แนะ สปสช.โอนงบ ‘Fix cost-PP’ ส่งตรง รพ.สต.ไม่ต้องผ่าน CUP

เสนอแก้ระเบียบ สปสช.ให้ส่งงบต้นทุนคงที่และงบส่งเสริมป้องกันโรคตรงลง รพ.สต. หลังโอนผ่าน CUP พบปัญหามาก หลักเกณฑ์การจัดสรรพื้นที่แตกต่างกัน ทำ รพ.สต.ได้งบไม่เต็มหน่วย ขึ้นอยู่กับ คปสอ.พิจารณา ระบุส่งผลกระทบการบริหารจัดการ ต้องมุ่งทำงานล่าแต้มหางบเสริมแทน

นายริซกี สาร๊ะ เลขาธิการชมรมนักวิชาการสาธารณสุข (ประเทศไทย) หรือ ชวส. และผู้ประสานงานชมรม ผอ.รพ.สต (ประเทศไทย) กล่าวว่า ในช่วงที่มีการนำเสนอเพื่อให้มีการแก้ไข พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ทาง ชวส.และ ชมรม ผอ.รพ.สต.(ประเทศไทย) ได้มีข้อเสนอเพื่อขอให้แก้ไขในส่วนงบประมาณของ รพ.สต.ที่ให้ทำการโอนงบประมาณที่เกี่ยวข้องกับ รพ.สต.ลงที่ รพ.สต.โดยตรง ซึ่งเป็นความเห็นที่สรุปร่วมกันจากเวทีปฏิรูปด้านสาธารณสุขเมื่อ ก.พ.59 และร่วมกับทุกชมรม สมาคม และทุกวิชาชีพใน รพ.สต.ในเวทีปฏิรูปเมื่อ มี.ค.59 และได้นำเสนอเรื่องนี้ให้ผู้บริหาร สธ.และ สปสช.รับทราบบ่อยครั้ง

ทั้งนี้ การโอนงบผ่านการบริหารจัดการงบประมาณระดับอำเภอ หรือ CUP (Contracted unit of primary care) นั้น รพ.สต.ส่วนใหญ่ประสบปัญหาค่อนข้างมาก เนื่องจากแต่ละพื้นที่มีการใช้หลักเกณฑ์การคิดที่แตกต่างกัน ส่งผลให้งบประมาณที่ รพ.สต.ได้รับไม่เต็มเม็ดเต็มหน่วย และกระทบต่อการบริหารจัดการของ รพ.สต.อันจะส่งผลต่อคุณภาพมาตรฐานในการบริการประชาชนต่อไป ดังนั้นจึงควรแก้ไขให้ชัดเจนว่างบประมาณส่วนใดที่จัดสรรให้ รพ.สต.ให้โอนลงไปยัง รพ.สต.โดยตรงจะดีกว่า

นายริซกี กล่าวว่า ส่วนงบประมาณที่ควรโอนไปยัง รพ.สต.โดยตรง ได้แก่ งบการบริหารจัดการ รพ.สต. ซึ่งเป็นงบต้นทุนคงที่ (Fix cost) เกี่ยวกับค่าใช้จ่ายการดำเนินงานของ รพ.สต.แต่ละพื้นที่ไม่เท่ากัน เฉลี่ยส่วนใหญ่จะได้รับ 10,000-30,000 บาทต่อเดือน หรือเฉลี่ยปีละ 120,000-360,000 แสนบาทต่อ รพ.สต. ทั้งๆ ที่มีภาระค่าใช้จ่ายมากกว่านั้น ส่งผลต่อการบริการประชาชนที่ต้องดำเนินการท่ามกบางความขาดแคลน

ทั้งนี้ รพ.สต.แต่ละแห่งจะได้งบส่วนนี้ไม่เท่ากันขึ้นอยู่กับรายหัวประชากร รพ.สต.ส่วนน้อยเท่านั้น ที่จะมีงบมากและเพียงพอ โดยเฉพาะในพื้นที่มีผู้รับบริการประกันสังคมและข้าราชการ แต่ รพ.สต.ส่วนใหญ่อยู่ในพื้นที่กันดาร ประชากรน้อย และต้องพึ่งงบบริหารจัดการเพียงอย่างเดียวจะมีปัญหา ทำให้มีงบประมาณไม่เพียงพอ ต้องหันไปเร่งทำผลงานเพื่อเบิกจ่ายจากระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่มักมีการพูดว่า เป็นการล่าแต้ม หรือหมอหน้าจอแทน

ซึ่งตอนนี้ชมรมได้เสนอ งบ fix cost ไป ตามลักษณะ S (ประชากร น้อยกว่า 3000 คน) M (ประชากร 3,000-8,000 คน) และ L (ประชากร มากกว่า 8,000 คน) จะทำให้ค่า fix cost โดยเฉลี่ยยู่ที่ 50,000 บาท 70,000 บาท และ 90,000 บาทต่อเดือน ตามขนาดประชากรตามลำดับ

