นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ : ความกลมกลืนหลักประกันสุขภาพ ทางเลือกเพื่อลดไม่เท่าเทียม

การจัดตั้ง “กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” นับเป็นการปฏิรูประบบสุขภาพครั้งใหญ่ของประเทศไทย เพราะช่วยให้คนไทยถึง 48 ล้านคน มีระบบหลักประกันสุขภาพรองรับ เข้าถึงการรักษาได้อย่างครอบคลุมและทั่วถึง แต่ในช่วง 14 ปีของการดำเนินนโยบายนี้ยังไม่บรรลุเป้าหมายในแง่ของการลดความเหลื่อมล้ำระหว่างกองทุนหลักประกันสุขภาพ ทำให้ยังคงปรากฎความไม่เท่าเทียม แม้ว่าจะมีความพยายามเพื่อลดช่องว่างนี้ลงอย่างต่อเนื่องก็ตาม  

“คณะกรรมการประสานงานกองทุนภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพ” ซึ่งมี ศ.อัมมาร สยามวาลา เป็นประธาน จัดตั้งโดย พล.อ.ประยุทธ์ จันทร์โอชา นายกรัฐมนตรี และได้รับมอบให้มุ่งสร้างความกลมกลืนในระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศไทย เพื่อลดความไม่เท่าเทียม โดยมีอนุกรรมการศึกษาและจัดทำข้อเสนอการพัฒนากลไกกลางเพื่อลดความเหลื่อมล้ำ เพื่อจัดทำกลไกผลักดัน

ล่าสุดนอกจากการเสนอตั้ง “คณะกรรมการสร้างความกลมกลืนในระบบหลักประกันสุขภาพ” ยังได้เตรียมจัดการประชุมระดับชาติด้านหลักประกันสุขภาพของประเทศไทย ครั้งที่ 1 (พ.ศ. 2558) “หลักประกันสุขภาพ: ความก้าวหน้า ความท้าทาย และความกลมกลืน” ซึ่งจะจัดขึ้นในวันที่ 16-17 พฤศจิกายน 2558 ณ โรงแรมรามาการ์เด้นส์ กรุงเทพ

นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ

นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ ประธานอนุกรรมการศึกษาและจัดทำข้อเสนอการพัฒนากลไกกลางเพื่อลดความเหลื่อมล้ำ กล่าวว่า การจัดประชุมครั้งนี้เกิดจากคณะกรรมการประสานงานกองทุนภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพที่มีวัตถุประสงค์เพื่อสร้างความกลมกลืนในระบบหลักประกันนสุขภาพ เริ่มจาก 3 กองทุนหลัก คือ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กองทุนรักษาพยาบาลสวัสดิการข้าราชการ และกองทุนประกันสังคม และมอบอนุกรรมการศึกษาและจัดทำข้อเสนอฯ พิจารณากลไกการสร้างความกลมกลืนว่าควรเป็นอย่างไร และให้จัดประชุมประจำปีในเรื่องหลักประกันสุขภาพของประเทศทั้งหมด โดยมุ่งสร้างความร่วมมือทั้งผู้บริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพ ผู้ให้บริการ ผู้รับบริการ และภาคีเครือข่ายที่เกี่ยวข้อง

การสร้างความกลมกลืนระบบหลักประกันสุขภาพนั้น ก่อนอื่นต้องถามว่า “ทำไมต้องกลมกลืน” ประเด็นสำคัญคือ ขณะนี้ยังมีความไม่เสมอภาค ความไม่เท่าเทียมทั้งสิทธิประโยชน์ บริการและงบประมาณระหว่างกองทุนต่างๆ ต้องบอกว่าเรามุ่งสู่ความเท่าเทียม แต่ไม่ได้หมายความว่าทุกคนต้องเท่ากันจริงๆ เพียงแต่ต้องมีขีดสิทธิประโยชน์ บริการสุขภาพที่ทุกคนต้องได้เหมือนกันจากการดูแลโดยรัฐ

“ตัวอย่างเช่น รัฐบาลบอกว่าต่อไปนี้จะให้คนไทยทั่วประเทศเดินทางโดยเครื่องบินฟรีโดยไม่มีอุปสรรคทางการเงิน แต่ต้องเป็นชั้นประหยัดเท่านั้น นั่นหมายความว่าคนไทยทุกคนมีความเท่าเทียมนั่งเครื่องบินชั้นประหยัดได้ แต่หากใครต้องการบินชั้นธุรกิจหรือชั้นหนึ่งต้องจ่ายเงินเองเพราะรัฐไม่ได้ให้บริการนี้ ตรงนี้จะเป็นเรื่องความเท่าเทียมแต่ไม่ได้เท่ากันจริง และที่กำลังผลักดันอยู่นี้เป็นการสร้างความเท่าเทียม เสมอภาค แต่ไม่ได้บังคับให้ทุกคนต้องเท่ากันจริง ซึ่งหากกองทุนใดจะให้เพิ่มเติมจากสิทธิที่ตกลงร่วมกันก็เป็นเรื่องแต่ละกองทุน แต่ต้องไม่ต่ำกว่าสิทธิความเท่าเทียมที่ตกลงร่วมกัน”

ความเท่าเทียมในระบบหลักประกันสุขภาพภาครัฐ มีความแตกต่างกันมากน้อยแค่ไหน ?

