กำลังคนสุขภาพในฐานะแรงงาน : ปัญหาและทางออกของระบบสุขภาพไทย

 

“การจัดการเชิงปริมาณในที่นี้ ไม่ได้หมายความถึงเรื่องการเงินเพียงอย่างเดียว แต่หมายถึงการจัดการที่วัดผลการทำงานในเชิงปริมาณ โดยไม่ได้ให้ความสำคัญกับระหว่างทาง ยกตัวอย่างเช่น การดูแลผู้ป่วยอัมพาตให้สามารถลุกขึ้นมาเดินได้ นับเป็น 1 เคส แต่ระหว่างทางกว่าจะผลักดันให้ผู้ป่วยอัมพาตกลับมาเดินได้ ต้องใช้ทั้งกำลังใจและความพยายามของผู้ดูแลเป็นอย่างมาก เป็นต้น”นพ.โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ ผู้อำนวยการสำนักวิจัยสังคมและสุขภาพ (สวสส.) (ดู ที่นี่

บทคัดย่อ

กำลังคนด้านสุขภาพ[3] (Human Resource for Health) ที่มีอยู่ในปัจจุบันเมื่อเทียบเคียงกับจำนวนประชากรแล้ว จะพบว่าหลายวิชาชีพยังคงมีความขาดแคลนอยู่ แม้ว่าในหลายวิชาชีพจะมีการเพิ่มกำลังการผลิต แต่ความต้องการบุคลากรที่เพิ่มมากขึ้นก็ทำให้ในอนาคตการขาดแคลนบุคลากรทางด้านสาธารณสุขในเกือบทุกวิชาชีพจะยังเป็นปัญหาที่ท้าทายระบบบริการสุขภาพของประเทศไทยอยู่ และจากการสำรวจยังพบว่า กำลังคนด้านสุขภาพมีการกระจายตัวอย่างไม่สมดุล[4] โดยเฉพาะแพทย์กระจุกตัวอยู่ในพื้นที่เมืองมากกว่าชนบท กรุงเทพฯ และปริมณฑล ยังคงเป็นที่กระจุกตัวของกำลังคนทุกวิชาชีพ ดังนั้นระบบสุขภาพจำเป็นต้องมีกำลังคนที่เพียงพอ มีการกระจายอย่างเท่าเทียม มีสัดส่วนประเภทกำลังคนที่เหมาะสม มีกำลังคนที่มีความรู้ความสามารถและมีแรงจูงใจในการปฏิบัติงานและมีกระบวนการมีส่วนร่วม ปัญหาดังกล่าวประเทศไทยกำลังเผชิญกับปัญหาการเปลี่ยนแปลงของบริบทแวดล้อม ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงด้านเศรษฐกิจ ด้านนโยบายการค้าโลก ด้านสังคม นโยบายสาธารณสุขและการปฏิรูปต่างๆ ตลอดทั้งการเปลี่ยนแปลงด้านประชากรและระบาดวิทยา ซึ่งส่งผลกระทบต่อระบบบริการสาธารณสุขและระบบกำลังคนด้านสุขภาพทั้งสิ้น บทความนี้จึงเสนอว่า รูปแบบปัจจัยของกำลังคนด้านสุขภาพในปัจจุบันที่ขาดแคลนอันเนื่องมาจาก การผลิตบุคลากรในแต่ละสาขาวิชาชีพไม่เพียงพอและภาวะงานที่มีความหนักและยากลำบากแล้วดังภาพนำเสนอต่อสังคม ยังเพิ่มเติมมุมมองอื่นที่เป็นปัจจัยซ่อนเร้นด้วยทั้งในเรื่องความผูกพัน(Engagement factor) ของบุคลากรทางการแพทย์ รวมถึงการให้งานนั้นเป็น “งานบันดาลใจ”(Inspiration of work) หรือ “งานที่สร้างคุณค่า” แก่คนทำงาน  จึงเป็นส่วนสำคัญในการพัฒนาบุคลากรทางสาธารณสุข

บทนำ

ปัจจุบันสถานการณ์กำลังคนด้านสุขภาพของประเทศ ยังเป็นวิกฤตปัญหาที่สำคัญของระบบสุขภาพ ทั้งในเรื่องความขาดแคลนบุคลากรในสาขาต่าง ๆ การกระจายตัวที่ไม่เหมาะสมระหว่างในเมืองและชนบท สิ่งแวดล้อมในการปฏิบัติงานที่ไม่เอื้อ ต่อประสิทธิภาพของงาน ความสัมพันธ์ระหว่างผู้ให้บริการและผู้รับบริการเป็นต้น แม้ว่าทางภาครัฐจะมีแนวนโยบายต่าง ๆ ออกมาเพื่อแก้ไขปัญหาดังกล่าว และได้ผลดีขึ้นในระดับหนึ่งก็ตาม ในขณะที่ความต้องการกำลังคนด้านสุขภาพของประเทศมีเงื่อนไขการเปลี่ยนแปลงภายใต้บริบทของความต้องการด้านสุขภาพของปัจเจกบุคคล การเปลี่ยนแปลงสภาพแวดล้อมทั้ง ด้านสังคม เศรษฐกิจการเมือง และความตื่นตัวของสังคมในการรับรู้ข้อมูลข่าวสาร ความคาดหวังในคุณภาพของการบริการในขณะที่ระบบสุขภาพที่มีความซับซ้อนมากขึ้น ทำให้มีข้อจำกัดเชิงนโยบายหลายประการที่กำลังคนด้านสุขภาพไม่สามารถปรับตัวให้สอดคล้องกับการเปลี่ยนแปลงต่าง ๆ ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ประกอบกับยังขาดกลไกหลักระดับประเทศ ที่สามารถวางยุทธศาสตร์เรื่องกำลังคน กำกับดูแลทิศทางนโยบาย และประสานเชื่อมโยงความร่วมมือระหว่างหน่วยงานต่าง ๆ ทั้งในส่วนการวางแผน การผลิต และการใช้งานได้อย่างมีประสิทธิภาพการแก้ไขปัญหาเรื่องกำลังคนด้านสุขภาพของประเทศไทย ให้มีประสิทธิภาพต้องอาศัยความร่วมมือจากทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง (รายงานทรัพยากรสาธารณสุข สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข,2557)

ดังนั้นแล้วกำลังคนด้านสุขภาพ (Human Resources for Health) เป็นทรัพยากรที่มีความสำคัญในระบบสุขภาพ เป็นปัจจัยแห่งความสำเร็จหรือความล้มเหลวของการดำเนินงานด้านสุขภาพ เพราะเป็นทั้งผู้สร้างและผู้นำเทคโนโลยีด้านสุขภาพไปใช้ อีกทั้ง เป็นผู้บริหารจัดการระบบบริการสุขภาพเพื่อให้เกิดสุขภาพที่ดีขึ้น ในหมู่ประชาชน ดังนั้น กำลังคนด้านสุขภาพจึงเป็นทรัพยากรที่สำคัญในระบบสุขภาพที่ควรได้รับความสนใจอย่างต่อเนื่องและจริงจัง รัฐบาลไทยมีบทบาทหน้าที่ ในการจัดบริการด้านสุขภาพที่ประชาชนสามารถเข้าถึงได้อย่างเป็นธรรม มีคุณภาพและประสิทธิภาพ ตลอดทั้ง มีกระบวนการมีส่วนร่วมของประชาชน ด้วยเหตุผลดงักล่าวระบบสุขภาพจำเป็นต้องมีกำลังคนที่เพียงพอ มีการกระจายอย่างเท่าเทียม มีสัดส่วนประเภทกำลังคนที่เหมาะสม มีกำลังคนที่มีความรู้ความสามารถและมีแรงจูงใจในการปฏิบัติงาน และมีกระบวนการมีส่วนร่วมจากภาคประชาชน (แผนยุทธศาสตร์ทศวรรษกำลังคนด้านสุขภาพ, 2550-2559)

บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อเป็นข้อเสนอเพื่อพิจารณาเกี่ยวกับข้อเสนอเพื่อการพัฒนากำลังคนด้านสุขภาพประเด็นสำคัญในการนำเสนอคือ การขาดแคลนกำลังด้านสุขภาพมิใช่เกิดจากอัตรากำลังคนไม่พอเพียงต่อระบบ หรือการที่กำลังคนด้านสุขภาพออกจากภาครัฐสู่ภาคเอกชนไม่สามารถมองได้ในมิติเดียวเท่านั้น ยังมีปัญหาที่สำคัญในด้านอื่นด้วยที่สำคัญ คือการสร้างความผูกพันกับบุคลากร (Engagement) ให้กำลังคนด้านสุขภาพสามารถผูกพันและยึดมั่นกับระบบสุขภาพ หรือให้บุคลากรคงอยู่ในระบบ พร้อมทั้งการพัฒนางานที่ก่อให้เกิดความท้าทายในการพัฒนา (Challenge work) ให้เกิดขึ้น เพื่อนำมาสู่ความพอเพียงของกำลังคนด้านสุขภาพ ในบทบาทฐานะ “แรงงาน” หรือคนทำงานในระบบสุขภาพอย่างยั่งยืนต่อไป

