ่ง:  ปัญหาขาดภาวะผู้นำ

ระบบสาธารณสุขของแอฟริกาใต้ยังคงประสบปัญหาด้านความสามารถ ภาวะผู้นำ ตลอดจนความล้มเหลวด้านการบริหารภายใต้การกุมบังเหียนของนายแอรอน มอตโซอาเลดี รมว.สาธารณสุขคนปัจจุบัน ทั้งที่แวดล้อมไปด้วยคณะผู้บริหารและบุคลากรด้านสาธารณสุขแถวหน้า และยิ่งเห็นได้ชัดเมื่อซ้ำเติมด้วยปัญหาขาดความรับผิดชอบต่อสาธารณะในหมู่เจ้าหน้าที่

งานวิจัยของผู้เขียนซึ่งรายงานไว้เมื่อปี 2552 ได้ชี้ให้เห็นช่องโหว่ด้านการจัดการและภาวะผู้นำของบริการสาธารณสุขแอฟริกาใต้ โดยเฉพาะการบริหารและคุณภาพการบริการอันเป็นต้นตอของปัญหารายจ่ายสูงเกินจริงในหน่วยงานสาธารณสุขระดับจังหวัด

ประสิทธิภาพของระบบสาธารณสุขแอฟริกาใต้ยังถ่วงไว้ด้วยแผนงานสาธารณสุขที่กระจัดกระจาย ปัญหาการประสานงานที่ไม่ดีพอระหว่างหน่วยงานสาธารณสุขระดับประเทศและระดับจังหวัด และการจัดตั้งหน่วยงานคล้ายกระทรวงสาธารณสุขที่แยกย่อยไปถึง 10 องค์กร แทนที่จะจัดตั้งระบบสาธารณสุขแห่งชาติที่แข็งแกร่งไว้เพียงระบบเดียว  ซึ่งในอีก 6 ปีต่อมา ปัญหาดังกล่าวก็ยังคงปรากฏทั้งในแผนการพัฒนาแห่งชาติและการศึกษาทบทวนภารกิจในรอบ 20 ปีโดยทำเนียบประธานาธิบดีแอฟริกาใต้

คอร์รัปชันก็เป็นอีกสาเหตุหนึ่ง ตามที่สำนักงานตรวจเงินแผ่นดินของแอฟริกาใต้พบว่าระหว่างปี 2552 และ 2556 มีรายจ่ายผิดปกติในงบประมาณสาธารณสุขระดับจังหวัดสูงถึง 24,000 ล้านแรนด์ และจนถึงขณะนี้ก็ยังไม่อาจทราบว่ามีเงินที่พัวพันกับการคอร์รัปชันอยู่มากเพียงใด หากมองในแง่ดีที่สุดแล้วก็ยังคงเห็นว่างบประมาณดังกล่าวต้องสูญไปกับความบกพร่องของเจ้าหน้าที่รัฐ และระบบการจัดการอันไร้ประสิทธิภาพ

จุดบกพร่องที่สอง:  บริการสาธารณสุขปฐมภูมิหย่อนประสิทธิภาพ

แอฟริกาใต้ขาดระบบสาธารณสุขระดับเขตที่มีประสิทธิภาพอันจะเป็นหลักประกันการให้บริการที่มีคุณภาพและเท่าเทียมกันสำหรับประชาชนทุกคน

เมื่อปี 2539 ผู้เขียนและคณะได้เสนอแนะงานบริการสาธารณสุขปฐมภูมิที่จำเป็นสำหรับแอฟริกาใต้ ได้แก่ สุขภาพสตรี  สุขภาพจิต และการบำบัดฟื้นฟู และเกือบ 20 ปีต่อมาก็พบว่ายังคงมีอุปสรรคที่คอยฉุดรั้งประสิทธิภาพของระบบสาธารณสุขระดับเขต ประกอบด้วย

การเปลี่ยนแปลงเชิงนโยบายในแง่บทบาทของรัฐบาลท้องถิ่นต่อการให้บริการสาธารณสุขปฐมภูมิ

บทบาทที่ทับซ้อนระหว่างหน่วยงานสาธารณสุขระดับชาติ ระดับจังหวัด และระดับท้องถิ่นอัน ก่อให้เกิดความเขม็งเกลียวและไม่ไว้วางใจ

ปัญหาด้านงบประมาณและความสามารถองค์กร

ระบบการจัดการที่ด้อยประสิทธิภาพ

จุดบกพร่องที่สาม: วิกฤติการณ์บุคลากรสาธารณสุข

แม้ว่าแอฟริกาใต้มีแผนยุทธศาสตร์แห่งชาติว่าด้วยทรัพยากรบุคคลด้านสาธารณสุขระยะ 5 ปีเพื่อรับมือกับวิกฤติด้านบุคลากรสาธารณสุข ทว่าแผนยุทธศาสตร์ดังกล่าวยังคงเข้าไม่ถึงปัญหาอย่างแท้จริง เนื่องจากมองข้ามบทบาทของการบริหารระดับล่าง และไม่ตระหนักถึงนัยสำคัญของแผนประกันสุขภาพแห่งชาติต่อการบริหารงานทรัพยากรบุคคล    

