กำลังคนสุขภาพในฐานะแรงงาน : ปัญหาและทางออกของระบบสุขภาพไทย

 

“การจัดการเชิงปริมาณในที่นี้ ไม่ได้หมายความถึงเรื่องการเงินเพียงอย่างเดียว แต่หมายถึงการจัดการที่วัดผลการทำงานในเชิงปริมาณ โดยไม่ได้ให้ความสำคัญกับระหว่างทาง ยกตัวอย่างเช่น การดูแลผู้ป่วยอัมพาตให้สามารถลุกขึ้นมาเดินได้ นับเป็น 1 เคส แต่ระหว่างทางกว่าจะผลักดันให้ผู้ป่วยอัมพาตกลับมาเดินได้ ต้องใช้ทั้งกำลังใจและความพยายามของผู้ดูแลเป็นอย่างมาก เป็นต้น”นพ.โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ ผู้อำนวยการสำนักวิจัยสังคมและสุขภาพ (สวสส.) (ดู ที่นี่

บทคัดย่อ

กำลังคนด้านสุขภาพ[3] (Human Resource for Health) ที่มีอยู่ในปัจจุบันเมื่อเทียบเคียงกับจำนวนประชากรแล้ว จะพบว่าหลายวิชาชีพยังคงมีความขาดแคลนอยู่ แม้ว่าในหลายวิชาชีพจะมีการเพิ่มกำลังการผลิต แต่ความต้องการบุคลากรที่เพิ่มมากขึ้นก็ทำให้ในอนาคตการขาดแคลนบุคลากรทางด้านสาธารณสุขในเกือบทุกวิชาชีพจะยังเป็นปัญหาที่ท้าทายระบบบริการสุขภาพของประเทศไทยอยู่ และจากการสำรวจยังพบว่า กำลังคนด้านสุขภาพมีการกระจายตัวอย่างไม่สมดุล[4] โดยเฉพาะแพทย์กระจุกตัวอยู่ในพื้นที่เมืองมากกว่าชนบท กรุงเทพฯ และปริมณฑล ยังคงเป็นที่กระจุกตัวของกำลังคนทุกวิชาชีพ ดังนั้นระบบสุขภาพจำเป็นต้องมีกำลังคนที่เพียงพอ มีการกระจายอย่างเท่าเทียม มีสัดส่วนประเภทกำลังคนที่เหมาะสม มีกำลังคนที่มีความรู้ความสามารถและมีแรงจูงใจในการปฏิบัติงานและมีกระบวนการมีส่วนร่วม ปัญหาดังกล่าวประเทศไทยกำลังเผชิญกับปัญหาการเปลี่ยนแปลงของบริบทแวดล้อม ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงด้านเศรษฐกิจ ด้านนโยบายการค้าโลก ด้านสังคม นโยบายสาธารณสุขและการปฏิรูปต่างๆ ตลอดทั้งการเปลี่ยนแปลงด้านประชากรและระบาดวิทยา ซึ่งส่งผลกระทบต่อระบบบริการสาธารณสุขและระบบกำลังคนด้านสุขภาพทั้งสิ้น บทความนี้จึงเสนอว่า รูปแบบปัจจัยของกำลังคนด้านสุขภาพในปัจจุบันที่ขาดแคลนอันเนื่องมาจาก การผลิตบุคลากรในแต่ละสาขาวิชาชีพไม่เพียงพอและภาวะงานที่มีความหนักและยากลำบากแล้วดังภาพนำเสนอต่อสังคม ยังเพิ่มเติมมุมมองอื่นที่เป็นปัจจัยซ่อนเร้นด้วยทั้งในเรื่องความผูกพัน(Engagement factor) ของบุคลากรทางการแพทย์ รวมถึงการให้งานนั้นเป็น “งานบันดาลใจ”(Inspiration of work) หรือ “งานที่สร้างคุณค่า” แก่คนทำงาน  จึงเป็นส่วนสำคัญในการพัฒนาบุคลากรทางสาธารณสุข

บทนำ

ปัจจุบันสถานการณ์กำลังคนด้านสุขภาพของประเทศ ยังเป็นวิกฤตปัญหาที่สำคัญของระบบสุขภาพ ทั้งในเรื่องความขาดแคลนบุคลากรในสาขาต่าง ๆ การกระจายตัวที่ไม่เหมาะสมระหว่างในเมืองและชนบท สิ่งแวดล้อมในการปฏิบัติงานที่ไม่เอื้อ ต่อประสิทธิภาพของงาน ความสัมพันธ์ระหว่างผู้ให้บริการและผู้รับบริการเป็นต้น แม้ว่าทางภาครัฐจะมีแนวนโยบายต่าง ๆ ออกมาเพื่อแก้ไขปัญหาดังกล่าว และได้ผลดีขึ้นในระดับหนึ่งก็ตาม ในขณะที่ความต้องการกำลังคนด้านสุขภาพของประเทศมีเงื่อนไขการเปลี่ยนแปลงภายใต้บริบทของความต้องการด้านสุขภาพของปัจเจกบุคคล การเปลี่ยนแปลงสภาพแวดล้อมทั้ง ด้านสังคม เศรษฐกิจการเมือง และความตื่นตัวของสังคมในการรับรู้ข้อมูลข่าวสาร ความคาดหวังในคุณภาพของการบริการในขณะที่ระบบสุขภาพที่มีความซับซ้อนมากขึ้น ทำให้มีข้อจำกัดเชิงนโยบายหลายประการที่กำลังคนด้านสุขภาพไม่สามารถปรับตัวให้สอดคล้องกับการเปลี่ยนแปลงต่าง ๆ ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ประกอบกับยังขาดกลไกหลักระดับประเทศ ที่สามารถวางยุทธศาสตร์เรื่องกำลังคน กำกับดูแลทิศทางนโยบาย และประสานเชื่อมโยงความร่วมมือระหว่างหน่วยงานต่าง ๆ ทั้งในส่วนการวางแผน การผลิต และการใช้งานได้อย่างมีประสิทธิภาพการแก้ไขปัญหาเรื่องกำลังคนด้านสุขภาพของประเทศไทย ให้มีประสิทธิภาพต้องอาศัยความร่วมมือจากทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง (รายงานทรัพยากรสาธารณสุข สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข,2557)

ดังนั้นแล้วกำลังคนด้านสุขภาพ (Human Resources for Health) เป็นทรัพยากรที่มีความสำคัญในระบบสุขภาพ เป็นปัจจัยแห่งความสำเร็จหรือความล้มเหลวของการดำเนินงานด้านสุขภาพ เพราะเป็นทั้งผู้สร้างและผู้นำเทคโนโลยีด้านสุขภาพไปใช้ อีกทั้ง เป็นผู้บริหารจัดการระบบบริการสุขภาพเพื่อให้เกิดสุขภาพที่ดีขึ้น ในหมู่ประชาชน ดังนั้น กำลังคนด้านสุขภาพจึงเป็นทรัพยากรที่สำคัญในระบบสุขภาพที่ควรได้รับความสนใจอย่างต่อเนื่องและจริงจัง รัฐบาลไทยมีบทบาทหน้าที่ ในการจัดบริการด้านสุขภาพที่ประชาชนสามารถเข้าถึงได้อย่างเป็นธรรม มีคุณภาพและประสิทธิภาพ ตลอดทั้ง มีกระบวนการมีส่วนร่วมของประชาชน ด้วยเหตุผลดงักล่าวระบบสุขภาพจำเป็นต้องมีกำลังคนที่เพียงพอ มีการกระจายอย่างเท่าเทียม มีสัดส่วนประเภทกำลังคนที่เหมาะสม มีกำลังคนที่มีความรู้ความสามารถและมีแรงจูงใจในการปฏิบัติงาน และมีกระบวนการมีส่วนร่วมจากภาคประชาชน (แผนยุทธศาสตร์ทศวรรษกำลังคนด้านสุขภาพ, 2550-2559)

บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อเป็นข้อเสนอเพื่อพิจารณาเกี่ยวกับข้อเสนอเพื่อการพัฒนากำลังคนด้านสุขภาพประเด็นสำคัญในการนำเสนอคือ การขาดแคลนกำลังด้านสุขภาพมิใช่เกิดจากอัตรากำลังคนไม่พอเพียงต่อระบบ หรือการที่กำลังคนด้านสุขภาพออกจากภาครัฐสู่ภาคเอกชนไม่สามารถมองได้ในมิติเดียวเท่านั้น ยังมีปัญหาที่สำคัญในด้านอื่นด้วยที่สำคัญ คือการสร้างความผูกพันกับบุคลากร (Engagement) ให้กำลังคนด้านสุขภาพสามารถผูกพันและยึดมั่นกับระบบสุขภาพ หรือให้บุคลากรคงอยู่ในระบบ พร้อมทั้งการพัฒนางานที่ก่อให้เกิดความท้าทายในการพัฒนา (Challenge work) ให้เกิดขึ้น เพื่อนำมาสู่ความพอเพียงของกำลังคนด้านสุขภาพ ในบทบาทฐานะ “แรงงาน” หรือคนทำงานในระบบสุขภาพอย่างยั่งยืนต่อไป