บทความนี้แบ่งออกเป็นสามส่วน ส่วนแรกนำเสนอความเพียงพอบุคลากรสาธารณสุขต่อความต้องการของประชาชน และสถานการณ์ด้านกำลังคนสุขภาพที่เกิดขึ้นในสถานการณ์ปัจจุบันทั้งระบบทั้งในการขาดแคลน การกระจายตัว และแนวทางกำหนดปริมาณกำลังคนด้านสุขภาพ ส่วนที่สองนำเสนอกรอบความคิดความผูกพันบุคลากรสาธารณสุขต่อระบบงานที่สามารถสร้างให้เกิดความผูกพัน เพื่อสะท้อนว่าความผูกพันนำมาสู่ความเชื่อมั่นในองค์กร หรือการคงอยู่ในสถานะกำลังคนด้านสุขภาพและเกิดความพอเพียงต่อระบบกำลังคน ส่วนที่สามเป็นการประมวลข้อเสนอและทางออกในการแก้ปัญหาและพัฒนากำลังคนด้านสุขภาพของประเทศไทย

กำลังคนด้านสุขภาพ : สถานการณ์และสภาพปัญหาที่แท้จริง

ประเทศไทยกำลังเผชิญกับปัญหาการเปลี่ยนแปลงของบริบทแวดล้อม ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงด้านเศรษฐกิจ ด้านนโยบายการค้าโลก ด้านสังคม นโยบายสาธารณสุขและการปฏิรูปต่างๆ ตลอดทั้งการเปลี่ยนแปลงด้านประชากรและระบาดวิทยา ซึ่งส่งผลกระทบต่อระบบบริการสาธารณสุขและระบบกำลังคนด้านสุขภาพ  การเจริญเติบโตทางเศรษฐกิจภายหลังยุควิกฤติเศรษฐกิจปี 2540 และในขณะเดียวกัน การที่รัฐบาลมีนโยบายส่งเสริมให้คนต่างชาติมารับบริการสาธารณสุขในประเทศไทยเพื่อหวังผลทางด้านเศรษฐกิจ เป็นผลให้เกิดการขยายตัวของธุรกิจโรงพยาบาลเอกชนมากขึ้น ซึ่งส่งผลกระทบต่อการไหลของบุคลากรสุขภาพจากภาครัฐสู่ภาคเอกชน และการพัฒนาทางเศรษฐกิจ สังคม การศึกษา และเทคโนโลยีของประเทศ ส่งผลให้ความต้องการและความคาดหวังของประชาชนต่อระบบบริการสุขภาพสูงขึ้นอย่างมาก ทำให้เกิดการเรียกร้องบริการและคุณภาพการบริการมากขึ้น และเกิดกรณีการร้องทุกข์ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพมากขึ้น (คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ ,2558)

ประกอบกับ นโยบายการกระจายอำนาจการปกครองสู่ส่วนท้องถิ่น ส่งผลให้เกิดการแสวงหาความร่วมมือระหว่างหน่วยงานสาธารณสุขและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในการผลิต และการจ้างงานกำลังคนด้านสุขภาพ หรือ นโยบายสาธารณสุขที่เน้นการสร้างเสริมสุขภาพ และการส่งเสริมด้านแพทย์แผนไทยการแพทย์ทางเลือกและภูมิปัญญาพื้นบ้าน ซึ่งจะเห็นว่างานสุขภาพนั้นกว้างขึ้นและมีความเกี่ยวข้องกับหลายภาคส่วน องค์กรภาคประชาชน ภูมิปัญญาพื้นบ้าน อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน เครือข่ายสุขภาพภาคประชาชน เครือข่าย/องค์กรเอกชนไม่แสวงหากำไร ตลอดทั้งกำลังคนด้านสุขภาพภาครัฐ ดังนั้นบทบาทของบุคลากรด้านสุขภาพอาจจะเปลี่ยนไปโดยเน้นการทำงานร่วมกับเครือข่ายอื่นและภาคประชาชนมากขึ้น พร้อมทั้งการใช้บริการสุขภาพที่เพิ่มขึ้นและเปลี่ยนแปลงไป ซึ่งเป็นผลจากหลายปัจจัย ได้แก่ นโยบายหลักประกันสุขภาพส่งผลให้อัตราการใช้บริการสาธารณสุขเพิ่มขึ้น แนวโน้มการเพิ่มขึ้นของผู้สูงอายุ โรคเรื้อรัง อุบัติการณ์ของโรคเกิดใหม่

จากสถานการณ์ปัญหาปัจจุบัน แม้ว่ากระทรวงสาธารณสุขได้ดำเนินการวางแผนและพัฒนากำลังคนด้านสุขภาพ และได้ดำเนินการแก้ปัญหามาอย่างต่อเนื่อง แต่อย่างไรก็ตามผลกระทบจากการเปลี่ยนแปลงต่างๆ ได้ส่งผลต่อการดำรงอยู่ของปัญหาด้านกำลังคนบางประการและขณะเดียวกันก็เกิดปัญหา ดังสามารถนำเสนอได้ดังนี้  การขาดแคลนกำลังคน การเปลี่ยนแปลงต่างๆ ส่งผลกระทบต่อความต้องการกำลังคนที่เพิ่มขึ้น เช่น นโยบายการประกันสุขภาพถ้วนหน้า นโยบายการรับยาต้านไวรัสเอดส์ของผู้ป่วยเอดส์ทุกคน อุบัติการณ์ของโรค SARS ไข้หวัดนก และนโยบายส่งเสริมการให้บริการสาธารณสุขแก่ชาวต่างชาติ ซึ่งปัจจัยเหล่านี้ทำให้เกิดความต้องการกำลังคนซึ่งมีจำนวนจำกัด ส่งผลให้เกิดปัญหาความขาดแคลนมากยิ่งขึ้น ดังตารางแสดงอัตราการเทียบบุคลากรทางการแพทย์ต่อประชาชน 10,000 คน (WHO, 2014)

พร้อมทั้งการกระจายกำลังคนที่ไม่เป็นธรรม แม้จะมีนโยบายเพิ่มการผลิตและการใช้มาตรการต่างๆ เพื่อเพิ่มกำลังคนด้านสุขภาพเข้าไปสู่ชนบทเพื่อการกระจายอย่างเป็นธรรม แต่ปัญหาด้านความไม่สมดุลของการกระจายกำลังคนยังคงดำรงอยู่ จะเห็นได้จากความหนาแน่นของแพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร และพยาบาล ปฏิบัติงานในกรุงเทพฯ สูงกว่าในภาคตะวันออกเฉียงเหนือประมาณ 5-10 เท่า การขาดแคลนแพทย์ในชนบทยังเป็นปัญหาที่สำคัญ ถึงแม้จะมีเจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชนและพยาบาลเป็นผู้ให้บริการในระดับปฐมภูมิในชนบท แต่อย่างไรก็ตาม มีความจำเป็นที่จะต้องมีแพทย์และบุคลากรระดับวิชาชีพอื่นในระดับที่เหมาะสม เพื่อให้เกิดความเท่าเทียมในการเข้าถึงบุคลากรระดับวิชาชีพ และความไม่เหมาะสมของสิ่งแวดล้อมในการทำงานและระบบการสนับสนุน

ที่มา : รายงานทรัพยากรสาธารณสุข สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข

หมายเหตุ : บุคลากรทางการแพทย์ หมายถึง เจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานด้านการให้บริการทางการแพทย์ทั้งด้านการรักษาและการให้บริการทางด้านอื่น ๆ เช่น เภสัชกร

จากตารางจะพบว่า การกระจุกตัวของบุคลากรทางการแพทย์หรือกำลังคนด้านสาธารณสุขนั้น มีความหนาแน่นในภาคกลาง(กรุงเทพและจังหวัดภาคกลางที่ไม่ใช่กรุงเทพ) มีจำนวนถึง 85,340 คน (ในกลุ่ม แพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร พยาบาลวิชาชีพ และ พยาบาลเทคนิค) ทั้งนี้เมื่อดูอัตรากำลังแล้วจำนวนภาพรวมทั้งประเทศคือ 207,869 คน หรือเทียบอัตราการกระจุกตัวอยู่ที่ 41.05 % จากบุคลากรทั้งประเทศ(รายงานทรัพยากรสาธารณสุข สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข,2557)  แม้มีการใช้มาตรการต่าง ๆ เพื่อจูงใจบุคลากรในการทำงาน ได้แก่ การพัฒนาระบบโครงสร้างพื้นฐาน และการสร้างแรงจูงใจต่าง ๆ โดยได้นำมาตรการจูงใจที่ไม่เป็นตัวเงิน ได้แก่ โอกาสในการศึกษา/ฝึกอบรม มาตรการด้านสังคม เป็นต้น และแรงจูงใจด้านการเงิน เช่น การเพิ่มค่าตอบแทนต่างๆให้กับกลุ่มวิชาชีพโดยเฉพาะ แพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร และพยาบาลวิชาชีพ อย่างไรก็ตาม ยังพบว่ายังมีการโยกย้ายออกจากชนบทในกลุ่มแพทย์ และทันตแพทย์ ซึ่งเกิดจากความไม่พึงพอใจในระบบการบริหารจัดการ ความต้องการการศึกษาต่อ ภาระงานที่มากเกินไป และรายได้ซึ่งต่ำกว่าภาคเอกชนมาก นอกจากนั้น การสร้างแรงจูงใจด้านการเงินนั้นจำเป็นจะต้องให้เกิดปัญหาความไม่เท่าเทียมในกลุ่มวิชาชีพต่างๆ เช่นบุคลากรสาธารณสุขระดับปฐมภูมิ