นอกจากนี้ยังมีในส่วนของงบส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค หรือที่เรียกว่างบ PP ที่ควรโอนตรงลงไปยัง รพ.สต.เช่นกัน เพื่อให้ รพ.สต.สามารถดำเนินงานได้ตามเป้าหมายที่กำหนด เนื่องจากภารกิจของ รพ.สต.คือการเน้นงานด้านส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค

“การที่เสนอให้โอนงบตรงไปยัง รพ.สต.เพื่อให้การทำงานของ รพ.สต.มีความคล่องตัวในการพัฒนาคุณภาพบริการให้มีมารตฐาน สามารถบริการประชาชนได้อย่างเหมาะสม และสามารถแก้ปัญหาเรื่องสภาพคล่องงบประมาณ เพราะที่ผ่านมากรณีที่โรงพยาบาลมีปัญหาขาดทุนก็มักมีงบประมาณจากภาครัฐมาสนับสนุนเพิ่มเติม เช่นงบ CF งบ hardship แต่ในกรณีของ รพ.สต.ที่มีปัญหาขาดทุนก็มักจะไม่ได้รับการสนับสนุนเท่าที่ควร เนื่องจากเป็นการทำงานในพื้นที่เล็กๆ จึงทำให้ถูกละเลยไป และทำให้ สปสช.มองไม่เห็นปัญหาดังกล่าว ที่ผ่านมา สธ.และ สปสช.มักมีการนำเสนอและวิเคราะห์ปัญหาโรงพยาบาลขาดทุน แต่ยังไม่เคยมีการพิจารณาว่า รพ.สต.ไหนขาดทุน หรือมีงบไม่เพียงพอบ้าง สธ.และ สปสช.จึงควรพิจารณาเพื่อดูแลปัญหาตรงนี้ของ รพ.สต.อย่างเร่งด่วน” นายริซกี กล่าว

นายริซกี กล่าวต่อว่า นอกจากนี้ยังมีปัญหาตามประกาศ สปสช.ล่าสุดเรื่องการจ่ายค่าตอบแทน และการจัดสรรงบพิเศษต่างๆ ซึ่งในประกาศได้มีหลักเกณฑ์การจัดสรรงบนี้ให้รวมถึง รพ.สต.ที่มีความกันดารเสี่ยงภัยและประชากรน้อย รวมถึงพื้นที่พิเศษต่างๆ ด้วย แต่เมื่อพิจารณาจัดสรรกลับเทงบไปยังโรงพยาบาลแทนและทำให้โรงพยาบาลคิดว่าเป็นงบของตัวเอง และไม่จัดสรรให้ รพ.สต.อย่างเต็มเม็ดเต็มหน่วย บางส่วนก็ให้ทาง รพ.สต.ไปเบิกจากเงินบำรุงแทน ซึ่งส่งผลกระทบต่อ รพ.สต.ซึ่งส่วนใหญ่มีเงินบำรุงน้อยมาก ดังนั้นในเบื้องต้น CUP จึงควรแยกบัญชีเงินบำรุงกับเงินโอนจาก สปสช.เพื่อบริหารจัดการที่ชัดเจน ขณะเดียวกันเพื่อแก้ปัญหาระยะยาวควรแก้ระเบียบให้โอนตรงลง รพ.สต.ต่อไป

“หลายนโยบายที่ลงไปสู่ รพ.สต.ไม่ว่าจะเป็น หมอครอบครัว การดูแลผู้สูงอายุระยะยาว การจัดการสุขภาพตำบล การรณรงค์ส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค การป้องกันโรคระบาดและโรคอุบัติใหม่ การรณรงค์ฉีดวัคซีน การรณรงค์ป้องกันอุบัติเหตุ ฯลฯ รวมแล้วหลายร้อยตัวชี้วัดที่ให้ รพ.สต.ดำเนินการ แต่งบประมาณกลับจัดสรรไว้ที่ CUP และบางส่วนโอนไปที่ท้องถิ่น ทำให้เวลา รพ.สต.จะดำเนินงานส่วนหนึ่งต้องไปขอจากโรงพยาบาลชุมชน และท้องถิ่น ซึ่งบ่อยครั้งเป็นอุปสรรคมากกว่าจะเป็นการบูรณาการ” เลขาธิการ ชวส.กล่าว