บทความนี้แบ่งออกเป็นสามส่วน ส่วนแรกนำเสนอความเพียงพอบุคลากรสาธารณสุขต่อความต้องการของประชาชน และสถานการณ์ด้านกำลังคนสุขภาพที่เกิดขึ้นในสถานการณ์ปัจจุบันทั้งระบบทั้งในการขาดแคลน การกระจายตัว และแนวทางกำหนดปริมาณกำลังคนด้านสุขภาพ ส่วนที่สองนำเสนอกรอบความคิดความผูกพันบุคลากรสาธารณสุขต่อระบบงานที่สามารถสร้างให้เกิดความผูกพัน เพื่อสะท้อนว่าความผูกพันนำมาสู่ความเชื่อมั่นในองค์กร หรือการคงอยู่ในสถานะกำลังคนด้านสุขภาพและเกิดความพอเพียงต่อระบบกำลังคน ส่วนที่สามเป็นการประมวลข้อเสนอและทางออกในการแก้ปัญหาและพัฒนากำลังคนด้านสุขภาพของประเทศไทย

กำลังคนด้านสุขภาพ : สถานการณ์และสภาพปัญหาที่แท้จริง

ประเทศไทยกำลังเผชิญกับปัญหาการเปลี่ยนแปลงของบริบทแวดล้อม ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงด้านเศรษฐกิจ ด้านนโยบายการค้าโลก ด้านสังคม นโยบายสาธารณสุขและการปฏิรูปต่างๆ ตลอดทั้งการเปลี่ยนแปลงด้านประชากรและระบาดวิทยา ซึ่งส่งผลกระทบต่อระบบบริการสาธารณสุขและระบบกำลังคนด้านสุขภาพ  การเจริญเติบโตทางเศรษฐกิจภายหลังยุควิกฤติเศรษฐกิจปี 2540 และในขณะเดียวกัน การที่รัฐบาลมีนโยบายส่งเสริมให้คนต่างชาติมารับบริการสาธารณสุขในประเทศไทยเพื่อหวังผลทางด้านเศรษฐกิจ เป็นผลให้เกิดการขยายตัวของธุรกิจโรงพยาบาลเอกชนมากขึ้น ซึ่งส่งผลกระทบต่อการไหลของบุคลากรสุขภาพจากภาครัฐสู่ภาคเอกชน และการพัฒนาทางเศรษฐกิจ สังคม การศึกษา และเทคโนโลยีของประเทศ ส่งผลให้ความต้องการและความคาดหวังของประชาชนต่อระบบบริการสุขภาพสูงขึ้นอย่างมาก ทำให้เกิดการเรียกร้องบริการและคุณภาพการบริการมากขึ้น และเกิดกรณีการร้องทุกข์ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพมากขึ้น (คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ ,2558)

ประกอบกับ นโยบายการกระจายอำนาจการปกครองสู่ส่วนท้องถิ่น ส่งผลให้เกิดการแสวงหาความร่วมมือระหว่างหน่วยงานสาธารณสุขและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นในการผลิต และการจ้างงานกำลังคนด้านสุขภาพ หรือ นโยบายสาธารณสุขที่เน้นการสร้างเสริมสุขภาพ และการส่งเสริมด้านแพทย์แผนไทยการแพทย์ทางเลือกและภูมิปัญญาพื้นบ้าน ซึ่งจะเห็นว่างานสุขภาพนั้นกว้างขึ้นและมีความเกี่ยวข้องกับหลายภาคส่วน องค์กรภาคประชาชน ภูมิปัญญาพื้นบ้าน อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน เครือข่ายสุขภาพภาคประชาชน เครือข่าย/องค์กรเอกชนไม่แสวงหากำไร ตลอดทั้งกำลังคนด้านสุขภาพภาครัฐ ดังนั้นบทบาทของบุคลากรด้านสุขภาพอาจจะเปลี่ยนไปโดยเน้นการทำงานร่วมกับเครือข่ายอื่นและภาคประชาชนมากขึ้น พร้อมทั้งการใช้บริการสุขภาพที่เพิ่มขึ้นและเปลี่ยนแปลงไป ซึ่งเป็นผลจากหลายปัจจัย ได้แก่ นโยบายหลักประกันสุขภาพส่งผลให้อัตราการใช้บริการสาธารณสุขเพิ่มขึ้น แนวโน้มการเพิ่มขึ้นของผู้สูงอายุ โรคเรื้อรัง อุบัติการณ์ของโรคเกิดใหม่

จากสถานการณ์ปัญหาปัจจุบัน แม้ว่ากระทรวงสาธารณสุขได้ดำเนินการวางแผนและพัฒนากำลังคนด้านสุขภาพ และได้ดำเนินการแก้ปัญหามาอย่างต่อเนื่อง แต่อย่างไรก็ตามผลกระทบจากการเปลี่ยนแปลงต่างๆ ได้ส่งผลต่อการดำรงอยู่ของปัญหาด้านกำลังคนบางประการและขณะเดียวกันก็เกิดปัญหา ดังสามารถนำเสนอได้ดังนี้  การขาดแคลนกำลังคน การเปลี่ยนแปลงต่างๆ ส่งผลกระทบต่อความต้องการกำลังคนที่เพิ่มขึ้น เช่น นโยบายการประกันสุขภาพถ้วนหน้า นโยบายการรับยาต้านไวรัสเอดส์ของผู้ป่วยเอดส์ทุกคน อุบัติการณ์ของโรค SARS ไข้หวัดนก และนโยบายส่งเสริมการให้บริการสาธารณสุขแก่ชาวต่างชาติ ซึ่งปัจจัยเหล่านี้ทำให้เกิดความต้องการกำลังคนซึ่งมีจำนวนจำกัด ส่งผลให้เกิดปัญหาความขาดแคลนมากยิ่งขึ้น ดังตารางแสดงอัตราการเทียบบุคลากรทางการแพทย์ต่อประชาชน 10,000 คน (WHO, 2014)

พร้อมทั้งการกระจายกำลังคนที่ไม่เป็นธรรม แม้จะมีนโยบายเพิ่มการผลิตและการใช้มาตรการต่างๆ เพื่อเพิ่มกำลังคนด้านสุขภาพเข้าไปสู่ชนบทเพื่อการกระจายอย่างเป็นธรรม แต่ปัญหาด้านความไม่สมดุลของการกระจายกำลังคนยังคงดำรงอยู่ จะเห็นได้จากความหนาแน่นของแพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร และพยาบาล ปฏิบัติงานในกรุงเทพฯ สูงกว่าในภาคตะวันออกเฉียงเหนือประมาณ 5-10 เท่า การขาดแคลนแพทย์ในชนบทยังเป็นปัญหาที่สำคัญ ถึงแม้จะมีเจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชนและพยาบาลเป็นผู้ให้บริการในระดับปฐมภูมิในชนบท แต่อย่างไรก็ตาม มีความจำเป็นที่จะต้องมีแพทย์และบุคลากรระดับวิชาชีพอื่นในระดับที่เหมาะสม เพื่อให้เกิดความเท่าเทียมในการเข้าถึงบุคลากรระดับวิชาชีพ และความไม่เหมาะสมของสิ่งแวดล้อมในการทำงานและระบบการสนับสนุน

ที่มา : รายงานทรัพยากรสาธารณสุข สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข

หมายเหตุ : บุคลากรทางการแพทย์ หมายถึง เจ้าหน้าที่ที่ปฏิบัติงานด้านการให้บริการทางการแพทย์ทั้งด้านการรักษาและการให้บริการทางด้านอื่น ๆ เช่น เภสัชกร

จากตารางจะพบว่า การกระจุกตัวของบุคลากรทางการแพทย์หรือกำลังคนด้านสาธารณสุขนั้น มีความหนาแน่นในภาคกลาง(กรุงเทพและจังหวัดภาคกลางที่ไม่ใช่กรุงเทพ) มีจำนวนถึง 85,340 คน (ในกลุ่ม แพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร พยาบาลวิชาชีพ และ พยาบาลเทคนิค) ทั้งนี้เมื่อดูอัตรากำลังแล้วจำนวนภาพรวมทั้งประเทศคือ 207,869 คน หรือเทียบอัตราการกระจุกตัวอยู่ที่ 41.05 % จากบุคลากรทั้งประเทศ(รายงานทรัพยากรสาธารณสุข สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข,2557)  แม้มีการใช้มาตรการต่าง ๆ เพื่อจูงใจบุคลากรในการทำงาน ได้แก่ การพัฒนาระบบโครงสร้างพื้นฐาน และการสร้างแรงจูงใจต่าง ๆ โดยได้นำมาตรการจูงใจที่ไม่เป็นตัวเงิน ได้แก่ โอกาสในการศึกษา/ฝึกอบรม มาตรการด้านสังคม เป็นต้น และแรงจูงใจด้านการเงิน เช่น การเพิ่มค่าตอบแทนต่างๆให้กับกลุ่มวิชาชีพโดยเฉพาะ แพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร และพยาบาลวิชาชีพ อย่างไรก็ตาม ยังพบว่ายังมีการโยกย้ายออกจากชนบทในกลุ่มแพทย์ และทันตแพทย์ ซึ่งเกิดจากความไม่พึงพอใจในระบบการบริหารจัดการ ความต้องการการศึกษาต่อ ภาระงานที่มากเกินไป และรายได้ซึ่งต่ำกว่าภาคเอกชนมาก นอกจากนั้น การสร้างแรงจูงใจด้านการเงินนั้นจำเป็นจะต้องให้เกิดปัญหาความไม่เท่าเทียมในกลุ่มวิชาชีพต่างๆ เช่นบุคลากรสาธารณสุขระดับปฐมภูมิ