การขาดกลไกการผลักดันเชิงนโยบาย การพัฒนาระบบกำลังคนที่ผ่านมาขาดความต่อเนื่อง เนื่องจากกำลังคนด้านสุขภาพมีส่วนเกี่ยวข้องกับหลายภาคส่วนทั้งกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงอื่นๆ รัฐและเอกชน สถาบันการศึกษา องค์กรวิชาชีพ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และภาคประชาชน เป็นต้น ดังนั้นมี ความจำเป็นต้องมีกลไกอิสระที่มีบทบาทหน้าที่ในการประสานเชื่อมโยงทุกภาคส่วนเพื่อการกำหนดวิสัยทัศน์ การวางแผน การควบคุมและประเมินผล โดยกระบวนการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วน พร้อมทั้งการขาดการเชื่อมโยงระหว่างการวางแผนกำลังคนและการผลิต การขาดการเชื่อมโยงระหว่างสถาบันการผลิตและระบบสาธารณสุขนั้น ส่งผลต่อการผลิตที่ไม่สอดคล้องกับความต้องการของระบบสุขภาพทั้งด้านปริมาณและคุณภาพ และส่งผลต่อปัญหาการขาดแคลนในบางวิชาชีพ เช่นแพทย์ พยาบาล ในขณะที่บางวิชาชีพ เช่น ทันตแพทย์ และเภสัชกร มีแนวโน้มจะเต็มอัตรากำลังที่ได้รับการจัดสรรในภาครัฐ

ที่มา : รายงานทรัพยากรสาธารณสุข สถิติสาธารณสุขปี กระทรวงสาธารณสุขตั้งแต่ ตุลาคม 2557 เป็นต้นไป ได้เปลี่ยนระบบการบันทึกข้อมูล จากการบันทึกข้อมูลเป็นรายปี เป็นการบันทึกข้อมูล ณ ปัจจุบัน

พร้อมทั้งการขาดองค์ความรู้ในการสนับสนุนการวางแผนกำลังคน การวางแผนกำลังคนที่มีประสิทธิภาพนั้นจำเป็นต้องมีระบบข้อมูลข่าวสารกำลังคนและองค์ความรู้ที่รวบรวมและศึกษาอย่างเป็นระบบที่ทันสถานการณ์เพื่อประกอบการตัดสินใจกำหนดนโยบาย วางแผน ตลอดทั้งการพัฒนาระบบกำลังคนให้ดียิ่งขึ้น แม้ปัจจุบันจะมีงานวิจัยด้านกำลังคนอยู่ในระดับหนึ่ง แต่เนื่องจากบริบทแวดล้อมมีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา และปัญหาการขาดกลไกในการผลักดันงานวิจัยอย่างสม่ำเสมอ และการจัดเก็บข้อมูลอย่างเป็นระบบ ทำให้การพัฒนางานวิจัยด้านนี้และการเชื่อมโยงไปสู่การกำหนดนโยบายขาดความต่อเนื่อง ดังตารางจากกลไกเชิงนโยบายในการผลิตแพทย์ แพทยสภาอัตราการได้รับใบอนุญาติของแพทย์ 2539-2558 (แพทยสภา ,2558)

จากตารางเฉพาะอัตราวิชาชีพแพทย์ (ที่ถือเป็นกำลังในกำลังคนทางสาธารณสุขที่สำคัญ) นั้นในช่วงปี 2556-2558 นั้น มีอัตราการผลิตแพทย์ที่ได้จำนวนเพิ่มสูงมากขึ้น หากแต่ว่าปมิมาณนั้นยังไม่พอเพียงขณะเดียวกันการผลิตแพทย์ในกลุ่มมหาวิทยาลัยยังมีเฉพาะบางจุดที่สามารถดเนินการได้ ทั้งนี้ข้อมูลจากอัตราการผลิตแพทย์ของแพทยสภา ยิ่งเป็นข้อยืนยันเด่นชัดถึงการผลิจอัตราแพทย์ต่อความต้องการอย่างพอเพียง และสถาบันในการผลิตแพทย์ส่วนใหญ่อยู่ในกรุงเทพฯ และพื้นที่ภาคกลาง ดังนั้นอาจเป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่ก่อให้เกิดการกระจุดตัวของแพทย์ที่เกิดขึ้น (แพทยสภา. ...www.tmc.or.th/pdf/sub_institution2558.pdf)

พ.ศ. 2558 เป็นต้นไป  ประเทศไทยไทยพร้อมด้วยประเทศในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ ที่เป็นสมาชิกสมาคมประชาชาติเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ (ASEAN)ได้แก่ อินโดนีเซีย มาเลเซีย ฟิลิปปินส์ สิงคโปร์ เวียดนาม ลาว กัมพูชา พม่า และ บรูไน ดารุสซาราม จะรวมตัวกันเป็นประชาคมอาเซียน(ASEAN Community) ซึ่งรวมถึงการเป็นประชาคมเศรษฐกิจอาเซียน(ASEAN Economic Community) เพื่อสร้างให้เกิดความร่วมมือทางเศรษฐกิจและเปิดเสรีการค้าภายในกรอบอาเซียน อันจะทำให้สินค้าและบริการ รวมถึงแรงงานในกิจกรรมเศรษฐกิจสาขาต่างๆ มีการเคลื่อนย้ายข้ามพรมแดนประเทศในกลุ่มประเทศอาเซียนได้อย่างเสรีภายใต้กรอบข้อตกลงร่วมกัน

ทั้งนี้ภายใต้กรอบข้อตกลงการค้าด้านบริการ (ASEAN Framework Agreement on Services: AFAS)ได้กำหนดให้ สาขาการบริการสุขภาพ เป็นหนึ่งในสาขาเร่งรัดที่ให้มีการเปิดเสรีรัฐบาลของกลุ่มประเทศอาเซียน ได้จัดทำ Roadmap for Integration of Healthcare Sector หรือ แผนที่การบูรณาการสาขาบริการสุขภาพ ขึ้นมาเป็นทิศทางให้ทุกประเทศสมาชิกยึดถือร่วมกันและใช้เป็นแนวทางหลักในการทำข้อตกลงการยอมรับร่วมระดับภูมิภาค (Mutual Recognition Arrangements - MRA) ในสาขาบริการวิชาชีพด้านสุขภาพ เพื่อเอื้อให้เกิดการเคลื่อนย้ายบุคลากรในสาขาวิชาชีพ ด้านสุขภาพ และส่งเสริมให้เกิดการร่วมลงทุนด้านสุขภาพในกลุ่มประเทศอาเซียนได้ตามเป้าหมายที่มีการวางไว้ร่วมกัน ภายใต้กรอบข้อตกลงการยอมรับร่วมสาขาบริการวิชาชีพ ด้านสุขภาพ ผู้ให้บริการที่ได้รับการรับรองคุณสมบัติวิชาชีพโดยหน่วยงานที่มีอำนาจในประเทศตน จะได้รับการยอมรับโดยหน่วยงานที่มีอำนาจในประเทศสมาชิกอาเซียนประเทศอื่น แต่จากอัตราบุคลาทางการแพทย์พบว่า ณ ปัจจุบันการนำเข้าบุคลากรทางสาธารณสุขของไทยน้อยแทบไม่มี ซึ่งสวนทางกลับอัตราส่งออกซึ่งมีรายงานอย่างต่อเนื่อง

อย่างไรก็ตาม ทรัพยากรทางสาธารณสุขมีการเคลื่อนย้ายระหว่างประเทศได้ตลอดเวลา โดยเฉพาะทรัพยากรด้านบุคคลบางประเทศมีนโยบายการผลิตบุคลากรเพื่อส่งออก เช่น ฟิลิปปินส์ ในขณะที่บางประเทศ สิงคโปร์และบรูไนมีโยบายดึงดูดบุคลากรทางการแพทย์จากประเทศอื่น ดังนั้น จึงเป็นที่น่าติดตามว่าการกระจายตัวของบุคลากรทางสาธารณสุขจะมีทิศทางอย่างไร และในระบบบริการสาธารณสุขไทยจะมีแนวทางการดำเนินการอย่างไร

จากสภาพปัญหาในภาพรวมที่กล่าวแสดงถึงการขาดแคลนบุคลากรทางสุขภาพในหลายประเด็น[5] ทั้งในเชิงของการขาดแคลนการผลิตบุคลากรให้ตรงตามความสามารถในแต่ละสาขาที่ต้องการของ “ตลาดสุขภาพ” การกระจายตัวของบุคลากรทางการแพทย์ รวมทั้งนโยบายข้อตกลงการยอมรับร่วมระดับภูมิภาค (Mutual Recognition Arrangements - MRA) การเคลื่อนย้ายแรงงานโดยเสรี พร้อมทั้งมาตรการเชิงนโยบายที่เกี่ยวข้องต่างๆมากกมาย ทั้งนี้หากหยิบยกอัตราภาระงานของโรงพยาบาลแต่ละระดับต่อกำลังด้านสุขภาพแล้วพบว่ายังมีช่องว่างเรื่องภาระงานที่เกิดขึ้นในช่องว่างแต่ละระบบอยู่ ดังตารางที่เทียบอัตราภาระงานที่เกิดขึ้นในแต่ละระดับของโรงพยาบาล