ต่อข้อซักถามทำไมในช่วงแรกของการดำเนินระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จึงเป็นการโอนงบประมาณไปยัง CUP นายริซกี กล่าวว่า ในช่วงแรกเริ่มของระบบหลักประกันสุขภาพอาจต้องการให้การบริหารจัดการมีการบูรณการระบบสุขภาพภายในอำเภอ ทั้งสำนักงานสาธารณสุขอำเภอ (สสอ.) โรงพยาบาล และ รพ.สต.แต่หลังจากการดำเนินระบบหลักประกันสุขภาพมาเป็นระยะเวลาพอสมควร ก็พบว่าส่วนใหญ่มีปัญหาในการจัดสรรงบลง รพ.สต. เพราะแม้ คณะกรรมการประสานงานสาธารณสุขระดับอำเภอ (คปสอ.) จะมีตัวแทนของ รพ.สต.และ สสอ.ร่วมเป็นกรรมการ แต่โรงพยาบาลในฐานะผู้ถือเงินย่อมได้เปรียบในการจัดสรร เมื่อมีงบเหลือหรือจัดสรรลงไปไม่หมดก็ยกยอดกลายเป็นเงินบำรุงของ รพ.แทน และในการจัดสรรแต่ละ CUP หาก รพ.สต.และ สสอ.ไม่ติดตาม หรือไม่มีความเข้มแข็งและไม่รู้ข้อมูลงบประมาณที่ สปสช.จัดสรรลงมาทั้งหมด ก็ทำให้ได้รับงบไม่ครบถ้วน

ทั้งนี้ หากต่อไปมีการจัดสรรโดยการโอนงบลงมา รพ.สต.โดยตรงแล้ว ก็ยังสามารถบูรณาการการทำงานในพื้นที่ได้ และโรงพยาบาลเองก็ยังอยู่ได้ เนื่องจากมีงบประมาณที่ได้รับจัดสรรอักหลายหมวด และมีรายรับหลายช่องทาง ในขณะที่ รพ.สต.มีงบประมาณน้อย และไม่มีช่องทางรายรับด้านงบประมาณ จึงขอให้ สปสช.โอนงบบริหารจัดการหรืองบต้นทุนคงที่ (fix-cost) และงบส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค (PP) ให้เหมาะสมและเพียงพอต่อการดำเนินตามนโยบายทั้งของ สธ.และ สปสช.ซึ่งเป็นงบที่รพ.สต.ควรได้รับการจัดสรรอย่างเต็มเม็ดเต็มหน่วยอยู่แล้ว

นายริซกี กล่าวว่า นอกจากประเด็นข้างต้นแล้ว ยังมีข้อเสนอการกระจายอำนาจหรือการจัดระบบบริการจัดการร่วมระหว่าง รพ.สต.ในพื้นที่ ในรูปแบบ cup-split โดย รพ.สต. 3-4 แห่งรวมตัวกันบริหารจัดการคน เงิน ของร่วมกันเพื่อให้เกิดการบูรณาการแก้ไขปัญหาสุขภาพในระดับพื้นที่จริง แต่ยังมี สสอ.และ รพ.เป็นพี่เลี้ยงอย่ พร้อมกันนี้ยังขอเสนอไปยัง สธ.และ สปสช.ในการจัดตั้งคณะกรรมการเพื่อแก้ไขปัญหาต่างๆ ซึ่งมีการตั้งคณะกรรมการส่วนกลางและพื้นที่ ที่เรียกว่า คณะกรรมการ 7 คูณ 7 และ 5 คูณ 5 โดยขอให้มีตัวแทนของ รพ.สต.เข้าไปร่วมด้วย เพื่อให้มีผู้ที่เกี่ยวข้องและเข้าใจปัญหา รพ.สต.เข้าไปช่วยดูแล ไม่ให้ปัญหาของ รพ.สต.ตกหล่น และในโอกาสที่จะมีการแก้ไข กฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และคัดเลือก เลขาธิการ สปสช.คนใหม่ จึงขอเสนอให้แก้ไขโดยคำนึงถึงหน่วยบริการสุขภาพด่านหน้า หน่วยที่เล็กที่สุดของระบบสาธารณสุขอย่าง รพ.สต.ด้วย

ส่วนกรณีการแก้ไข พ.ร.บ.กองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) นั้น นายริซกี กล่าวว่า ยังไม่ได้มีการพูดคุยและหารือในชมรมกันอย่างเป็นทางการ แต่ความเห็นส่วนตัวมองว่า งบ สสส.เป็นงบที่มาจากภาษีบาปซึ่งแต่ละปีมีจำนวนมาก และไม่ได้เข้าสู่รัฐโดยตรง แต่มีการบริหารจัดการในรูปแบบพิเศษ จึงอยากให้มีการนำงบประมาณเหล่านี้มาสู่การแก้ไขปัญหาสุขภาพในระดับพื้นที่จริงๆ เช่น สนับสนุนให้ รพ.สต.ทำเรื่องส่งเสริมป้องกันและดูแลสุขภาวะในชุมชนแบบบูรณาเน้นการมีส่วนร่วม และไม่ควรจัดสรรให้หน่วยงานที่ไม่เกี่ยวข้องกับสุขภาพหรือเน้นงบประมาณเพื่อการโฆษณาประชาสัมพันธ์และรณรงค์หรือเท่านั้น