การขาดกลไกการผลักดันเชิงนโยบาย การพัฒนาระบบกำลังคนที่ผ่านมาขาดความต่อเนื่อง เนื่องจากกำลังคนด้านสุขภาพมีส่วนเกี่ยวข้องกับหลายภาคส่วนทั้งกระทรวงสาธารณสุข กระทรวงอื่นๆ รัฐและเอกชน สถาบันการศึกษา องค์กรวิชาชีพ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และภาคประชาชน เป็นต้น ดังนั้นมี ความจำเป็นต้องมีกลไกอิสระที่มีบทบาทหน้าที่ในการประสานเชื่อมโยงทุกภาคส่วนเพื่อการกำหนดวิสัยทัศน์ การวางแผน การควบคุมและประเมินผล โดยกระบวนการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วน พร้อมทั้งการขาดการเชื่อมโยงระหว่างการวางแผนกำลังคนและการผลิต การขาดการเชื่อมโยงระหว่างสถาบันการผลิตและระบบสาธารณสุขนั้น ส่งผลต่อการผลิตที่ไม่สอดคล้องกับความต้องการของระบบสุขภาพทั้งด้านปริมาณและคุณภาพ และส่งผลต่อปัญหาการขาดแคลนในบางวิชาชีพ เช่นแพทย์ พยาบาล ในขณะที่บางวิชาชีพ เช่น ทันตแพทย์ และเภสัชกร มีแนวโน้มจะเต็มอัตรากำลังที่ได้รับการจัดสรรในภาครัฐ

ที่มา : รายงานทรัพยากรสาธารณสุข สถิติสาธารณสุขปี กระทรวงสาธารณสุขตั้งแต่ ตุลาคม 2557 เป็นต้นไป ได้เปลี่ยนระบบการบันทึกข้อมูล จากการบันทึกข้อมูลเป็นรายปี เป็นการบันทึกข้อมูล ณ ปัจจุบัน

พร้อมทั้งการขาดองค์ความรู้ในการสนับสนุนการวางแผนกำลังคน การวางแผนกำลังคนที่มีประสิทธิภาพนั้นจำเป็นต้องมีระบบข้อมูลข่าวสารกำลังคนและองค์ความรู้ที่รวบรวมและศึกษาอย่างเป็นระบบที่ทันสถานการณ์เพื่อประกอบการตัดสินใจกำหนดนโยบาย วางแผน ตลอดทั้งการพัฒนาระบบกำลังคนให้ดียิ่งขึ้น แม้ปัจจุบันจะมีงานวิจัยด้านกำลังคนอยู่ในระดับหนึ่ง แต่เนื่องจากบริบทแวดล้อมมีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา และปัญหาการขาดกลไกในการผลักดันงานวิจัยอย่างสม่ำเสมอ และการจัดเก็บข้อมูลอย่างเป็นระบบ ทำให้การพัฒนางานวิจัยด้านนี้และการเชื่อมโยงไปสู่การกำหนดนโยบายขาดความต่อเนื่อง ดังตารางจากกลไกเชิงนโยบายในการผลิตแพทย์ แพทยสภาอัตราการได้รับใบอนุญาติของแพทย์ 2539-2558 (แพทยสภา ,2558)

จากตารางเฉพาะอัตราวิชาชีพแพทย์ (ที่ถือเป็นกำลังในกำลังคนทางสาธารณสุขที่สำคัญ) นั้นในช่วงปี 2556-2558 นั้น มีอัตราการผลิตแพทย์ที่ได้จำนวนเพิ่มสูงมากขึ้น หากแต่ว่าปมิมาณนั้นยังไม่พอเพียงขณะเดียวกันการผลิตแพทย์ในกลุ่มมหาวิทยาลัยยังมีเฉพาะบางจุดที่สามารถดเนินการได้ ทั้งนี้ข้อมูลจากอัตราการผลิตแพทย์ของแพทยสภา ยิ่งเป็นข้อยืนยันเด่นชัดถึงการผลิจอัตราแพทย์ต่อความต้องการอย่างพอเพียง และสถาบันในการผลิตแพทย์ส่วนใหญ่อยู่ในกรุงเทพฯ และพื้นที่ภาคกลาง ดังนั้นอาจเป็นอีกปัจจัยหนึ่งที่ก่อให้เกิดการกระจุดตัวของแพทย์ที่เกิดขึ้น (แพทยสภา. ...www.tmc.or.th/pdf/sub_institution2558.pdf)

พ.ศ. 2558 เป็นต้นไป  ประเทศไทยไทยพร้อมด้วยประเทศในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ ที่เป็นสมาชิกสมาคมประชาชาติเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ (ASEAN)ได้แก่ อินโดนีเซีย มาเลเซีย ฟิลิปปินส์ สิงคโปร์ เวียดนาม ลาว กัมพูชา พม่า และ บรูไน ดารุสซาราม จะรวมตัวกันเป็นประชาคมอาเซียน(ASEAN Community) ซึ่งรวมถึงการเป็นประชาคมเศรษฐกิจอาเซียน(ASEAN Economic Community) เพื่อสร้างให้เกิดความร่วมมือทางเศรษฐกิจและเปิดเสรีการค้าภายในกรอบอาเซียน อันจะทำให้สินค้าและบริการ รวมถึงแรงงานในกิจกรรมเศรษฐกิจสาขาต่างๆ มีการเคลื่อนย้ายข้ามพรมแดนประเทศในกลุ่มประเทศอาเซียนได้อย่างเสรีภายใต้กรอบข้อตกลงร่วมกัน

ทั้งนี้ภายใต้กรอบข้อตกลงการค้าด้านบริการ (ASEAN Framework Agreement on Services: AFAS)ได้กำหนดให้ สาขาการบริการสุขภาพ เป็นหนึ่งในสาขาเร่งรัดที่ให้มีการเปิดเสรีรัฐบาลของกลุ่มประเทศอาเซียน ได้จัดทำ Roadmap for Integration of Healthcare Sector หรือ แผนที่การบูรณาการสาขาบริการสุขภาพ ขึ้นมาเป็นทิศทางให้ทุกประเทศสมาชิกยึดถือร่วมกันและใช้เป็นแนวทางหลักในการทำข้อตกลงการยอมรับร่วมระดับภูมิภาค (Mutual Recognition Arrangements - MRA) ในสาขาบริการวิชาชีพด้านสุขภาพ เพื่อเอื้อให้เกิดการเคลื่อนย้ายบุคลากรในสาขาวิชาชีพ ด้านสุขภาพ และส่งเสริมให้เกิดการร่วมลงทุนด้านสุขภาพในกลุ่มประเทศอาเซียนได้ตามเป้าหมายที่มีการวางไว้ร่วมกัน ภายใต้กรอบข้อตกลงการยอมรับร่วมสาขาบริการวิชาชีพ ด้านสุขภาพ ผู้ให้บริการที่ได้รับการรับรองคุณสมบัติวิชาชีพโดยหน่วยงานที่มีอำนาจในประเทศตน จะได้รับการยอมรับโดยหน่วยงานที่มีอำนาจในประเทศสมาชิกอาเซียนประเทศอื่น แต่จากอัตราบุคลาทางการแพทย์พบว่า ณ ปัจจุบันการนำเข้าบุคลากรทางสาธารณสุขของไทยน้อยแทบไม่มี ซึ่งสวนทางกลับอัตราส่งออกซึ่งมีรายงานอย่างต่อเนื่อง

อย่างไรก็ตาม ทรัพยากรทางสาธารณสุขมีการเคลื่อนย้ายระหว่างประเทศได้ตลอดเวลา โดยเฉพาะทรัพยากรด้านบุคคลบางประเทศมีนโยบายการผลิตบุคลากรเพื่อส่งออก เช่น ฟิลิปปินส์ ในขณะที่บางประเทศ สิงคโปร์และบรูไนมีโยบายดึงดูดบุคลากรทางการแพทย์จากประเทศอื่น ดังนั้น จึงเป็นที่น่าติดตามว่าการกระจายตัวของบุคลากรทางสาธารณสุขจะมีทิศทางอย่างไร และในระบบบริการสาธารณสุขไทยจะมีแนวทางการดำเนินการอย่างไร