แต่อีกประเด็นที่ต้องหยิบยกมาเพื่อวิเคราะห์คือ หากกำลังคนในฐานะ “แรงงาน” มีความผูกพันในการทำงานในฐานะงานนั้นมีคุณค่าและสร้างแรงบันดาลใจในการทำงานไปด้วย จะทำให้บุคลากรทางการทางสาธารณสุขเกิดความผูกพันทำให้อัตราการลาออกหรือการอยู่ในบทบาทนั้นคงอยู่นานมากขึ้นส่งผลต่ออัตราการขาดแคลนที่น้อยลง หรือบุคลากรที่มีอยู่แนวทางในการพัฒนาศักยภาพบุคลากรให้เต็มความสามรถ(Competency) ได้ย่อมนำมาสู่รูปแบบการทำงานที่หลากหลาย (multi-function) แนวทางดังกล่าวจึงเป็นอีกทางเลือกในการมอง “ความขาดแคลนของบุคลากรทางสุขภาพเฉพาะความขาดแคลนเชิงปริมาณ”

ความผูกพันบุคลากรสาธารณสุข : มุมมองคุณค่าต่องาน

ในปัจจุบันนานาประเทศต่างให้ความสนในการวัดความอยู่ดี มีสุข (Well-being) และความสุข(Happiness) ของประชากรมากขึ้น ซึ่งเป็นการวัดในระดับประเทศ ตัวอย่างเช่น การวัด Happy Planet Index (HPI) ซึ่งเป็นตัววัดที่ NEF (New Economic Foundation) ของประเทศอังกฤษได้พัฒนาขึ้นมา ตัววัดนี้มุ่งเน้นการมีความสุขอย่างยั่งยืนโดยพิจารณาประสิทธิภาพ (Efficiency) ของความสุขที่เกิดขึ้น เปรียบเทียบกับทรัพยากรธรรมชาติที่ใช้ไป HPI คำนวณจากความอยู่ดี มีสุขที่ได้จากการสุ่มตัวอย่างสำรวจอายุเฉลี่ยของประชากรที่คาดว่าจะมีชีวิตอยู่ และรอยพิมพ์ทางนิเวศน์ (Ecological Footprint) ซึ่งเป็นการประเมินผลกระทบในการใช้ทรัพยากรธรรมชาติจากการดำเนินชีวิตประจำวันของแต่ละคน

นอกจากนี้ยังมีแนวคิดที่ได้รับความสนใจอีกแนวคิดหนึ่ง คือ“ความสุขมวลรวมประชาชาติ” (Gross National Happiness: GNH) ริเริ่มโดย King Jigme Singye Wangchuck กษัตริย์ภูฏาน ตั้งแต่วันที่ทรงขึ้นครองราชย์ในปี ค.ศ. 1972 และจากข้อมูลเผยแพร่ของ The Centre for Bhutan Studies ในปี ค.ศ. 2012 ได้กล่าวถึง GNH ว่าเป็นการวัดในหลายมิติที่สัมพันธ์กับการรวบรวมข้อมูลโดยการสำรวจ และผลของการวัด GNH นี้ สามารถนำไปใช้ในการกำหนดนโยบายเพื่อปรับปรุงสภาวะที่ประชาชนไม่มีความสุขได้ โดย GNH สำหรับประเทศไทยพบค่า HPI ดังตาราง (จิรประภา อัครบวร,2557,หน้า 4-6) 

ที่มา : รายงานองค์ความรู้ Emo-meter เครื่องมือวินิจฉัยความอยู่ดีมีสุขของบุคลากร[6]

ประเทศที่มีค่า HPI สูง ก็ต่อเมื่อประเทศนั้นสามารถทำให้ประชากรในประเทศมีมาตรฐานการครองชีพ และความอยู่ดี มีสุขที่สูงในขณะที่มีการใช้ทรัพยากรน้อย และจากค่า HPI นี้ ประเทศต่างๆสามารถนำไปใช้เป็นข้อมูลประกอบการกำหนดนโยบายการบริหารจัดการประเทศได้ด้วย ทั้งนี้ HPI มีความสัมพันกับความผูกพันต่อองค์กรหมายถึง ความเต็มใจและมุ่งมั่นที่จะอยู่ในองค์กร มีทัศนคติสร้างสรรค์สิ่งที่ดีให้กับองค์กร ซึ่งวัดได้จาก 4 องค์ประกอบคือ 1) ความทุ่มเทให้กับงาน 2) ความจงรักภักดีต่อองค์กร 3) การยอมรับเป้าหมายและค่านิยมขององค์กร 4) ความตั้งใจที่จะอยู่กับองค์กรต่อไป ไม่มีความคิดที่จะเปลี่ยน ย้าย หรือลาออกไปจากองค์กร (พรเทพ ล้อมพรม, 2544)

ปัจจุบันนี้ การปฏิบัติงานใดก็ตามถ้าบุคคลใดมีความผูกพันต่อองค์กรมาก บุคคลนั้นย่อมตั้งใจและอุทิศตนเพื่อการปฏิบัติงานนั้นมากซึ่งจะส่งผลต่อผลสำเร็จในการปฏิบัติงานนั้น ในทางตรงกันข้ามหากบุคคลใดมีความผูกพันต่อองค์กรน้อย บุคคลนั้นย่อมไม่ตั้งใจและอุทิศตนในการปฏิบัติงานที่ตนเองรับผิดชอบ ผลแห่งความสำเร็จในงานชิ้นนั้นก็จะน้อยลงด้วยความผูกพันต่อองค์กร ยังเป็นตัวบ่งชี้ประสิทธิภาพของความผูกพันและความมั่นคงของสมาชิกในองค์กรนอกจากนี้ การที่บุคคลมีความผูกพันต่อองค์กรน้อย อาจจะลาออกจากองค์กรหรือในกรณีที่เขาเลือกที่จะอยู่กับองค์กรต่อไป เขาจะปฏิบัติงานในหน้าที่โดยไม่ตั้งใจย่อมนำมาซึ่งผลเสียต่อองค์กรไม่ว่าจะเป็นด้านทรัพยากรที่องค์กรต้องสูญเสียในรูปของค่าจ้าง เงินเดือนและสวัสดิการ ส่วนด้านบรรยากาศทำให้ขาดอัธยาศัย ไมตรีที่มีต่อกันในการทำงานรวมทั้งสูญเสียเป้าหมายขององค์กรที่วางไว้ เนื่องจากไม่สามารถปฏิบัติงานให้บรรลุเป้าหมาย ถ้าบุคคลมีความผูกพันต่อองค์กรในระดับสูงก็จะมีถ้าบุคคลมีความผูกพันต่อองค์กรในระดับสูงก็จะมีความเต็มใจในการปฏิบัติงานให้บรรลุเป้าหมายขององค์กรและไม่คิดจะย้ายหรือลาออกจากองค์กร แต่ถ้าบุคคลมีความผูกพันต่อองค์กรในระดับต่ำ มีโอกาสจะเกิดผลเสียต่อองค์กรในหลายด้านเช่น ผลผลิตขององค์กร อาจลดต่ำลง การสูญเสีย บรรยากาศที่ดีในการทำงาน แล้วแนวโน้มการลาออกจากองค์กรจะเกิดขึ้นเป็นต้น

ดังนั้น เพื่อประโยชน์ขององค์กรการสร้างความผูกพันต่อองค์กรให้เกิดขึ้นในสมาชิกขององค์กร นับว่าเป็นสิ่งที่จำเป็นมากโดยเฉพาะอย่างยิ่งในบุคลากรที่รับผิดชอบแต่ละสายงานในองค์กรที่นับว่าเป็นกำลังสำคัญขององค์กร สรุปได้ว่าทุกองค์กรจะประสบผลสำเร็จและบรรลุตามจุดหมายปลายทางที่กำหนดให้ได้นั้นคุณภาพชีวิตการทำงานและความผูกพันต่อองค์กรในลักษณะของความพึงพอใจในการทำงานและความรู้สึกมีส่วนร่วมนั้น จะส่งผลต่อการปฏิบัติงาน และยังเป็นสิ่งจูงใจให้เกิดความต้องการทำงาน ซึ่งนำไปสู่ประสิทธิภาพและเกิดการเพิ่มผลผลิตขององค์กรในที่สุด การวิจัยนี้จึงสนใจศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างคุณภาพชีวิตการทำงาน และความผูกพันต่อองค์กรของบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข

จากผลสำรวจความผูกพันบุคลากรทางสาธารณสุข 148 รพ. ผ่านเครื่องมือ Emo-meter พบว่า ปัจจัยในการสำรวจหลาย 8 ปัจจัยหลักประกอบด้วย  JS = Job Security   CW = Challenge Work CI = Corporate Image  RS = Relationship w. Supervisor RC = Relationship w. Colleague WL = Work-Life Balance CA = Clear Accountability RO = Respect from The Other ที่มีความสัมพันธ์อยู่ทั้งระบบแสดงถึงความผูกพันของบุคลากรสาธารณสุข (กำลังคนด้านสุขภาพต่อองค์กรที่เกิดขึ้น) อาทิตารางแสดงผลการศึกษาใน 2 ปัจจัย (ผลจากศึกษา Emo-meter เครื่องมือวินิจฉัยความอยู่ดีมีสุขของบุคลากร)

ที่มา : Emo-meter เครื่องมือวินิจฉัยความอยู่ดีมีสุขของบุคลากร (เฉพาะบางส่วน)

จากการสำรวจบพว่า Colleague WL = Work-Life Balance ทีค่าความพึงพอใจอยู่ในระดับปานกลางหรือต้องมีการหนุนเสริมและการพัฒนาต่อไป ส่วน CI = Corporate Image  เป็นที่น่าพึงพอใจ ทั้งนี้ภาพดังกล่าวเป็นตัวอย่างในการวิเคราะห์เพื่อหา Factor ในสความผูกพันที่เกิดขึ้นของบุคลากร

กำลังคนด้านสุขภาพ : มองคนกำลังแรงงานที่ทรงคุณค่าของฐานะระบบ

ฐานแนวคิดในการออกแบบสำรวจการพัฒนาองค์กรครั้งนี้ จัดทำขึ้นตามเกณฑ์รางวัลคุณภาพแห่งชาติ (Thailand Quality Awards) ซึ่งสอดคล้องกับมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสาธารณสุข ฉบับฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี และแนวทางการพัฒนาองค์กรสมรรถนะสูง (HPO – High Performance Organization) ซึ่งมุ่งการกำหนดแผน (A – Approach) ที่สอดคล้องกับบริบทขององค์กรในแต่ละขณะ และมีความสัมพันธ์ (Alignment) ซึ่งเมื่อดำเนินการไปแล้ว (D – Deploy) แต่ละองค์กรจำเป็นต้องทำการประเมินเพื่อการเรียนรู้ (L – Learning) และพัฒนา (Development) อันจะนำไปสู่การบูรณาการ (I – Integration) ทุกภาคส่วน (ADLI) เพื่อมุ่งผลสัมฤทธิ์ที่เป็นเลิศตามพันธกิจขององค์กร อันจะนำมาซึ่งการบรรลุวิสัยทัศน์ในอนาคต[7]

ที่มา : รายงานองค์ความรู้ Emo-meter เครื่องมือวินิจฉัยความอยู่ดีมีสุขของบุคลากรดำเนินการโดย NIDA

หากพิจารณาระหว่างการวินิจฉัยองค์กร กับเกณฑ์รางวัลคุณภาพแห่งชาติ (TQA) หรือมาตรฐาน HA ตอนที่ 1 จะเห็นความเชื่อมโยงของมิติในการพิจารณาสอดคล้องกับกระบวนการที่นำองค์กรไปสู่ความเป็นเลิศ (หมวด 1 – 6) ซึ่งประกอบด้วย หมวด 1 การนำองค์กร หมวด 2 การวางแผนเชิงกลยุทธ์ หมวด 3 การมุ่งเน้นลูกค้าหรือผู้รับบริการ หมวด 5 การมุ่งเน้นบุคลากร หมวด 6 การมุ่งเน้นการปฏิบัติการ และหมวด 4 การวัด การวิเคราะห์ และการจัดการความรู้ ซึ่งเป็นพื้นฐานการดำเนินงานในองค์กร โดยการดำเนินการต่างๆ อยู่ภายใต้บริบทขององค์กรที่ระบุไว้ในโครงร่างองค์กร

1) เป้าหมายระดับองค์กร (Organization Goal) เชื่อมโยงกับการกำหนดวิสัยทัศน์ เป้าหมายระดับองค์กร สื่อสารวิสัยทัศน์ทั่วทั้งองค์กร (หมวด 1 และ 2)

2)เป้าหมายระดับหน่วยงาน/ทีมงานหรือกระบวนการ (Department/Team or Process Goal) เชื่อมโยงกับการกำหนดตัวชี้วัดในกระบวนการที่สำคัญ (หมวด 1 – 3 และ 5 – 6)

3) เป้าหมายระดับบุคคล (Individual Goal) เชื่อมโยงกับการกำหนดทักษะ คุณลักษณะของบุคลากร (หมวด 5)

4)การออกแบบโครงสร้าง/ระบบงานระดับองค์กร (Organization Design) ใน TQA ไม่ได้กล่าวถึงอย่างชัดเจน

5) การบริหารจัดการระดับองค์กร (Organization Management) เชื่อมโยงกับการสร้างบรรยากาศให้เกิดความสำเร็จ การติดตามตัวชี้วัด (หมวด 1 – 2 และ 4)             

6) การออกแบบระบบงานระดับหน่วยงาน/ทีมงานหรือกระบวนการ (Department/Team or Process Design) เชื่อมโยงกับการออกแบบ ทบทวนกระบวนการที่สำคัญ (หมวด 1, 3 และ 4 – 6)

7) การบริหารจัดการระดับหน่วยงาน/ทีมงานหรือกระบวนการ (Department/Team or Process Management) เชื่อมโยงกับการบริหารจัดการ ติดตามตรวจสอบกระบวนการที่สำคัญ (หมวด 1, 3 และ 4 – 6)

8) การออกแบบงานระดับบุคคล (Individual Design) เชื่อมโยงกับการจัดสภาพแวดล้อมในการทำงาน (หมวด 5)

และ 9) การบริหารจัดการระดับบุคคล (Individual Management) เชื่อมโยงกับการพัฒนาบุคลากร การบริหารผลการปฏิบัติงานและความผูกพันของบุคลากร (หมวด 5)

จากมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสาธารณสุข ฉบับฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี ตอนที่ I-5 การมุ่งเน้นทรัพยากรบุคคล[8] ที่ให้ความสำคัญกับความผูกพันของบุคลากร โดย ความผูกพันของบุคลากร (Staff Engagement) หมายถึงระดับความมุ่งมั่นทั้งในด้านความรู้สึกและสติปัญญา เพื่อให้งาน ภารกิจและวิสัยทัศน์ขององค์กรบรรลุผล คำว่า Staff Engagement อาจเรียกว่า “การผูกในบุคลากร” หรือ “ร่วมด้วย ช่วยกัน”

ทั้งนี้หากพิจารณาในเชิงระบบความผูกพันของบุคลากร มีความสัมพันธ์และสอดแทรกอยู่ในทุกหมวดของมาตรฐานโรงพยาบาล (Hospital Accreditation: HA) ไม่ว่าจะเป็น บริบทองค์กร: ที่ต้องเข้าใจความแตกต่างความหลากหลายของบุคลากรในตอนที่ I-1 การนำ: ผู้นำระดับสูงดำเนินการอย่างไรที่ทำให้บุคลากรมีความผูกพันกับองค์กร I-2 การวางแผนเชิงกลยุทธ์: การจัดทำแผนทรัพยากรบุคคลขององค์กร  ควรนำข้อมูลจากการสำรวจความพึงพอใจและความผูกพันมาวิเคราะห์ I-5 การมุ่งเน้นทรัพยากรบุคคล:  ต้องระบุวิธีการกำหนดปัจจัยและประเมินความพึงพอใจและความผูกพันของบุคลากร I-7 ผลการดำเนินงาน:  ต้องระบุตัวชี้วัดที่สำคัญที่ทำให้เกิดความพึงพอใจและความผูกพันของบุคลากร I-4 การวัด การวิเคราะห์และจัดการความรู้:  ต้องเรียนรู้วิเคราะห์และความเชื่อมโยงของความผูกพันของบุคลากรกับผลการดำเนินงานขององค์กร

ดังนั้นแล้ว หากพิจารณาจากกรอบแนวคิดที่สนับสนุน พร้อมทั้งผลการสำรวจความผูกพันบุคลากรทางการแพทย์ จำนวน 148 โรงพยาบาลที่ดำเนินการโดย สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) นั้น เป็นข้อพิสูจน์ได้ว่า ประการที่หนึ่งความผูกพันของบุคลากรทางสาธารณสุข หรือกำลังคนด้านสุขภาพ ความผูกพันที่เกิดขึ้นจะนำมาสู่ความผูกพันและความมุ่งมั่นในการทำงาน เมื่อเกิดผลดังกล่าวจะนำมาสู่ภาวะอัตรการลาออกหรือการออกจากระบบที่น้อยลง ส่งผลต่อความเพียงพอที่เกิดขึ้นกับกำลังคนด้านสุขภาพ ทั้งระบบซึ่งเป็นกรอบการวิเคราะห์ที่มากกว่าการมองเชิงอัตรากำลังเพียงอย่างเดียว แต่เป็นรูปแบบกรอบคิดที่เน้นเชิงประสิทธิภาพของคนและระบบที่เกิดขึ้น  ประการต่อมาการพัฒนาศักยภาพที่มุ่งให้เกิดการทำงานอย่างเต็มรูปแบบผ่านบุคลากรที่มีสมรรถนะหลากหลาย หรือการเปิดโอกาสให้เกิดการทำงานอย่างสร้างสรรค์ได้ จะเกิดการพัฒนาขีดความสามารถพร้อมทั้งสามารถทดแทนกันได้ หรือการทดแทน (Job rotation) ได้ สิ่งเหล่านี้เป็นกระบวนการพัฒนากรอบคิดที่มองมุมมองปัจจัยภายในให้คงอยู่หรือสามารถพัฒนาได้ (Internal factor) การพัฒนากำลังคน มากกว่าการสร้างคำลังคนใหม่เพียงอย่างเดียว