นพ.สุวิทย์ : แตกต่างกันพอควรแต่ยกเว้นสิทธิประโยชน์ด้านยาและเทคโนโลยีสุขภาพพื้นฐานที่ไม่ต่างกันมาก มีการปรับจนดีขึ้น แต่ทั้งนี้เมื่อสิทธิประโยชน์ถูกปรับเท่าเทียมแล้ว ยังต้องดูว่าสิทธิประโยชน์นั้นเข้าถึงและใช้สิทธิได้จริงหรือไม่ เพราะอย่างสิทธิประโยชน์ฟอกเลือด หากผู้ป่วยอยู่พื้นที่ชายแดนจะให้เดินทางมารับบริการยังโรงพยาบาลในเมืองคงไม่ไหว ดังนั้นการมีสิทธิแล้วไม่ได้หมายความว่าเข้าถึงบริการได้อย่างเท่าเทียมกันได้ 

ดังนั้นจะเห็นได้ว่าความร่วมมือในการสร้างความเท่าเทียมในระบบหลักประกันสุขภาพ ไม่ได้อาศัยความร่วมมือ 3 กองทุนกำหนดสิทธิเท่านั้น แต่ต้องอาศัยความร่วมมือจากทุกภาคส่วนในระบบสุขภาพ แม้แต่บริษัทยาและเครื่องมือแพทย์เพื่อทำให้ประชาชนทั่วประเทศได้รับบริการที่เท่าเทียมกัน  

ความกลมกลืนที่พูดถึงคืออะไร ถึงจุดไหน อย่างไรจึงบอกได้ว่าความกลมกลืนเกิดขึ้นแล้ว ?

นพ.สุวิทย์ : ความกลมกลืนในระบบหลักประกันสุขภาพประเทศคือทำอย่างไรให้ทั้งหมดเป็นระบบเดียวกัน แต่แยกบริหารกันได้ อย่างเช่น ญี่ปุ่น เยอรมัน เนเธอร์แลนด์ และเบลเยียม เป็นต้น ประเทศเหล่านี้ล้วนมีกองทุนหลักประกันสุขภาพจำนวนมาก ซึ่งญี่ปุ่นมีถึง 3,000 กองทุน แต่สิทธิประโยชน์แต่ละกองทุนที่ประชาชนได้รับเหมือนกัน และมีวิธีการจ่ายค่ารักษาเดียวกัน นั่นหมายความว่าไม่ว่าในประเทศจะมีกี่กองทุน แต่ระบบต้องมีความกลมเกลียวเป็นระบบเดียวกัน

“การสร้างความกลมกลืนในระบบหลักประกันสุขภาพภาครัฐ วันนี้ไม่ได้เริ่มจากศูนย์ เพราะมีการขับเคลื่อนอย่างต่อเนื่องแล้ว อย่างเช่น การรักษาโรคเอดส์ปัจจุบันก็ใช้มาตรฐานเดียวกันในการดูแลผู้ป่วย การต่อรองราคายาร่วมกัน การใช้บัญชียาหลักแห่งชาติร่วมกัน ส่งผลให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลใกล้เคียงกัน รวมถึงขณะนี้ที่มีการเสนอตั้งสำนักงานมาตรฐานและการจัดการสารสนเทศระบบบริการสุขภาพแห่งชาติ (Clearing-house) เพื่อให้เกิดการใช้ข้อมูล การเบิกจ่ายเดียวกัน การจัดทำระบบการแพทย์ฉุกเฉิน ล้วนเป็นการสร้างความกลมกลืนในระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศ”

หากไม่มีการสร้างความกลมเกลียวและปล่อยให้แต่ละกองทุนบริหารไปเรื่อยๆ จะเกิดอะไรขึ้น และส่งผลต่องบประมาณจนทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศต้องล้มหรือไม่ ?