นอกจากนี้แผนยุทธศาสตร์ทรัพยากรบุคคลยังละเลยปัญหาสำคัญด้านการพัฒนาทักษะที่ต้องการ รวมถึงอัตรากำลังของบุคลากรสาธารณสุขที่สอดคล้องกับงานในระบบสาธารณสุขแต่ละระดับ

ข้อมูลจากองค์การอนามัยโลกระบุว่า ประเทศแอฟริกาใต้มีอัตรากำลังบุคลากรสาธารณสุขสูงกว่าเกณฑ์ขั้นต่ำ และเมื่อเทียบกับอีกหลายประเทศก็พบว่า แอฟริกาใต้มีข้อได้เปรียบหลายประการทั้งสถาบันผลิตบุคลากรสาธารณสุขที่ดีติดอันดับโลก บุคลากรสาธารณสุขเปี่ยมด้วยทักษะความสามารถ กฎระเบียบด้านวิชาชีพที่เข้มงวด และงบประมาณที่เพียงพอสำหรับการจ่ายค่าตอบแทนในอัตราที่ค่อนข้างสูง

แต่ทั้งที่มีจุดแข็งหลายข้อดังกล่าว แอฟริกาใต้ก็ยังเผชิญวิกฤติด้านบุคลากรสาธารณสุขในหลายพื้นที่ ซึ่งนอกจากวิกฤติด้านภาวะผู้นำแล้ว ก็ยังคงพบปัญหาความไม่เท่าเทียมและความสมดุลในด้านการกระจายอัตรากำลังระหว่างเขตเมืองและเขตชนบท รวมถึงระหว่างบริการภาครัฐและภาคเอกชน

ประการที่สอง...แอฟริกาใต้กำลังเผชิญกับวิกฤติการขาดแคลนบุคลากร ซึ่งการรับงานกะกลางคืนและงานผ่านบริษัทนายหน้าในหมู่พยาบาล รวมถึงการรับงานโรงพยาบาลเอกชนในกลุ่มแพทย์โรงพยาบาลรัฐ ก็ซ้ำเติมปัญหานี้ให้หนักหน่วงยิ่งขึ้น  

โดยมีผลสำรวจจากปี 2553 ชี้ว่า ร้อยละ 40.7 ของพยาบาลที่ตอบแบบสอบถาม 3,700 คนรับงานกะกลางคืนหรือรับงานผ่านบริษัทนายหน้าในช่วงหนึ่งปีก่อนการสำรวจ

ประการที่สาม...เห็นได้ชัดว่าบุคลากรสาธารณสุขแอฟริกาใต้ขาดขวัญกำลังใจในการทำงาน มีพฤติกรรมการทำงานที่ไม่เป็นมืออาชีพ และมีทัศนคติต่อการทำงานที่ย่ำแย่ ซึ่งล้วนแล้วแต่ส่งผลกระทบไปถึงคุณภาพการดูแลรักษาผู้ป่วย

นอกจากนี้ยังเกิดวิกฤติด้านระบบข้อมูลทรัพยากรบุคคล ซึ่งส่งผลกระทบลามไปถึงการวางแผนและการผลิตบุคลากรสาธารณสุข รวมถึงปัญหาด้านคุณภาพ ความครอบคลุม และการเปรียบเทียบกันได้ของตัวข้อมูล และแม้แต่ในกรณีที่มีข้อมูลก็กลับพบว่าไม่ได้นำข้อมูลนั้นมาใช้ประกอบการตัดสินใจ

เป้าหมายที่รอการแก้ไข

จำเป็นที่แอฟริกาใต้จะต้องแก้ไขจุดบกพร่องที่กล่าวมา ซึ่งต้องอาศัยทั้งเจตจำนงทางการเมือง ภาวะผู้นำ และความใส่ใจการบริการ

ผู้เขียนเห็นว่าแอฟริกาใต้จำเป็นต้องแต่งตั้งผู้บริหารงานบริการของรัฐซึ่งเพียบพร้อมด้วยทักษะ ความสามารถ จริยธรรม  และระบบคุณค่าที่เหมาะสม 

นอกจากนี้ยังต้องปรับปรุงสายการปกครองในระบบสาธารณสุขให้เข้มงวด วางระบบการจัดการที่มีประสิทธิภาพ และเปิดทางให้ภาคสังคมเข้ามามีส่วนร่วมเพื่อที่จะดำรงสำนึกรับผิดชอบต่อสาธารณะของเจ้าหน้าที่รัฐ       

อนึ่ง ผู้เขียนเห็นว่าการปฏิรูประบบสาธารณสุขซึ่งจุดประกายขึ้นจากแผนการประกันสุขภาพแห่งชาตินับเป็นโอกาสครั้งสำคัญสำหรับการปฏิรูประบบสาธารณสุขของแอฟริกาใต้ ขณะที่อีกหลายประเทศคงได้แต่เฝ้ามอง

ผู้เขียน เลทีเซีย ริสเพล คณบดีคณะสาธารณสุข มหาวิทยาลัย Witwatersrand ประเทศแอฟริกาใต้

ที่มา : The Conversation