บุคลากรกรทางสาธารณสุขแนวทางและการพัฒนาต่อประเทศไทย

จากปัจจัยดังกล่าว ควรมีการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นทั้งระบบของกำลังคนด้านสุขภาพประกอบด้วย  

เชื่อมโยงระหว่างการวางแผนกำลังคนและการผลิต กำลังคนด้านสุขภาพของไทยนับว่ามีคุณภาพที่ดี ซึ่งน่าจะเป็นผลจากการได้นักศึกษาคุณภาพดี มีระบบการสาธารณสุขที่เป็นฐานการผลิตที่ดี และมีการพัฒนาสถาบันการศึกษาอย่างต่อเนื่อง แต่การขาดกลไกการประสานระหว่างสถาบันการผลิตและระบบสาธารณสุขนั้น ส่งผลต่อการผลิตที่ไม่สอดคล้องกับความต้องการของระบบสุขภาพ ซึ่งส่งผลต่อปัญหาการขาดแคลนในบางวิชาชีพ เช่นแพทย์ พยาบาล ในขณะที่บางวิชาชีพ เช่นทันตแพทย์ มีแนวโน้มจะเต็มตำแหน่งที่ได้รับการจัดสรรในภาครัฐ และเภสัชกรมีแนวโน้มจะเกินความต้องการ การคาดการณ์ความต้องการ และการผลิตของทันตแพทย์ใน 20 ปีข้างหน้า  เห็นว่าความต้องการทันตแพทย์เพิ่มขึ้น ในระหว่างปี 2543 ถึง ปี 2553 และตั้ง แต่ปี 2553 ถึง 2558 ความต้องการมีแนวโน้มลดลงเล็กน้อย ในขณะที่การผลิตก็ยังดำเนินอยู่คงอย่างต่อเนื่อง ซึ่งในกรณีเช่นนี้หากไม่มีการเปลี่ยนแปลงทั้ง ในส่วนด้านความต้องการ หรือด้านการผลิตแล้ว เห็นได้ชัดว่าจะเกิดการล้นงานของทันตแพทย์

ในขณะที่ระบบสาธารณสุขต้องการบุคลากรให้บริการระดับชุมชน แต่การผลิตยังคงมุ่งเน้นไปที่การผลิตกำลังคนเฉพาะทางระดับสูง เป็นต้น ซึ่งสิ่งเหล่านี้ชี้ให้เห็นปัญหาความไม่สอดคล้องกันระหว่างการผลิตและความต้องการของระบบสุขภาพ อย่างไรก็ตาม มีความพยายามในการพัฒนาระบบการผลิตที่สอดคล้องกับความต้องการของระบบสุขภาพ ซึ่งที่เห็นได้ชัดเจนได้แก่ การผลิตบุคลากรพยาบาลและบุคลากรสาธารณสุขระดับต้นของวิทยาลัยพยาบาล 34 แห่งและวิทยาลัยสาธารณสุข 7 แห่ง ซึ่งได้มีการใช้กลวิธี การคัดเลือกจากชุมชน การจัดการเรียนการสอนใกล้บ้านและเน้นชุมชน และหลังจากสำเร็จการศึกษาได้กลับไปปฏิบัติงานในชุมชน ซึ่งพบว่ากลวิธีนีสามารถเพิ่มบุคลากรในชุมชนได้และอัตราการคงที่อยู่สูงได้มีความพยายามใช้กลวิธีนี้ในการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท (แผนยุทธศาสตร์ทศวรรษกำลังคนด้านสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 – 2559)

องค์ความรู้ในการสนับสนุนการวางแผนกำลังคน การวางแผนกำลังคนที่มีประสิทธิภาพนั้นจำเป็นต้องมีระบบข้อมูลข่าวสารด้านระบบสุขภาพและระบบกำลังคนที่ทันสถานการณ์ เพื่อประกอบการตัดสินใจ และขณะเดียวกันต้องการองค์ความรู้จากการวิจัยและการรวบรวมอย่างมีระบบเพื่อใช้ประกอบการตัดสินใจกำหนดนโยบาย วางแผน ตลอดทั้งการพัฒนาระบบกำลังคนให้ดียิ่งขึ้น ในด้านระบบข้อมูลข่าวสารกำลังคนด้านสุขภาพนั้น ปัญหาที่พบในปัจจุบันนี้ได้แก่ ข้อมูลมีการจัดเก็บโดยหลาย หน่วยงาน ซึ่งมีประมาณ 15 หน่วยงานที่จัดเก็บข้อมูลทั้งหมด และนอกจากนั้น ยังพบว่า ขาดความเชื่อมโยงของข้อมูล ข้อมูลซ้ำซ้อน และไม่ตรงกัน ตลอดทั้ง การขาดระบบการจัดการนำข้อมูลมาใช้ประโยชน์ในการวางแผนและกำหนดนโยบาย แม้ปัจจุบันจะมีงานวิจัยด้านกำลังคนเพิ่มขึ้นในระดับหนึ่ง ผลักดันงานวิจัยอย่างสม่ำเสมอ และการจัดเก็บข้อมูลอย่างเป็นระบบ ทำให้การพัฒนางานวิจัยด้านนี้ และการเชื่อมโยงไปสู่การกำหนดนโยบายขาดความต่อเนื่อง นอกจากนั้น ความสนใจในด้านกำลังคนด้านสุขภาพของผู้บริหารติดตามประเมินและพัฒนามาตรการอย่างต่อเนื่องและมีประสิทธิภาพสิ่งจำเป็น ในการกำหนดทิศทางการวางแผน พัฒนากำลังคนด้านสุขภาพ อีกทั้ง ให้เกิดมีระบบติดตามประเมินสถานการณ์กำลังคนด้านสุขภาพอย่างรอบด้านทุกมิติอย่างต่อเนื่อง รวมทั้ง ให้มีการประสานให้องค์กร หน่วยงานต่างๆที่เกี่ยวข้อง บูรณาการในการทำงานร่วมกันอย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อร่วมกันพัฒนาให้เกิดข้อเสนอเชิงนโยบาย มาตรการและแนวทาง เพื่อให้สามารถแก้ปัญหากำลังคนในปัจจุบันและรองรับสถานการณ์ในอนาคต ตลอดจนการวางทิศทางการพัฒนากำลังคนด้านสุขภาพอย่างต่อเนื่องและสอดรับกับความต้องการของระบบสุขภาพที่มีการเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดเวลา

แบ่งเบาภาระกำลังคนในโรงพยาบาลด้วยการสร้างความเข้มแข็งให้บริการระดับปฐมภูมิ เช่น การจัดส่งพยาบาลเวชปฏิบัติลงไปประจำใน รพ.สต. การจัดให้ทีมแพทย์ออกหน่วยใน รพ.สต. รวมทั้งการถ่ายโอนงานบางอย่างจากวิชาชีพไปสู่กำลังคนอื่นๆ หรือโอนบริการงานอื่นๆไปสู่ อสม. และการถ่ายโอนงานต้องควบคู่กับการฝึกอบรมเพิ่มเติม การนิเทศและสนับสนุนการปฏิบัติงาน เพื่อคงคุณภาพ การให้บริการและประหยัดต้นทุนการให้บริการอีกด้วย

พัฒนาระบบการจ้างงานหลังเกษียณ และการจ้างงานแบบบางเวลา (Part time) การขยายอายุการทำงาน หรับกำลังคนด้านสุขภาพที่มีความรู้และความเชี่ยวชาญในบางตำแหน่ง เป็นอีกแนวทางหนึ่งที่จะบรรเทาความรุนแรงของการขาดแคลนพยาบาลวิชาชีพได้ โดยควรมีการพัฒนา (วิจิตร ศรีสุพรรณ,ข้อเสนอเชิงนโยบายในการแก้ปัญหาการขาดแคลนพยาบาลวิชาชีพในประเทศไทย)