จากสภาพปัญหาในภาพรวมที่กล่าวแสดงถึงการขาดแคลนบุคลากรทางสุขภาพในหลายประเด็น[5] ทั้งในเชิงของการขาดแคลนการผลิตบุคลากรให้ตรงตามความสามารถในแต่ละสาขาที่ต้องการของ “ตลาดสุขภาพ” การกระจายตัวของบุคลากรทางการแพทย์ รวมทั้งนโยบายข้อตกลงการยอมรับร่วมระดับภูมิภาค (Mutual Recognition Arrangements - MRA) การเคลื่อนย้ายแรงงานโดยเสรี พร้อมทั้งมาตรการเชิงนโยบายที่เกี่ยวข้องต่างๆมากกมาย ทั้งนี้หากหยิบยกอัตราภาระงานของโรงพยาบาลแต่ละระดับต่อกำลังด้านสุขภาพแล้วพบว่ายังมีช่องว่างเรื่องภาระงานที่เกิดขึ้นในช่องว่างแต่ละระบบอยู่ ดังตารางที่เทียบอัตราภาระงานที่เกิดขึ้นในแต่ละระดับของโรงพยาบาล

แต่อีกประเด็นที่ต้องหยิบยกมาเพื่อวิเคราะห์คือ หากกำลังคนในฐานะ “แรงงาน” มีความผูกพันในการทำงานในฐานะงานนั้นมีคุณค่าและสร้างแรงบันดาลใจในการทำงานไปด้วย จะทำให้บุคลากรทางการทางสาธารณสุขเกิดความผูกพันทำให้อัตราการลาออกหรือการอยู่ในบทบาทนั้นคงอยู่นานมากขึ้นส่งผลต่ออัตราการขาดแคลนที่น้อยลง หรือบุคลากรที่มีอยู่แนวทางในการพัฒนาศักยภาพบุคลากรให้เต็มความสามรถ(Competency) ได้ย่อมนำมาสู่รูปแบบการทำงานที่หลากหลาย (multi-function) แนวทางดังกล่าวจึงเป็นอีกทางเลือกในการมอง “ความขาดแคลนของบุคลากรทางสุขภาพเฉพาะความขาดแคลนเชิงปริมาณ”

ความผูกพันบุคลากรสาธารณสุข : มุมมองคุณค่าต่องาน

ในปัจจุบันนานาประเทศต่างให้ความสนในการวัดความอยู่ดี มีสุข (Well-being) และความสุข(Happiness) ของประชากรมากขึ้น ซึ่งเป็นการวัดในระดับประเทศ ตัวอย่างเช่น การวัด Happy Planet Index (HPI) ซึ่งเป็นตัววัดที่ NEF (New Economic Foundation) ของประเทศอังกฤษได้พัฒนาขึ้นมา ตัววัดนี้มุ่งเน้นการมีความสุขอย่างยั่งยืนโดยพิจารณาประสิทธิภาพ (Efficiency) ของความสุขที่เกิดขึ้น เปรียบเทียบกับทรัพยากรธรรมชาติที่ใช้ไป HPI คำนวณจากความอยู่ดี มีสุขที่ได้จากการสุ่มตัวอย่างสำรวจอายุเฉลี่ยของประชากรที่คาดว่าจะมีชีวิตอยู่ และรอยพิมพ์ทางนิเวศน์ (Ecological Footprint) ซึ่งเป็นการประเมินผลกระทบในการใช้ทรัพยากรธรรมชาติจากการดำเนินชีวิตประจำวันของแต่ละคน

นอกจากนี้ยังมีแนวคิดที่ได้รับความสนใจอีกแนวคิดหนึ่ง คือ“ความสุขมวลรวมประชาชาติ” (Gross National Happiness: GNH) ริเริ่มโดย King Jigme Singye Wangchuck กษัตริย์ภูฏาน ตั้งแต่วันที่ทรงขึ้นครองราชย์ในปี ค.ศ. 1972 และจากข้อมูลเผยแพร่ของ The Centre for Bhutan Studies ในปี ค.ศ. 2012 ได้กล่าวถึง GNH ว่าเป็นการวัดในหลายมิติที่สัมพันธ์กับการรวบรวมข้อมูลโดยการสำรวจ และผลของการวัด GNH นี้ สามารถนำไปใช้ในการกำหนดนโยบายเพื่อปรับปรุงสภาวะที่ประชาชนไม่มีความสุขได้ โดย GNH สำหรับประเทศไทยพบค่า HPI ดังตาราง (จิรประภา อัครบวร,2557,หน้า 4-6) 

ที่มา : รายงานองค์ความรู้ Emo-meter เครื่องมือวินิจฉัยความอยู่ดีมีสุขของบุคลากร[6]

ประเทศที่มีค่า HPI สูง ก็ต่อเมื่อประเทศนั้นสามารถทำให้ประชากรในประเทศมีมาตรฐานการครองชีพ และความอยู่ดี มีสุขที่สูงในขณะที่มีการใช้ทรัพยากรน้อย และจากค่า HPI นี้ ประเทศต่างๆสามารถนำไปใช้เป็นข้อมูลประกอบการกำหนดนโยบายการบริหารจัดการประเทศได้ด้วย ทั้งนี้ HPI มีความสัมพันกับความผูกพันต่อองค์กรหมายถึง ความเต็มใจและมุ่งมั่นที่จะอยู่ในองค์กร มีทัศนคติสร้างสรรค์สิ่งที่ดีให้กับองค์กร ซึ่งวัดได้จาก 4 องค์ประกอบคือ 1) ความทุ่มเทให้กับงาน 2) ความจงรักภักดีต่อองค์กร 3) การยอมรับเป้าหมายและค่านิยมขององค์กร 4) ความตั้งใจที่จะอยู่กับองค์กรต่อไป ไม่มีความคิดที่จะเปลี่ยน ย้าย หรือลาออกไปจากองค์กร (พรเทพ ล้อมพรม, 2544)

ปัจจุบันนี้ การปฏิบัติงานใดก็ตามถ้าบุคคลใดมีความผูกพันต่อองค์กรมาก บุคคลนั้นย่อมตั้งใจและอุทิศตนเพื่อการปฏิบัติงานนั้นมากซึ่งจะส่งผลต่อผลสำเร็จในการปฏิบัติงานนั้น ในทางตรงกันข้ามหากบุคคลใดมีความผูกพันต่อองค์กรน้อย บุคคลนั้นย่อมไม่ตั้งใจและอุทิศตนในการปฏิบัติงานที่ตนเองรับผิดชอบ ผลแห่งความสำเร็จในงานชิ้นนั้นก็จะน้อยลงด้วยความผูกพันต่อองค์กร ยังเป็นตัวบ่งชี้ประสิทธิภาพของความผูกพันและความมั่นคงของสมาชิกในองค์กรนอกจากนี้ การที่บุคคลมีความผูกพันต่อองค์กรน้อย อาจจะลาออกจากองค์กรหรือในกรณีที่เขาเลือกที่จะอยู่กับองค์กรต่อไป เขาจะปฏิบัติงานในหน้าที่โดยไม่ตั้งใจย่อมนำมาซึ่งผลเสียต่อองค์กรไม่ว่าจะเป็นด้านทรัพยากรที่องค์กรต้องสูญเสียในรูปของค่าจ้าง เงินเดือนและสวัสดิการ ส่วนด้านบรรยากาศทำให้ขาดอัธยาศัย ไมตรีที่มีต่อกันในการทำงานรวมทั้งสูญเสียเป้าหมายขององค์กรที่วางไว้ เนื่องจากไม่สามารถปฏิบัติงานให้บรรลุเป้าหมาย ถ้าบุคคลมีความผูกพันต่อองค์กรในระดับสูงก็จะมีถ้าบุคคลมีความผูกพันต่อองค์กรในระดับสูงก็จะมีความเต็มใจในการปฏิบัติงานให้บรรลุเป้าหมายขององค์กรและไม่คิดจะย้ายหรือลาออกจากองค์กร แต่ถ้าบุคคลมีความผูกพันต่อองค์กรในระดับต่ำ มีโอกาสจะเกิดผลเสียต่อองค์กรในหลายด้านเช่น ผลผลิตขององค์กร อาจลดต่ำลง การสูญเสีย บรรยากาศที่ดีในการทำงาน แล้วแนวโน้มการลาออกจากองค์กรจะเกิดขึ้นเป็นต้น

ดังนั้น เพื่อประโยชน์ขององค์กรการสร้างความผูกพันต่อองค์กรให้เกิดขึ้นในสมาชิกขององค์กร นับว่าเป็นสิ่งที่จำเป็นมากโดยเฉพาะอย่างยิ่งในบุคลากรที่รับผิดชอบแต่ละสายงานในองค์กรที่นับว่าเป็นกำลังสำคัญขององค์กร สรุปได้ว่าทุกองค์กรจะประสบผลสำเร็จและบรรลุตามจุดหมายปลายทางที่กำหนดให้ได้นั้นคุณภาพชีวิตการทำงานและความผูกพันต่อองค์กรในลักษณะของความพึงพอใจในการทำงานและความรู้สึกมีส่วนร่วมนั้น จะส่งผลต่อการปฏิบัติงาน และยังเป็นสิ่งจูงใจให้เกิดความต้องการทำงาน ซึ่งนำไปสู่ประสิทธิภาพและเกิดการเพิ่มผลผลิตขององค์กรในที่สุด การวิจัยนี้จึงสนใจศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างคุณภาพชีวิตการทำงาน และความผูกพันต่อองค์กรของบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข

จากผลสำรวจความผูกพันบุคลากรทางสาธารณสุข 148 รพ. ผ่านเครื่องมือ Emo-meter พบว่า ปัจจัยในการสำรวจหลาย 8 ปัจจัยหลักประกอบด้วย  JS = Job Security   CW = Challenge Work CI = Corporate Image  RS = Relationship w. Supervisor RC = Relationship w. Colleague WL = Work-Life Balance CA = Clear Accountability RO = Respect from The Other ที่มีความสัมพันธ์อยู่ทั้งระบบแสดงถึงความผูกพันของบุคลากรสาธารณสุข (กำลังคนด้านสุขภาพต่อองค์กรที่เกิดขึ้น) อาทิตารางแสดงผลการศึกษาใน 2 ปัจจัย (ผลจากศึกษา Emo-meter เครื่องมือวินิจฉัยความอยู่ดีมีสุขของบุคลากร)

ที่มา : Emo-meter เครื่องมือวินิจฉัยความอยู่ดีมีสุขของบุคลากร (เฉพาะบางส่วน)

จากการสำรวจบพว่า Colleague WL = Work-Life Balance ทีค่าความพึงพอใจอยู่ในระดับปานกลางหรือต้องมีการหนุนเสริมและการพัฒนาต่อไป ส่วน CI = Corporate Image  เป็นที่น่าพึงพอใจ ทั้งนี้ภาพดังกล่าวเป็นตัวอย่างในการวิเคราะห์เพื่อหา Factor ในสความผูกพันที่เกิดขึ้นของบุคลากร

กำลังคนด้านสุขภาพ : มองคนกำลังแรงงานที่ทรงคุณค่าของฐานะระบบ

ฐานแนวคิดในการออกแบบสำรวจการพัฒนาองค์กรครั้งนี้ จัดทำขึ้นตามเกณฑ์รางวัลคุณภาพแห่งชาติ (Thailand Quality Awards) ซึ่งสอดคล้องกับมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสาธารณสุข ฉบับฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี และแนวทางการพัฒนาองค์กรสมรรถนะสูง (HPO – High Performance Organization) ซึ่งมุ่งการกำหนดแผน (A – Approach) ที่สอดคล้องกับบริบทขององค์กรในแต่ละขณะ และมีความสัมพันธ์ (Alignment) ซึ่งเมื่อดำเนินการไปแล้ว (D – Deploy) แต่ละองค์กรจำเป็นต้องทำการประเมินเพื่อการเรียนรู้ (L – Learning) และพัฒนา (Development) อันจะนำไปสู่การบูรณาการ (I – Integration) ทุกภาคส่วน (ADLI) เพื่อมุ่งผลสัมฤทธิ์ที่เป็นเลิศตามพันธกิจขององค์กร อันจะนำมาซึ่งการบรรลุวิสัยทัศน์ในอนาคต[7]

ที่มา : รายงานองค์ความรู้ Emo-meter เครื่องมือวินิจฉัยความอยู่ดีมีสุขของบุคลากรดำเนินการโดย NIDA

หากพิจารณาระหว่างการวินิจฉัยองค์กร กับเกณฑ์รางวัลคุณภาพแห่งชาติ (TQA) หรือมาตรฐาน HA ตอนที่ 1 จะเห็นความเชื่อมโยงของมิติในการพิจารณาสอดคล้องกับกระบวนการที่นำองค์กรไปสู่ความเป็นเลิศ (หมวด 1 – 6) ซึ่งประกอบด้วย หมวด 1 การนำองค์กร หมวด 2 การวางแผนเชิงกลยุทธ์ หมวด 3 การมุ่งเน้นลูกค้าหรือผู้รับบริการ หมวด 5 การมุ่งเน้นบุคลากร หมวด 6 การมุ่งเน้นการปฏิบัติการ และหมวด 4 การวัด การวิเคราะห์ และการจัดการความรู้ ซึ่งเป็นพื้นฐานการดำเนินงานในองค์กร โดยการดำเนินการต่างๆ อยู่ภายใต้บริบทขององค์กรที่ระบุไว้ในโครงร่างองค์กร

1) เป้าหมายระดับองค์กร (Organization Goal) เชื่อมโยงกับการกำหนดวิสัยทัศน์ เป้าหมายระดับองค์กร สื่อสารวิสัยทัศน์ทั่วทั้งองค์กร (หมวด 1 และ 2)

2)เป้าหมายระดับหน่วยงาน/ทีมงานหรือกระบวนการ (Department/Team or Process Goal) เชื่อมโยงกับการกำหนดตัวชี้วัดในกระบวนการที่สำคัญ (หมวด 1 – 3 และ 5 – 6)

3) เป้าหมายระดับบุคคล (Individual Goal) เชื่อมโยงกับการกำหนดทักษะ คุณลักษณะของบุคลากร (หมวด 5)

4)การออกแบบโครงสร้าง/ระบบงานระดับองค์กร (Organization Design) ใน TQA ไม่ได้กล่าวถึงอย่างชัดเจน

5) การบริหารจัดการระดับองค์กร (Organization Management) เชื่อมโยงกับการสร้างบรรยากาศให้เกิดความสำเร็จ การติดตามตัวชี้วัด (หมวด 1 – 2 และ 4)             

6) การออกแบบระบบงานระดับหน่วยงาน/ทีมงานหรือกระบวนการ (Department/Team or Process Design) เชื่อมโยงกับการออกแบบ ทบทวนกระบวนการที่สำคัญ (หมวด 1, 3 และ 4 – 6)

7) การบริหารจัดการระดับหน่วยงาน/ทีมงานหรือกระบวนการ (Department/Team or Process Management) เชื่อมโยงกับการบริหารจัดการ ติดตามตรวจสอบกระบวนการที่สำคัญ (หมวด 1, 3 และ 4 – 6)

8) การออกแบบงานระดับบุคคล (Individual Design) เชื่อมโยงกับการจัดสภาพแวดล้อมในการทำงาน (หมวด 5)

และ 9) การบริหารจัดการระดับบุคคล (Individual Management) เชื่อมโยงกับการพัฒนาบุคลากร การบริหารผลการปฏิบัติงานและความผูกพันของบุคลากร (หมวด 5)

จากมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสาธารณสุข ฉบับฉลองสิริราชสมบัติครบ 60 ปี ตอนที่ I-5 การมุ่งเน้นทรัพยากรบุคคล[8] ที่ให้ความสำคัญกับความผูกพันของบุคลากร โดย ความผูกพันของบุคลากร (Staff Engagement) หมายถึงระดับความมุ่งมั่นทั้งในด้านความรู้สึกและสติปัญญา เพื่อให้งาน ภารกิจและวิสัยทัศน์ขององค์กรบรรลุผล คำว่า Staff Engagement อาจเรียกว่า “การผูกในบุคลากร” หรือ “ร่วมด้วย ช่วยกัน”

ทั้งนี้หากพิจารณาในเชิงระบบความผูกพันของบุคลากร มีความสัมพันธ์และสอดแทรกอยู่ในทุกหมวดของมาตรฐานโรงพยาบาล (Hospital Accreditation: HA) ไม่ว่าจะเป็น บริบทองค์กร: ที่ต้องเข้าใจความแตกต่างความหลากหลายของบุคลากรในตอนที่ I-1 การนำ: ผู้นำระดับสูงดำเนินการอย่างไรที่ทำให้บุคลากรมีความผูกพันกับองค์กร I-2 การวางแผนเชิงกลยุทธ์: การจัดทำแผนทรัพยากรบุคคลขององค์กร  ควรนำข้อมูลจากการสำรวจความพึงพอใจและความผูกพันมาวิเคราะห์ I-5 การมุ่งเน้นทรัพยากรบุคคล:  ต้องระบุวิธีการกำหนดปัจจัยและประเมินความพึงพอใจและความผูกพันของบุคลากร I-7 ผลการดำเนินงาน:  ต้องระบุตัวชี้วัดที่สำคัญที่ทำให้เกิดความพึงพอใจและความผูกพันของบุคลากร I-4 การวัด การวิเคราะห์และจัดการความรู้:  ต้องเรียนรู้วิเคราะห์และความเชื่อมโยงของความผูกพันของบุคลากรกับผลการดำเนินงานขององค์กร

ดังนั้นแล้ว หากพิจารณาจากกรอบแนวคิดที่สนับสนุน พร้อมทั้งผลการสำรวจความผูกพันบุคลากรทางการแพทย์ จำนวน 148 โรงพยาบาลที่ดำเนินการโดย สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) นั้น เป็นข้อพิสูจน์ได้ว่า ประการที่หนึ่งความผูกพันของบุคลากรทางสาธารณสุข หรือกำลังคนด้านสุขภาพ ความผูกพันที่เกิดขึ้นจะนำมาสู่ความผูกพันและความมุ่งมั่นในการทำงาน เมื่อเกิดผลดังกล่าวจะนำมาสู่ภาวะอัตรการลาออกหรือการออกจากระบบที่น้อยลง ส่งผลต่อความเพียงพอที่เกิดขึ้นกับกำลังคนด้านสุขภาพ ทั้งระบบซึ่งเป็นกรอบการวิเคราะห์ที่มากกว่าการมองเชิงอัตรากำลังเพียงอย่างเดียว แต่เป็นรูปแบบกรอบคิดที่เน้นเชิงประสิทธิภาพของคนและระบบที่เกิดขึ้น  ประการต่อมาการพัฒนาศักยภาพที่มุ่งให้เกิดการทำงานอย่างเต็มรูปแบบผ่านบุคลากรที่มีสมรรถนะหลากหลาย หรือการเปิดโอกาสให้เกิดการทำงานอย่างสร้างสรรค์ได้ จะเกิดการพัฒนาขีดความสามารถพร้อมทั้งสามารถทดแทนกันได้ หรือการทดแทน (Job rotation) ได้ สิ่งเหล่านี้เป็นกระบวนการพัฒนากรอบคิดที่มองมุมมองปัจจัยภายในให้คงอยู่หรือสามารถพัฒนาได้ (Internal factor) การพัฒนากำลังคน มากกว่าการสร้างคำลังคนใหม่เพียงอย่างเดียว