นพ.สุวิทย์ : ภาระประเทศกับค่าใช้จ่ายงบประมาณเป็นคนละประเด็นกัน เรื่องนี้เป็นเรื่องความเท่าเทียม ส่วนใครจะกำหนดขีดความเท่าเทียมของระบบนั้น ต้องมีกลไกกลางที่ต้องมีส่วนร่วมทุกฝ่ายและโปร่งใส่ อย่างเช่นเรื่องยาที่มีคณะกรรมการพัฒนาระบบยาโดยนายกรัฐมนตรีเป็นประธาน และมีอนุกรรมการบัญชียาหลักแห่งชาติเป็นผู้ทำข้อมูลเสนอยาบรรจุในบัญชียาหลักแห่งชาติ ต้องบอกว่าเรื่องยาขณะนี้มีความเสมอภาคกันแล้ว

นอกจากนี้ยังมีวิธีการจ่ายค่ารักษา ที่ผ่านมาแต่ละกองทุนค่อยๆ ปรับให้เป็นรูปแบบเดียวกัน อย่างเช่น การจ่ายค่ารักษาผู้ป่วยในของระบบสวัสดิการข้าราชการและประกันสังคมด้วยการใช้ระบบดีอาร์จีเช่นเดียวกับกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แม้ว่าจะมีการกำหนดค่าดีอาร์จีที่สูงอยู่ แต่เชื่อว่าในอนาคตคงปรับให้เป็นอัตราเดียวกันทั้งหมด

ดังนั้นจะเห็นว่ากลไกรูปแบบนี้มีอยู่แล้ว และประเทศไทยไม่ได้มีลักษณะปฏิรูประบบสุขภาพแบบฉับพลันแบบหน้ามือเป็นหลังมือ แต่เป็นการปฏิรูปแบบค่อยเป็นค่อยไป อย่างระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เริ่มจากโครงการรักษาฟรี สมัย ม.ร.ว. คึกฤทธิ์ ปราโมช ต่อมาขยับเป็นสิทธิ์การรักษาพยาบาล อสม. ผู้สูงอายุ ระบบประกันสังคม และสวัสดิการข้าราชการ จนครอบคลุมทั้งประเทศด้วยระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เช่นเดียวกับเรื่องการสร้างความกลมกลืนที่ค่อยเป็นค่อยไป

สภาหลักประกันสุขภาพข้อเสนอของ ศ.อัมมารจะช่วยสร้างความกลมกลืน ?

นพ.สุวิทย์ : ยังไม่เห็นข้อเสนอตั้งสภาประกันสุขภาพ เพราะข้อเสนอที่ออกมาจากอนุกรรมการศึกษาและจัดทำข้อเสนอการพัฒนากลไกกลางฯ เสนอเป็น “คณะกรรมการสร้างความกลมกลืนในระบบหลักประกันสุขภาพ” ไม่เคยเสนอสภาประกันสุขภาพ และให้ตั้งสำนักงานคณะกรรมการสร้างความกลมกลืนในระบบหลักประกันสุขภาพ ซึ่งสำนักงานนี้ไม่มีการนำงบค่ารักษาพยาบาลจากกองทุนต่างๆ มารวมไว้ที่นี่ จะทำหน้าที่เป็นแค่เวทีกลางเพือให้ทุกฝ่ายเข้ามาเจรจาและดูว่าสิทธิประโยชน์ใดยังแตกต่างและจะทำให้กลมกลืนกันได้อย่างไร เรียกว่าเป็นกลไกสร้างความกลมกลืน

การสร้างความกลมกลืนในระบบหลักประกันสุขภาพ จะดึงให้คนใช้สิทธิเพิ่มขึ้นหรือไม่ โดยเฉพาะคนชั้นกลางในเมือง ?

นพ.สุวิทย์ : การดึงให้คนหันมาใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพ ไม่เกี่ยวกับการสร้างความกลมกลืน แต่เป็นเรื่องของการบริการและประเทศไทยเป็นประชาธิปไตย หากบริการถูกใจคนก็เลือกใช้ ตรงนี้ชัดเจน และในการดำเนินระบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ช่วงแรกมีคนในเมืองใช้สิทธิผู้ป่วยนอกเพียง 40% ผู้ป่วยใน 60-70% แต่ในช่วงกว่า 10  ปีที่ผ่านมา จำนวนผู้ป่วยนอกใช้บริการเพิ่มขึ้นเป็น 60% ส่วนผู้ป่วยในขยับเพิ่มเป็น 80% แปลว่าคนมีฐานะดีใช้บริการเพิ่มขึ้นเพราะคนจนนั้นเดิมใช้สิทธิ์อยู่แล้ว จึงพิสูจน์แล้วว่าที่บอกว่าระบบหลักประกันสุขภาพห่วย คนรวยไม่ใช้ไม่จริง ส่วนคนที่ไม่ใช้สิทธิ์และมีทางเลือกอื่นต้องปล่อยไปเพราะคงไปห้ามไม่ได้ แต่จากจำนวนผู้ใช้บริการซึ่งเพิ่มขึ้นช่วง 14 ปี ถือเป็นแนวโน้มที่ดีแล้ว  

แสดงว่าผลสำรวจ คน กทม.ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วหน้า 50% ไม่เป็นปัญหาน่าห่วง ?