การใช้ระบบการบริหารทรัพยากรมนุษย์เข้ามาช่วยในการบริหารและจัดการ ทำให้บุคลากร(กำลังคนด้านสุขภาพเกิดความรู้สึกว่าไม่เท่าเทียม ยังเหลื่อมล้ำกันน้อยที่สุด กรณีตัวอย่าง การเพิ่มค่าตอบแทนก็อาจไม่ได้ช่วยแก้ปัญหา เช่นเดียวกับกลุ่มคนที่มีความมั่นคงทางการเงินแล้ว หรือกลุ่มที่ต้องทำงานที่ใช้ทักษะ ความประณีต หรือมีความเป็นศิลปะ ค่าตอบแทนก็ไม่ใช่ปัจจัยสำคัญทั้งหมดที่จะกระตุ้นให้เกิดความทุ่มเทในงาน แต่สิ่งที่กระตุ้นให้เกิดความทุ่มเทในการทำงานคือ การที่ได้ทำงานที่ก่อให้ประโยชน์สูงสุด พร้อมทั้งมีเป้าหมายที่ท้าทายอย่างต่อเนื่อง สิ่งเหล่านี้จะทำให้บุคลากรเกิดความสุขและสามารถมีเป้าหมายในคงอยู่ในระบบ พร้อมทั้งเกิดความผูกพันในงานที่ทำ และเกิด “การสร้างคุณค่าความหมายในงาน และงานสามารถสร้างคุณค่าและความหมายให้บุคลากรด้านสุขภาพได้”

เมื่อแนวทางในการแก้ปัญหาดังกล่าว หากดูจากแนวคิด Rummler และ Brache (1995) ได้กล่าวถึงผู้บริหารโดยทั่วไปว่า ส่วนใหญ่ผู้บริหารเข้าใจปัญหา แต่ไม่ได้ทำการจัดการกับปัญหาอย่างรอบด้าน ผู้บริหารอาจจัดการกับบางส่วนของปัญหาเท่านั้น การจะพัฒนาผลการปฏิบัติงานขององค์กรและส่วนบุคคลนั้น ผู้บริหารควรเข้าใจระบบต่างๆ ขององค์กรว่ามีความสัมพันธ์ (Alignment) กันทั้งภายในและภายนอก เช่น ลูกค้า สินค้าและบริการ ระบบการจ่ายผลตอบแทน เทคโนโลยี และโครงสร้างองค์กร เป็นต้น การศึกษาองค์กรจากมุมมองปัจจัยต่างๆ ได้ถูกจัดทำขึ้นในรูปแบบที่เรียกว่า The Nine Performance Variables จากกรอบคิดคิดดังกล่าวการกำหนดทางออกในการพัฒนากำลังคนด้านสุขภาพนอกจากการมองเชิงกระบวนการจัดการเชิงระบบที่เกิดขึ้นทั้งในมาตรการทางการเงิน มาตรการด้านกำลังคน และมาตราการทางการศึกษาวิจัยและต่อยอดแล้ว การใช้มุมองและกระบวนการทางการพัฒนาทรัพยากรมนุษย์อาจเข้ามาร่วมในการออกแบบ พร้อมทั้งสร้างให้คนเกิดความผูกพันและคงอยู่ในระบบต่อไป

บทสรุป

กำลังคนด้านสุขภาพ[9] : การหลุดพ้นกรอบคิดใหม่ในการคงอยู่ในระบบคือ การสร้างความผูกพันและการสร้างงานให้มีความหมายให้งาน พร้อมทั้งการออกแบบรูปแบบงานที่ยืดหยุ่นสอดรับกับการทำงานที่เกิดขึ้น และให้องค์กรมีชีวิต เพื่อสร้างนวัตกรรมหล่อเลี้ยงคนทำงานให้สามารถหล่อหลอมและอยู่ได้ในระบบสุขภาพ   (อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล.HA Update 2016)

ที่มา HA Update 2016 การพัฒนาเพื่อระบบที่ดีขึ้นอย่างต่อเนื่อง

สร้างองค์กรแห่งการเรียนรู้ (Learning Organization) มีลักษณะสำคัญประการหนึ่งคือการรู้จักตั้งคำถาม และรู้วิธีหาคำตอบ. คำถามที่ดีมาจากการสังเกตและการใคร่ครวญ ยิ่งถ้าเป็นคำถามจากผู้ปฏิบัติที่หน้างาน ยิ่งจะสะท้อนปัญหาที่เกิดขึ้นกับผู้รับผลงาน. ถ้าทุกคนรับเป็นภาระในการสังเกตและตั้งคำถามกับสิ่งที่ไม่ควรเกิดขึ้นในทุกลมหายใจ แล้วมีทีมมาช่วยกันหาคำตอบ มีผู้บริหารคอยรับลูกเพื่อจัดการปัญหาที่ซับซ้อน ก็จะทำให้เป็นองค์กรที่ขับเคลื่อนด้วยความรู้ การหมุนวงล้อ PDSA/DALI นี้เป็นกระบวนการทำงานที่ใช้การเรียนรู้ร่วมกันผ่านการปฏิบัติในสถานการณ์จริง (interactive learning through action) ดังที่ ศ.นพ.ประเวศ วะสี กล่าวว่าจะนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงพื้นฐาน (transformation) 8 ประการ คือ

1.การเคารพศักดิ์ศรีและคุณค่าความเป็นคนของทุกคนอย่างเท่าเทียมกัน

2.การเคารพความรู้ในตัวคน ทำให้คนทุกระดับภูมิใจและมีเกียรติ

3.มีความเอื้ออาทรและจริงใจต่อกัน

4.ทำให้เชื่อถือไว้วางใจ (trust)

5.มีสามัคคีธรรม รวมตัว ร่วมคิด ร่วมทำเพื่อสังคม

6.มีปัญญาร่วม (collective wisdom) การทำงานร่วมกันเป็นกลุ่มทำให้เกิดความสร้างสรรค์

7.ฝ่าความยากไปสู่ความสำเร็จ

8.เกิดความสุขประดุจบรรลุนิพพาน

พัฒนาองค์กรที่น่าไว้วางใจ (High Reliability Organization) มีลักษณะสำคัญคือการผสมผสาน mindset, mindfulness, & culture เข้ากับระบบคุณภาพและความปลอดภัยขององค์กร. การที่ผู้ปฏิบัติงานทุกคนฝึกฝนตั้งคำถามกับงานที่ปฏิบัติอยู่ในทุกลมหายใจ จะทำให้มีความไวในการคาดการณ์ เตรียมพร้อม รับรู้และรับมือกับความเสี่ยงหรือความต้องการทั้งหลายที่จะเกิดขึ้น ส่งผลให้มีคุณภาพและความปลอดภัยอย่างคงเส้นคงวา และกลายเป็นองค์กรที่น่าไว้วางใจ.

องค์กรที่ให้ผลงานสูง (High Performance Organization) การมีเป้าหมายของระบบงานที่ชัดเจน มีการหมุนวงล้ออย่างต่อเนื่อง รอบแล้วรอบเล่า จะทำให้ performance ของระบบต่างๆ ดีขึ้นอย่างต่อเนื่อง. ยิ่งมีการ benchmark กับองค์กรที่มีลักษณะคล้ายคลึงกันและใส่แนวคิดใหม่ๆ ในการทำงานเข้าไป ก็จะยิ่งทำให้ performance ขององค์กรยกระดับไปสู่ความเป็นเลิศในที่สุด.

จากสภาวะดังกล่าวสร้างคนแนวทางการบริหารทรัพยากรมนุษย์ ให้กำลังคนด้านสุขภาพสามารถดำรงและคงอยู่ในระบบบนพื้นฐานสำคัญคือ การสร้างให้คนผูกพันกับงานผ่าน “งานบันดาลใจ” และส่งเสริมให้คนเกิดการเสริมพลังในการพัฒนาตนเองอย่างไม่หยุดนิ่งเป็น Multi-function (นพ.โกมาตร จึงเสถียทรัพย์. http://www.hfocus.org/content/2016/03/11892)

1.เปิดให้มีอำนาจในการเลือก อาทิ เลือกว่าทำงานอะไร ทำงานเมื่อไหร่ หรือทำงานกับใคร ลดความเป็นราชการเปิดโอกาสให้มีการเลือกบทบาทในการทำงาน ลดงานที่กำหนดจากส่วนกลางแบบละเอียด จนไม่เปิดโอกาสให้มีทางเลือกเลย ซึ่งในทางปฏิบัติเปิดทางให้ใช้แผนงานหรือเครื่องมือที่ส่วนกลางกำหนดมาให้ แต่เปิดให้ใช้งานเลือกอื่นในการทำงานได้ด้วย

2.มีการพัฒนาศักยภาพตัวเองอยู่ตลอด คือทำงานให้ตรงกับวิชาชีพ เมื่อทำแล้วรู้สึกว่าเก่งขึ้น ขณะที่ปัญหาที่พบในปัจจุบัน จะเห็นว่ามีการพัฒนาการทำงานให้ตรงกับงาน (Job) เช่น การนำพยาบาลไปทำงานเอกสาร กรอกข้อมูล ทำให้เกิดการพัฒนาศักยภาพหรือทำให้ความรู้สึกผูกพันและมีคุณค่าต่อตนเอง

3.มีเป้าหมายการทำงานที่ยิ่งใหญ่ งานด้านสาธารณสุขพัฒนาให้บุคลากรทางสุขภาพเห็นคุณค่า “รู้สึกว่าเป็นงานที่ยิ่งใหญ่ ช่วยชีวิตคน” แต่ปัจจุบันความรู้สึกเหล่านี้มีน้อยลงไป กลายเป็นการทำงานเพื่อให้ได้ตามเป้า เป็นงานประจำ ซึ่งไม่ได้ทำให้รู้สึกการวางถึงเป้าหมายที่ยิ่งใหญ่