บุคลากรกรทางสาธารณสุขแนวทางและการพัฒนาต่อประเทศไทย

จากปัจจัยดังกล่าว ควรมีการแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นทั้งระบบของกำลังคนด้านสุขภาพประกอบด้วย  

เชื่อมโยงระหว่างการวางแผนกำลังคนและการผลิต กำลังคนด้านสุขภาพของไทยนับว่ามีคุณภาพที่ดี ซึ่งน่าจะเป็นผลจากการได้นักศึกษาคุณภาพดี มีระบบการสาธารณสุขที่เป็นฐานการผลิตที่ดี และมีการพัฒนาสถาบันการศึกษาอย่างต่อเนื่อง แต่การขาดกลไกการประสานระหว่างสถาบันการผลิตและระบบสาธารณสุขนั้น ส่งผลต่อการผลิตที่ไม่สอดคล้องกับความต้องการของระบบสุขภาพ ซึ่งส่งผลต่อปัญหาการขาดแคลนในบางวิชาชีพ เช่นแพทย์ พยาบาล ในขณะที่บางวิชาชีพ เช่นทันตแพทย์ มีแนวโน้มจะเต็มตำแหน่งที่ได้รับการจัดสรรในภาครัฐ และเภสัชกรมีแนวโน้มจะเกินความต้องการ การคาดการณ์ความต้องการ และการผลิตของทันตแพทย์ใน 20 ปีข้างหน้า  เห็นว่าความต้องการทันตแพทย์เพิ่มขึ้น ในระหว่างปี 2543 ถึง ปี 2553 และตั้ง แต่ปี 2553 ถึง 2558 ความต้องการมีแนวโน้มลดลงเล็กน้อย ในขณะที่การผลิตก็ยังดำเนินอยู่คงอย่างต่อเนื่อง ซึ่งในกรณีเช่นนี้หากไม่มีการเปลี่ยนแปลงทั้ง ในส่วนด้านความต้องการ หรือด้านการผลิตแล้ว เห็นได้ชัดว่าจะเกิดการล้นงานของทันตแพทย์

ในขณะที่ระบบสาธารณสุขต้องการบุคลากรให้บริการระดับชุมชน แต่การผลิตยังคงมุ่งเน้นไปที่การผลิตกำลังคนเฉพาะทางระดับสูง เป็นต้น ซึ่งสิ่งเหล่านี้ชี้ให้เห็นปัญหาความไม่สอดคล้องกันระหว่างการผลิตและความต้องการของระบบสุขภาพ อย่างไรก็ตาม มีความพยายามในการพัฒนาระบบการผลิตที่สอดคล้องกับความต้องการของระบบสุขภาพ ซึ่งที่เห็นได้ชัดเจนได้แก่ การผลิตบุคลากรพยาบาลและบุคลากรสาธารณสุขระดับต้นของวิทยาลัยพยาบาล 34 แห่งและวิทยาลัยสาธารณสุข 7 แห่ง ซึ่งได้มีการใช้กลวิธี การคัดเลือกจากชุมชน การจัดการเรียนการสอนใกล้บ้านและเน้นชุมชน และหลังจากสำเร็จการศึกษาได้กลับไปปฏิบัติงานในชุมชน ซึ่งพบว่ากลวิธีนีสามารถเพิ่มบุคลากรในชุมชนได้และอัตราการคงที่อยู่สูงได้มีความพยายามใช้กลวิธีนี้ในการผลิตแพทย์เพื่อชาวชนบท (แผนยุทธศาสตร์ทศวรรษกำลังคนด้านสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 – 2559)

องค์ความรู้ในการสนับสนุนการวางแผนกำลังคน การวางแผนกำลังคนที่มีประสิทธิภาพนั้นจำเป็นต้องมีระบบข้อมูลข่าวสารด้านระบบสุขภาพและระบบกำลังคนที่ทันสถานการณ์ เพื่อประกอบการตัดสินใจ และขณะเดียวกันต้องการองค์ความรู้จากการวิจัยและการรวบรวมอย่างมีระบบเพื่อใช้ประกอบการตัดสินใจกำหนดนโยบาย วางแผน ตลอดทั้งการพัฒนาระบบกำลังคนให้ดียิ่งขึ้น ในด้านระบบข้อมูลข่าวสารกำลังคนด้านสุขภาพนั้น ปัญหาที่พบในปัจจุบันนี้ได้แก่ ข้อมูลมีการจัดเก็บโดยหลาย หน่วยงาน ซึ่งมีประมาณ 15 หน่วยงานที่จัดเก็บข้อมูลทั้งหมด และนอกจากนั้น ยังพบว่า ขาดความเชื่อมโยงของข้อมูล ข้อมูลซ้ำซ้อน และไม่ตรงกัน ตลอดทั้ง การขาดระบบการจัดการนำข้อมูลมาใช้ประโยชน์ในการวางแผนและกำหนดนโยบาย แม้ปัจจุบันจะมีงานวิจัยด้านกำลังคนเพิ่มขึ้นในระดับหนึ่ง ผลักดันงานวิจัยอย่างสม่ำเสมอ และการจัดเก็บข้อมูลอย่างเป็นระบบ ทำให้การพัฒนางานวิจัยด้านนี้ และการเชื่อมโยงไปสู่การกำหนดนโยบายขาดความต่อเนื่อง นอกจากนั้น ความสนใจในด้านกำลังคนด้านสุขภาพของผู้บริหารติดตามประเมินและพัฒนามาตรการอย่างต่อเนื่องและมีประสิทธิภาพสิ่งจำเป็น ในการกำหนดทิศทางการวางแผน พัฒนากำลังคนด้านสุขภาพ อีกทั้ง ให้เกิดมีระบบติดตามประเมินสถานการณ์กำลังคนด้านสุขภาพอย่างรอบด้านทุกมิติอย่างต่อเนื่อง รวมทั้ง ให้มีการประสานให้องค์กร หน่วยงานต่างๆที่เกี่ยวข้อง บูรณาการในการทำงานร่วมกันอย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อร่วมกันพัฒนาให้เกิดข้อเสนอเชิงนโยบาย มาตรการและแนวทาง เพื่อให้สามารถแก้ปัญหากำลังคนในปัจจุบันและรองรับสถานการณ์ในอนาคต ตลอดจนการวางทิศทางการพัฒนากำลังคนด้านสุขภาพอย่างต่อเนื่องและสอดรับกับความต้องการของระบบสุขภาพที่มีการเปลี่ยนแปลงอยู่ตลอดเวลา

แบ่งเบาภาระกำลังคนในโรงพยาบาลด้วยการสร้างความเข้มแข็งให้บริการระดับปฐมภูมิ เช่น การจัดส่งพยาบาลเวชปฏิบัติลงไปประจำใน รพ.สต. การจัดให้ทีมแพทย์ออกหน่วยใน รพ.สต. รวมทั้งการถ่ายโอนงานบางอย่างจากวิชาชีพไปสู่กำลังคนอื่นๆ หรือโอนบริการงานอื่นๆไปสู่ อสม. และการถ่ายโอนงานต้องควบคู่กับการฝึกอบรมเพิ่มเติม การนิเทศและสนับสนุนการปฏิบัติงาน เพื่อคงคุณภาพ การให้บริการและประหยัดต้นทุนการให้บริการอีกด้วย

พัฒนาระบบการจ้างงานหลังเกษียณ และการจ้างงานแบบบางเวลา (Part time) การขยายอายุการทำงาน หรับกำลังคนด้านสุขภาพที่มีความรู้และความเชี่ยวชาญในบางตำแหน่ง เป็นอีกแนวทางหนึ่งที่จะบรรเทาความรุนแรงของการขาดแคลนพยาบาลวิชาชีพได้ โดยควรมีการพัฒนา (วิจิตร ศรีสุพรรณ,ข้อเสนอเชิงนโยบายในการแก้ปัญหาการขาดแคลนพยาบาลวิชาชีพในประเทศไทย)