นพ.สุวิทย์ : ยังเป็นปัญหาที่น่าห่วง แต่สถานการณ์ดีขึ้นโดยเฉพาะผู้ป่วยใน ซึ่งเป็นไปตามหลักประกันสุขภาพ เพราะค่าใช้จ่ายคนไข้นอกไม่มาก ส่วนที่ระบุว่าหากปล่อยแบบนี้ไปตลอดจะกระทบต่อบริการระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ เพราะคนรวยเสียงดังจะทำให้ระบบดีขึ้น แต่ประเด็นสำคัญคือขณะนี้มีคนรวยที่ใช้ระบบหลักประกันสุขภาพอยู่แต่อาจยังไม่มาก เพราะสังคมไทยรวยจนไม่เท่ากัน จะให้ทั้งหมดเข้าระบบคงเป็นไปไม่ได้ แต่เชื่อว่าจะค่อยๆ ดีขึ้น

ในกรณีที่คนรวยมาใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเพิ่มขึ้นจะส่งผลต่อภาระงบประมาณหรือไม่ ?

แน่นอนและที่ผ่านมารัฐบาลได้จัดสรรงบประมาณให้ตามการใช้บริการ ไม่ใช่แค่จัดสรรตามรายหัวประชากรเท่านั้น ดังนั้นเมื่อผู้ใช้บริกากรเพิ่มขึ้น รัฐต้องจัดสรรงบเพิ่มเติมเช่นกัน เพื่อครอบคลุมตามที่รัฐได้ประกาศนโยบายไว้ อย่างไรก็ตามที่ผ่านมามีความเป็นห่วงในเรื่องงบประมาณเพื่อใช้ในระบบ จึงมีการตั้งคณะกรรมการศึกษางบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยดูภาพรวมการคลังระยะยาว ซึ่งต้องเป็นระบบที่ประเทศรองรับได้ ไม่เป็นภาระมากเกินไป แต่ต้องเพียงพอที่จะป้องกันประชาชนไม่ล้มละลายจากการเจ็บป่วย เข้าถึงบริการสุขภาพที่จำเป็น เป็นระบบมีความเสมอภาค เป็นธรรม คือ ดีช่วยป่วย รวยช่วยจน และต้องเป็นระบบไม่ฟุ่มเฟือยและมีประสิทธิภาพ นอกจากนี้คณะกรรมการฯ ได้คิดอัตราค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพอีก 7-8 ปีข้างหน้าที่ประเทศรับได้ ไม่ควรเกิน 5% ของจีดีพี หรือไม่เกิน 20% ของงบประมาณประเทศ จากปัจจุบันอยู่ที่ 4.6% จีดีพี หรือ 17% ของงบประมาณประเทศ

อย่างไรก็ตามภาระค่าใช้จ่ายสุขภาพปัจจุบัน เราได้ข้อสรุปแล้วว่ามาจาก “ยาและค่าเทคโนโลยีการแพทย์” ไม่ใช่ผู้สูงอายุ แม้แต่องค์การอนามัยโลกระบุว่า 40% ของยาและเทคโนโลยีที่ใช้ทุกวันนี้เป็นการใช้โดยไม่จำเป็น ดังนั้นเมื่อเปรียบเทียบค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศซึ่งอยู่ที่ 4.6% ของจีดีพี เฉพาะค่ายาและเทคโนโลยีการแพทย์ น่าจะมีสัดส่วนที่ 2% ของจีดีพี และในจำนวนนี้เป็นการใช้ที่ไม่จำเป็นเท่าไหร่ซึ่งสามารถลดลงได้

อย่างไรก็ตามข้อมูลต่างๆ ในการดำเนินระบบหลักประกันสุขภาพในประเทศไทย ไม่ว่าจะเป็น ปัญหา อุปสรรค รวมถึงแนวทางดำเนินการจากนี้ ตลอดจนการศึกษาและการวิจัยในระบบหลักประกันสุขภาพ จะมีการนำเสนอในเวทีจัดการประชุมระดับชาติด้านหลักประกันสุขภาพของประเทศไทย ครั้งที่ 1 (พ.ศ. 2558) วันที่ 16-17 พฤศจิกายนนี้ “หลักประกันสุขภาพ: ความก้าวหน้า ความท้าทาย และความกลมกลืน” เพื่อแลกเปลี่ยนความเห็น ร่วมกันกำหนด สู่การสร้างความกลมกลืนและความยั่งยืนในระบบหลักประกันสุขภาพต่อไป.