4.สร้างเป้าหมายการเรียนรู้ผ่านการเรียนรู้ผ่านการลงมือทำ Project based learning หรือLearning Platform : รูปแบบการสร้างคนที่เปลี่ยนไป ด้วยสูตร 70 - 20 - 10  สัดส่วนคือ 10% จากการอบรม 20% จากการ Coaching Feedback หรือการป้อนกลับ เพราะการได้รับ Coaching feedback อย่างต่อเนื่อง จะทำให้เกิดการพัฒนาได้มากกว่ากว่าการอบรมเท่านั้น ในส่วน 70% คือการเรียนรู้จากการทำงาน ซึ่งต้องมีการทบทวนการทำงาน การเรียนรู้ของคนต้องเกิดจากการทำงาน โดยได้สัมผัสของจริง และเมื่อไม่มีใครมาให้ข้อมูลป้อนกลับก็จะไม่เกิดการเรียนรู้ และไม่รู้ว่าจะใช้อย่างไร

ทั้งนี้ องค์กรต้องพิจารณาว่าในกระบวนการสาธารณสุขนั้น 10% ที่ลงไปนั้น เกิดการเรียนรู้ (Learning) การนำไปต่อยอด (Relearning) หรือการไม่ได้เรียนรู้ (Unlearning) เพื่อให้รู้ว่าได้เรียนรู้อะไรใหม่หรือไม่ มีการเรียนรู้ที่จะนำไปต่อยอดได้หรือไม่ อย่างไรก็ตาม ในท้ายที่สุดควรหรือยกเลิกวิธีการรูปแบบเดิมเดิมๆ พร้อมทั้งต้องมีการทบทวนของสิ่ง เพราะโดยส่วนใหญ่จะเน้นแต่ของใหม่เท่านั้น

ดังนั้นกำลังคนด้านสุขภาพ จึงเป็นแนวทางในการพัฒนาให้เกิดความผูกพัน สร้างระบบงานที่มีคุณค่า สร้างรูปแบบการค้นคิดนวัตกรรมและการพัฒนางานรูปแบบใหม่ ดังนั้นการมองมิติกำลังคนด้านสุขภาพการแก้ปัญหาหรือกรอบคิดในการมองจึงต้องก้าวผ่านการแก้ปัญหาเรื่องคนด้วยระบบมาตราพาะการผลิตและการสร้างคน มาสู่การพัฒนา “ทรัพยากรมนุษย์หรือทุนมนุษย์” ให้คงอยู่ในระบบได้อย่างยั่งยืน

ผู้เขียน : ชาญณรงค์ วงค์วิชัย[1]

รายการอ้างอิง

Arunrat Khunthar, The Impacts and Solutions to Nursing Workforce Shortage in Thailand.2014 ; pp 8-11.

Chunharas, S. Human Resource for Health Planning: The Thai Experience. HRDJ 1988; pp: 98-108.

Neeru Gupta, Khassoum Diallo, Pascal Zurn et al. Accessing human resources for health: what can be learned from labour force surveys?. Human Resources for health 2003, 1:5

Somsak Chunharas, Viroj Tangchareonsathien, Suwat Kittidilokkul. The Roke of Public and Private Sector in Manpower Production: A Debate. Human Resources for Health Development Journal. 1997, Vol1(2) : 77-98

เกรียงศักดิ์ ซื่อเลื่อม. (2551) ทิศทางการพัฒนาคนด้านการสร้างเสริมสุขภาพ. วารสารสาธารณสุขและการพัฒนา ปีที่ 6 ฉบับที่ 1

กฤษนันท์ เลาะหนับ. (2555)  การวิเคราะห์อนาคตภาพการพัฒนากำลังคนสาขาบริการสุขภาพของประเทศไทยในประชาคมอาเซียน. สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข

โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ ผู้อำนวยการสำนักวิจัยสังคมและสุขภาพ (สวสส.) .แนะ สธ.ปรับระบบ สร้างคุณค่ากำลังคนสุขภาพ ช่วยดึงบุคลากรอยู่ในระบบ …http://www.hfocus.org/content/2016/03/11892

คณะกรรมการกำลังคนด้านสุขภาพ. (2550) แผนยุทธศาสตร์ทศวรรษกำลังคนด้านสุขภาพ 2550-2559

จิรประภา อัครบวร.(2557).เครื่องมือการวินิจฉัยความอยู่ดีมีสุขและความผูกพันของบุคลากร (2557) กรุงเทพฯ: สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์

ทักษพล ธรรมรังสี.(2548)  แพทย์ลาออก. กรุงเทพฯ.สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข

ทักษพล ธรรมรังสี.(2548)  การกระจายแพทย์ที่เหมาะสมภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. กรุงเทพฯ.สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข

แพทยสภา. อัตราบุคลากรแพทย์ที่ได้รับใบนุญาตแยกสถาบัน …www.tmc.or.th/pdf/sub_institution2558.pdf)

นงลักษณ์ พะไกยะและคณะ สำนักงานวิจัยและพัฒนากำลังคนด้านสุขภาพ (สวค.).(2555) ต่างต่าง นานา: ในการแก้ปัญหากำลังคนด้านสุขภาพ

วิจิตร ศรีสุพรรณ. (2555) ข้อเสนอเชิงนโยบายในการแก้ปัญหาการขาดแคลนพยาบาลวิชาชีพ ในประเทศไทย.สภาการพยาบาล

วิโรจน์ ณ ระนอง และอัญชนา ณ ระนอง. (2548). การหมุนเวียนของคนที่ให้บริการในสถานพยาบาลภาครัฐ: รายงานวิจัยเล่มที่ 5 โครงการติดตามประเมินผลการจัดหลัก ประกันสุขภาพถ้วนหน้า ระยะที่สอง (2546-2547). กรุงเทพฯ: สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศ.

วัลลภ ไทยเหนือ. ปาฐกถาพิเศษเรื่อง “การสาธารณสุขกับทิศทางการพัฒนาคนด้านการสร้างเสริมสุขภาพ”.การประชุมวิชาการแผนงานการพัฒนาสถาบันการศึกษาสาธารณสุขให้เป็นองค์กรสร้างเสริมสุขภาพ (สอส.) เรื่อง สถาบันการศึกษาสาธารณสุขกับทิศทางการสร้างเสริม สุขภาพ. วันจันทร์ที่ 29 ถึงวันอังคารที่ 30 ตุลาคม 2550 ณ โรงแรมเอเชีย ราชเทวี กรุงเทพฯ.

สมพงษ์ โมราฤทธิ์. (2557) คุณภาพชีวิตการทำงานและความผูกพันต่อองค์กรของบุคลากรสาธารณสุขในศูนย์อนามัยที่ 10 เชียงใหม่. ศูนย์อนามัยที่ 10 เชียงใหม่.

สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข. (2551)  รายงานทรัพยากรสาธารณสุข

สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข. (2552)  รายงานทรัพยากรสาธารณสุข

สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข. (2557)  รายงานทรัพยากรสาธารณสุข

สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข. (2546). แผนแม่บทกำลังคนด้าน สาธารณสุข. นนทบุรี: กระทรวงสาธารณสุข.

สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ. (2546) ข้อเสนอเพื่อการพัฒนากำลังคนด้านสาธารณสุขอย่างยั่งยืน. เอกสารนำเสนอในการประชุมคณะกรรมการปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ 15 มกราคม 2546

อำพล จินดาวัฒนะ. (2549)  Safe staffing saves life: พยาบาลปลอดภัย ประชาไทยมีสุข. เอกสารประกอบการบรรยายเนื่องในวันพยาบาล วันที่ 14-16 มิถุนายน พ.ศ. 2549. (เอกสารอัดสำเนา)

อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล.(2559) HA Update 2016 : สถานรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) ประกอบการบรรยายเนื่องในงาน HA National forum 17 วันที่ 8-13 มีนาคม พ.ศ. 2559   



[1] นักวิชาการระบบคุณภาพ สำนักพัฒนาองค์กร สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) และ นักศึกษาปริญญาโท หลักสูตรศิลปศาสตรมหาบัณฑิต สาขานโยบายสังคม เอกการบริหารแรงงาน คณะสังคมสงเคราะห์ศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์  ความเห็นและข้อเสนอแนะที่ปรากฏในเอกสารนี้เป็นของผู้เขียน ไม่จำเป็นต้องตรงกับความเห็นสถาบันต้นสังกัด และมิใช่ความเห็นของคณะสังคมสงเคราะห์ศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ พร้อมทั้งห้ามนำไปใช้ในการอ้างอิง 

 

ความคิดเห็นล่าสุด

Rogerdum
10 ชั่วโมง 10 นาที ago
Rogerdum
10 ชั่วโมง 12 นาที ago
Rogerdum
10 ชั่วโมง 17 นาที ago
Rogerdum
10 ชั่วโมง 20 นาที ago

ข่าวล่าสุด

ความคิดเห็นล่าสุด

Rogerdum
10 ชั่วโมง 10 นาที ago
Rogerdum
10 ชั่วโมง 12 นาที ago
Rogerdum
10 ชั่วโมง 17 นาที ago
Rogerdum
10 ชั่วโมง 20 นาที ago
กลับด้านบน