การใช้ระบบการบริหารทรัพยากรมนุษย์เข้ามาช่วยในการบริหารและจัดการ ทำให้บุคลากร(กำลังคนด้านสุขภาพเกิดความรู้สึกว่าไม่เท่าเทียม ยังเหลื่อมล้ำกันน้อยที่สุด กรณีตัวอย่าง การเพิ่มค่าตอบแทนก็อาจไม่ได้ช่วยแก้ปัญหา เช่นเดียวกับกลุ่มคนที่มีความมั่นคงทางการเงินแล้ว หรือกลุ่มที่ต้องทำงานที่ใช้ทักษะ ความประณีต หรือมีความเป็นศิลปะ ค่าตอบแทนก็ไม่ใช่ปัจจัยสำคัญทั้งหมดที่จะกระตุ้นให้เกิดความทุ่มเทในงาน แต่สิ่งที่กระตุ้นให้เกิดความทุ่มเทในการทำงานคือ การที่ได้ทำงานที่ก่อให้ประโยชน์สูงสุด พร้อมทั้งมีเป้าหมายที่ท้าทายอย่างต่อเนื่อง สิ่งเหล่านี้จะทำให้บุคลากรเกิดความสุขและสามารถมีเป้าหมายในคงอยู่ในระบบ พร้อมทั้งเกิดความผูกพันในงานที่ทำ และเกิด “การสร้างคุณค่าความหมายในงาน และงานสามารถสร้างคุณค่าและความหมายให้บุคลากรด้านสุขภาพได้”

เมื่อแนวทางในการแก้ปัญหาดังกล่าว หากดูจากแนวคิด Rummler และ Brache (1995) ได้กล่าวถึงผู้บริหารโดยทั่วไปว่า ส่วนใหญ่ผู้บริหารเข้าใจปัญหา แต่ไม่ได้ทำการจัดการกับปัญหาอย่างรอบด้าน ผู้บริหารอาจจัดการกับบางส่วนของปัญหาเท่านั้น การจะพัฒนาผลการปฏิบัติงานขององค์กรและส่วนบุคคลนั้น ผู้บริหารควรเข้าใจระบบต่างๆ ขององค์กรว่ามีความสัมพันธ์ (Alignment) กันทั้งภายในและภายนอก เช่น ลูกค้า สินค้าและบริการ ระบบการจ่ายผลตอบแทน เทคโนโลยี และโครงสร้างองค์กร เป็นต้น การศึกษาองค์กรจากมุมมองปัจจัยต่างๆ ได้ถูกจัดทำขึ้นในรูปแบบที่เรียกว่า The Nine Performance Variables จากกรอบคิดคิดดังกล่าวการกำหนดทางออกในการพัฒนากำลังคนด้านสุขภาพนอกจากการมองเชิงกระบวนการจัดการเชิงระบบที่เกิดขึ้นทั้งในมาตรการทางการเงิน มาตรการด้านกำลังคน และมาตราการทางการศึกษาวิจัยและต่อยอดแล้ว การใช้มุมองและกระบวนการทางการพัฒนาทรัพยากรมนุษย์อาจเข้ามาร่วมในการออกแบบ พร้อมทั้งสร้างให้คนเกิดความผูกพันและคงอยู่ในระบบต่อไป

บทสรุป

กำลังคนด้านสุขภาพ[9] : การหลุดพ้นกรอบคิดใหม่ในการคงอยู่ในระบบคือ การสร้างความผูกพันและการสร้างงานให้มีความหมายให้งาน พร้อมทั้งการออกแบบรูปแบบงานที่ยืดหยุ่นสอดรับกับการทำงานที่เกิดขึ้น และให้องค์กรมีชีวิต เพื่อสร้างนวัตกรรมหล่อเลี้ยงคนทำงานให้สามารถหล่อหลอมและอยู่ได้ในระบบสุขภาพ   (อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล.HA Update 2016)

ที่มา HA Update 2016 การพัฒนาเพื่อระบบที่ดีขึ้นอย่างต่อเนื่อง

สร้างองค์กรแห่งการเรียนรู้ (Learning Organization) มีลักษณะสำคัญประการหนึ่งคือการรู้จักตั้งคำถาม และรู้วิธีหาคำตอบ. คำถามที่ดีมาจากการสังเกตและการใคร่ครวญ ยิ่งถ้าเป็นคำถามจากผู้ปฏิบัติที่หน้างาน ยิ่งจะสะท้อนปัญหาที่เกิดขึ้นกับผู้รับผลงาน. ถ้าทุกคนรับเป็นภาระในการสังเกตและตั้งคำถามกับสิ่งที่ไม่ควรเกิดขึ้นในทุกลมหายใจ แล้วมีทีมมาช่วยกันหาคำตอบ มีผู้บริหารคอยรับลูกเพื่อจัดการปัญหาที่ซับซ้อน ก็จะทำให้เป็นองค์กรที่ขับเคลื่อนด้วยความรู้ การหมุนวงล้อ PDSA/DALI นี้เป็นกระบวนการทำงานที่ใช้การเรียนรู้ร่วมกันผ่านการปฏิบัติในสถานการณ์จริง (interactive learning through action) ดังที่ ศ.นพ.ประเวศ วะสี กล่าวว่าจะนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงพื้นฐาน (transformation) 8 ประการ คือ

1.การเคารพศักดิ์ศรีและคุณค่าความเป็นคนของทุกคนอย่างเท่าเทียมกัน

2.การเคารพความรู้ในตัวคน ทำให้คนทุกระดับภูมิใจและมีเกียรติ

3.มีความเอื้ออาทรและจริงใจต่อกัน

4.ทำให้เชื่อถือไว้วางใจ (trust)

5.มีสามัคคีธรรม รวมตัว ร่วมคิด ร่วมทำเพื่อสังคม

6.มีปัญญาร่วม (collective wisdom) การทำงานร่วมกันเป็นกลุ่มทำให้เกิดความสร้างสรรค์

7.ฝ่าความยากไปสู่ความสำเร็จ

8.เกิดความสุขประดุจบรรลุนิพพาน

พัฒนาองค์กรที่น่าไว้วางใจ (High Reliability Organization) มีลักษณะสำคัญคือการผสมผสาน mindset, mindfulness, & culture เข้ากับระบบคุณภาพและความปลอดภัยขององค์กร. การที่ผู้ปฏิบัติงานทุกคนฝึกฝนตั้งคำถามกับงานที่ปฏิบัติอยู่ในทุกลมหายใจ จะทำให้มีความไวในการคาดการณ์ เตรียมพร้อม รับรู้และรับมือกับความเสี่ยงหรือความต้องการทั้งหลายที่จะเกิดขึ้น ส่งผลให้มีคุณภาพและความปลอดภัยอย่างคงเส้นคงวา และกลายเป็นองค์กรที่น่าไว้วางใจ.

องค์กรที่ให้ผลงานสูง (High Performance Organization) การมีเป้าหมายของระบบงานที่ชัดเจน มีการหมุนวงล้ออย่างต่อเนื่อง รอบแล้วรอบเล่า จะทำให้ performance ของระบบต่างๆ ดีขึ้นอย่างต่อเนื่อง. ยิ่งมีการ benchmark กับองค์กรที่มีลักษณะคล้ายคลึงกันและใส่แนวคิดใหม่ๆ ในการทำงานเข้าไป ก็จะยิ่งทำให้ performance ขององค์กรยกระดับไปสู่ความเป็นเลิศในที่สุด.

จากสภาวะดังกล่าวสร้างคนแนวทางการบริหารทรัพยากรมนุษย์ ให้กำลังคนด้านสุขภาพสามารถดำรงและคงอยู่ในระบบบนพื้นฐานสำคัญคือ การสร้างให้คนผูกพันกับงานผ่าน “งานบันดาลใจ” และส่งเสริมให้คนเกิดการเสริมพลังในการพัฒนาตนเองอย่างไม่หยุดนิ่งเป็น Multi-function (นพ.โกมาตร จึงเสถียทรัพย์. http://www.hfocus.org/content/2016/03/11892)

1.เปิดให้มีอำนาจในการเลือก อาทิ เลือกว่าทำงานอะไร ทำงานเมื่อไหร่ หรือทำงานกับใคร ลดความเป็นราชการเปิดโอกาสให้มีการเลือกบทบาทในการทำงาน ลดงานที่กำหนดจากส่วนกลางแบบละเอียด จนไม่เปิดโอกาสให้มีทางเลือกเลย ซึ่งในทางปฏิบัติเปิดทางให้ใช้แผนงานหรือเครื่องมือที่ส่วนกลางกำหนดมาให้ แต่เปิดให้ใช้งานเลือกอื่นในการทำงานได้ด้วย

2.มีการพัฒนาศักยภาพตัวเองอยู่ตลอด คือทำงานให้ตรงกับวิชาชีพ เมื่อทำแล้วรู้สึกว่าเก่งขึ้น ขณะที่ปัญหาที่พบในปัจจุบัน จะเห็นว่ามีการพัฒนาการทำงานให้ตรงกับงาน (Job) เช่น การนำพยาบาลไปทำงานเอกสาร กรอกข้อมูล ทำให้เกิดการพัฒนาศักยภาพหรือทำให้ความรู้สึกผูกพันและมีคุณค่าต่อตนเอง

3.มีเป้าหมายการทำงานที่ยิ่งใหญ่ งานด้านสาธารณสุขพัฒนาให้บุคลากรทางสุขภาพเห็นคุณค่า “รู้สึกว่าเป็นงานที่ยิ่งใหญ่ ช่วยชีวิตคน” แต่ปัจจุบันความรู้สึกเหล่านี้มีน้อยลงไป กลายเป็นการทำงานเพื่อให้ได้ตามเป้า เป็นงานประจำ ซึ่งไม่ได้ทำให้รู้สึกการวางถึงเป้าหมายที่ยิ่งใหญ่

4.สร้างเป้าหมายการเรียนรู้ผ่านการเรียนรู้ผ่านการลงมือทำ Project based learning หรือLearning Platform : รูปแบบการสร้างคนที่เปลี่ยนไป ด้วยสูตร 70 - 20 - 10  สัดส่วนคือ 10% จากการอบรม 20% จากการ Coaching Feedback หรือการป้อนกลับ เพราะการได้รับ Coaching feedback อย่างต่อเนื่อง จะทำให้เกิดการพัฒนาได้มากกว่ากว่าการอบรมเท่านั้น ในส่วน 70% คือการเรียนรู้จากการทำงาน ซึ่งต้องมีการทบทวนการทำงาน การเรียนรู้ของคนต้องเกิดจากการทำงาน โดยได้สัมผัสของจริง และเมื่อไม่มีใครมาให้ข้อมูลป้อนกลับก็จะไม่เกิดการเรียนรู้ และไม่รู้ว่าจะใช้อย่างไร

ทั้งนี้ องค์กรต้องพิจารณาว่าในกระบวนการสาธารณสุขนั้น 10% ที่ลงไปนั้น เกิดการเรียนรู้ (Learning) การนำไปต่อยอด (Relearning) หรือการไม่ได้เรียนรู้ (Unlearning) เพื่อให้รู้ว่าได้เรียนรู้อะไรใหม่หรือไม่ มีการเรียนรู้ที่จะนำไปต่อยอดได้หรือไม่ อย่างไรก็ตาม ในท้ายที่สุดควรหรือยกเลิกวิธีการรูปแบบเดิมเดิมๆ พร้อมทั้งต้องมีการทบทวนของสิ่ง เพราะโดยส่วนใหญ่จะเน้นแต่ของใหม่เท่านั้น

ดังนั้นกำลังคนด้านสุขภาพ จึงเป็นแนวทางในการพัฒนาให้เกิดความผูกพัน สร้างระบบงานที่มีคุณค่า สร้างรูปแบบการค้นคิดนวัตกรรมและการพัฒนางานรูปแบบใหม่ ดังนั้นการมองมิติกำลังคนด้านสุขภาพการแก้ปัญหาหรือกรอบคิดในการมองจึงต้องก้าวผ่านการแก้ปัญหาเรื่องคนด้วยระบบมาตราพาะการผลิตและการสร้างคน มาสู่การพัฒนา “ทรัพยากรมนุษย์หรือทุนมนุษย์” ให้คงอยู่ในระบบได้อย่างยั่งยืน

ผู้เขียน : ชาญณรงค์ วงค์วิชัย[1]

รายการอ้างอิง

Arunrat Khunthar, The Impacts and Solutions to Nursing Workforce Shortage in Thailand.2014 ; pp 8-11.

Chunharas, S. Human Resource for Health Planning: The Thai Experience. HRDJ 1988; pp: 98-108.

Neeru Gupta, Khassoum Diallo, Pascal Zurn et al. Accessing human resources for health: what can be learned from labour force surveys?. Human Resources for health 2003, 1:5

Somsak Chunharas, Viroj Tangchareonsathien, Suwat Kittidilokkul. The Roke of Public and Private Sector in Manpower Production: A Debate. Human Resources for Health Development Journal. 1997, Vol1(2) : 77-98

เกรียงศักดิ์ ซื่อเลื่อม. (2551) ทิศทางการพัฒนาคนด้านการสร้างเสริมสุขภาพ. วารสารสาธารณสุขและการพัฒนา ปีที่ 6 ฉบับที่ 1

กฤษนันท์ เลาะหนับ. (2555)  การวิเคราะห์อนาคตภาพการพัฒนากำลังคนสาขาบริการสุขภาพของประเทศไทยในประชาคมอาเซียน. สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข

โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ ผู้อำนวยการสำนักวิจัยสังคมและสุขภาพ (สวสส.) .แนะ สธ.ปรับระบบ สร้างคุณค่ากำลังคนสุขภาพ ช่วยดึงบุคลากรอยู่ในระบบ …http://www.hfocus.org/content/2016/03/11892

คณะกรรมการกำลังคนด้านสุขภาพ. (2550) แผนยุทธศาสตร์ทศวรรษกำลังคนด้านสุขภาพ 2550-2559

จิรประภา อัครบวร.(2557).เครื่องมือการวินิจฉัยความอยู่ดีมีสุขและความผูกพันของบุคลากร (2557) กรุงเทพฯ: สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์

ทักษพล ธรรมรังสี.(2548)  แพทย์ลาออก. กรุงเทพฯ.สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข

ทักษพล ธรรมรังสี.(2548)  การกระจายแพทย์ที่เหมาะสมภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. กรุงเทพฯ.สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข

แพทยสภา. อัตราบุคลากรแพทย์ที่ได้รับใบนุญาตแยกสถาบัน …www.tmc.or.th/pdf/sub_institution2558.pdf)

นงลักษณ์ พะไกยะและคณะ สำนักงานวิจัยและพัฒนากำลังคนด้านสุขภาพ (สวค.).(2555) ต่างต่าง นานา: ในการแก้ปัญหากำลังคนด้านสุขภาพ

วิจิตร ศรีสุพรรณ. (2555) ข้อเสนอเชิงนโยบายในการแก้ปัญหาการขาดแคลนพยาบาลวิชาชีพ ในประเทศไทย.สภาการพยาบาล

วิโรจน์ ณ ระนอง และอัญชนา ณ ระนอง. (2548). การหมุนเวียนของคนที่ให้บริการในสถานพยาบาลภาครัฐ: รายงานวิจัยเล่มที่ 5 โครงการติดตามประเมินผลการจัดหลัก ประกันสุขภาพถ้วนหน้า ระยะที่สอง (2546-2547). กรุงเทพฯ: สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศ.

วัลลภ ไทยเหนือ. ปาฐกถาพิเศษเรื่อง “การสาธารณสุขกับทิศทางการพัฒนาคนด้านการสร้างเสริมสุขภาพ”.การประชุมวิชาการแผนงานการพัฒนาสถาบันการศึกษาสาธารณสุขให้เป็นองค์กรสร้างเสริมสุขภาพ (สอส.) เรื่อง สถาบันการศึกษาสาธารณสุขกับทิศทางการสร้างเสริม สุขภาพ. วันจันทร์ที่ 29 ถึงวันอังคารที่ 30 ตุลาคม 2550 ณ โรงแรมเอเชีย ราชเทวี กรุงเทพฯ.

สมพงษ์ โมราฤทธิ์. (2557) คุณภาพชีวิตการทำงานและความผูกพันต่อองค์กรของบุคลากรสาธารณสุขในศูนย์อนามัยที่ 10 เชียงใหม่. ศูนย์อนามัยที่ 10 เชียงใหม่.

สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข. (2551)  รายงานทรัพยากรสาธารณสุข

สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข. (2552)  รายงานทรัพยากรสาธารณสุข

สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข. (2557)  รายงานทรัพยากรสาธารณสุข

สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข. (2546). แผนแม่บทกำลังคนด้าน สาธารณสุข. นนทบุรี: กระทรวงสาธารณสุข.

สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ. (2546) ข้อเสนอเพื่อการพัฒนากำลังคนด้านสาธารณสุขอย่างยั่งยืน. เอกสารนำเสนอในการประชุมคณะกรรมการปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ 15 มกราคม 2546

อำพล จินดาวัฒนะ. (2549)  Safe staffing saves life: พยาบาลปลอดภัย ประชาไทยมีสุข. เอกสารประกอบการบรรยายเนื่องในวันพยาบาล วันที่ 14-16 มิถุนายน พ.ศ. 2549. (เอกสารอัดสำเนา)

อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล.(2559) HA Update 2016 : สถานรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) ประกอบการบรรยายเนื่องในงาน HA National forum 17 วันที่ 8-13 มีนาคม พ.ศ. 2559   



[1] นักวิชาการระบบคุณภาพ สำนักพัฒนาองค์กร สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) และ นักศึกษาปริญญาโท หลักสูตรศิลปศาสตรมหาบัณฑิต สาขานโยบายสังคม เอกการบริหารแรงงาน คณะสังคมสงเคราะห์ศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์  ความเห็นและข้อเสนอแนะที่ปรากฏในเอกสารนี้เป็นของผู้เขียน ไม่จำเป็นต้องตรงกับความเห็นสถาบันต้นสังกัด และมิใช่ความเห็นของคณะสังคมสงเคราะห์ศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ พร้อมทั้งห้ามนำไปใช้ในการอ้างอิง 

 

กดถูกใจแฟนเพจ Hfocus.org บน Facebook ติดตามข่าวสารระบบสุขภาพทุกความเคลื่อนไหว

ความคิดเห็นล่าสุด

thawathit
1 วัน 7 ชั่วโมง ago

ข่าวล่าสุด

ความคิดเห็นล่าสุด

thawathit
1 วัน 7 ชั่วโมง ago
กลับด้านบน