‘ผ่าตัดวันเดียวกลับ’ สิ่งที่จะมา Disrupt ระบบสาธารณสุขไทย

แม้รูปแบบการบริการแบบผ่าตัดวันเดียวกลับ หรือ One Day Surgery (ODS) จะเป็นที่รู้จักในวงการแพทย์มาหลายปี แต่สำหรับประชาชนทั่วไปเพิ่งจะมีการรับรู้มากขึ้นในระยะ 2-3 ปีที่ผ่านมานี้เองหลังจากถูกประกาศเป็นหนึ่งในนโยบายการให้บริการของกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) โดยปัจจุบันโรงพยาบาลประจำจังหวัดทุกแห่งได้เปิดบริการผ่าตัดแบบ ODS ไปหมดแล้ว และเมื่อกล่าวถึง ODS แล้ว หนึ่งในหน่วยบริการที่ไม่พูดถึงไม่ได้เลยคือโรงพยาบาลพหลพลพยุหเสนา จ.กาญจนบุรี เพราะเป็นโรงพยาบาลที่เริ่มนำการผ่าตัดแบบวันเดียวกลับมาให้บริการนานกว่า 20 ปี อีกทั้งยังเป็นต้นแบบที่ศึกษาดูงานก่อนการประกาศนโยบายให้บริการผ่าตัดวันเดียวของ สธ.อีกด้วย

นพ.วิบูลย์ ภัณฑบดีกรณ์

นพ.วิบูลย์ ภัณฑบดีกรณ์ นายแพทย์เชี่ยวชาญ สาขาศัลยกรรม โรงพยาบาลพหลพลพยุหเสนา จ.กาญจนบุรี หนึ่งในผู้บุกเบิกการผ่าตัดวันเดียวของโรงพยาบาลพหลฯ กล่าวถึงความเป็นมาของการนำ ODS มาให้บริการว่า ในช่วงประมาณ 20 ปีก่อนหน้านี้โรงพยาบาลมีปัญหาคนไข้ล้นโรงพยาบาล โดยสมัยนั้นแพทย์ยังคุ้นเคยกับการผ่าตัดแบบดมยาสลบ ก่อนผ่าตัดต้องเอาคนไข้มานอนเฉย ๆ ที่โรงพยาบาลก่อน 1 วัน ผ่าตัดเสร็จแล้วนอนโรงพยาบาลต่ออีก 1-2 วันจึงค่อยปล่อยกลับบ้าน ทำให้คนไข้มานอนโรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น บางคนอยู่จนตัดไหมเสร็จค่อยกลับบ้าน พอมีคนไข้ที่จำเป็นต้องนอนในโรงพยาบาลก็ไม่มีเตียงให้ เกิดความแออัดจนบางครั้งผู้ป่วยต้องนอนเตียงรถเข็น การดูแลก็ทำได้ไม่ทั่วถึงด้วย

ด้วยความที่ นพ.วิบูลย์ ได้ผ่านการเทรนการผ่าตัดไส้เลื่อนที่ขาหนีบโดยการฉีดยาชาเฉพาะที่ จึงเริ่มนำการผ่าตัดวันเดียวมาใช้กับคนไข้ที่มีอาการไส้เลื่อน ซึ่งข้อดีของการผ่าตัดวิธีนี้คือหลังผ่าตัดก็สามารถกลับบ้านได้และความเจ็บปวดจะน้อยกว่าการผ่าตัดแบบดมยาสลบ เมื่อเวลาผ่านไปก็มีการพัฒนาองค์ความรู้มากขึ้นเรื่อย ๆ การผ่าตัดจากที่ทำในคนไข้ไส้เลื่อนไม่กี่คนก็ขยายจำนวนมากขึ้น พยาบาลก็คุ้นเคยกับกระบวนการดูแลทั้งการเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด ระหว่างผ่าตัดและการติดตามดูแลหลังผ่าตัด การให้บริการเริ่มเป็นระบบและเพิ่มการทำหัตการอื่น ๆ เช่น ริดสีดวง แผลที่ทวารหนัก ก้อนเนื้อที่เต้านม ฯลฯ จนปี 2558 เริ่มเปิดศูนย์ผ่าตัดวันเดียวกลับ มีการจัดทำแนวปฏิบัติและใช้แนวทางการประเมินผู้ป่วยก่อนผ่าตัดร่วมกับทางวิสัญญีแพทย์ ทำให้สามารถรักษาได้ตามมาตรฐาน ผู้ป่วยทุกรายไม่มีอาการแทรกซ้อนหลังผ่าตัด ไม่มีเสียชีวิต

และในปี 2560 ก็มีการเปิดศูนย์ผ่าตัดวันเดียวกลับอย่างเป็นทางการแบบ One Stop Service ซึ่งจะต่างจากเดิมคือก่อนหน้านั้นแพทย์ตรวจ OPD เสร็จต้องส่งคนไข้ให้วิสัญญีแพทย์ประเมิน จากนั้นคนไข้ก็ต้องลงมาพบแพทย์อีกครั้งเพื่อนัดวันผ่าตัด ลักษณะแบบนี้เหมือนกระจายกันอยู่ เสียเวลา ไม่สะดวกกับทั้งผู้ให้และผู้รับบริการ แต่เมื่อเป็น One Stop Service แบบในปัจจุบัน การนัดหมายคนไข้ เตรียมคนไข้ก่อนผ่าตัด การให้คำแนะนำของพยาบาล การประเมินของวิสัญญีแพทย์จะทำที่ศูนย์นี้ทั้งหมด

สำหรับขั้นตอนการผ่าตัดวันเดียวกลับนั้น หลักการสำคัญส่วนหนึ่งที่ต่างจากการผ่าตัดแบบเดิมคือญาติคนไข้จะเข้ามามีส่วนร่วมในกระบวนการดูแลก่อนและหลังผ่าตัดหรือพูดง่าย ๆ คือเป็นพยาบาลเฉพาะกิจทำหน้าที่ดูแลคนป่วยภายใต้การกำกับดูแลโดยพยาบาลวิชาชีพนั่นเอง โดย Flow ของการให้บริการจะเริ่มจากคนไข้มาพบแพทย์ ถ้าศัลยแพทย์แพทย์วินิจฉัยว่าผ่าตัดได้ก็จะส่งไปพบวิสัญญีแพทย์เพื่อประเมินถึงความปลอดภัยในระหว่างผ่าตัด ถือเป็นการเตรียมความพร้อมทั้งด้านศัลยกรรมและวิสัญญีวิทยา จากนั้นเมื่อวิสัญญีแพทย์ประเมินว่าผ่าตัดได้ก็จะส่งมาพบศัลยแพทย์เพื่อนัดวันผ่าตัด แล้วพยาบาลจะให้ความรู้กับญาติและคนไข้เกี่ยวกับขั้นตอนและวิธีการดูแลต่าง ๆ

"คนไข้ต้องถูกเตรียมมาจากที่บ้าน คนเตรียมก็คือญาตินั่นเอง พยาบาลจะให้ความรู้ว่าโรคนี้คือโรคอะไร การผ่าตัดจะผ่าอะไร ก่อนผ่าตัดจะเตรียมพร้อมอย่างไร จะนัดผ่าวันไหน เวลาไหน การติดต่อจะโทรเข้าหมายเลขอะไร จากนั้นคนไข้ก็จะได้ใบนัดผ่าตัดและแนวทางการเตรียมตัวแล้วก็กลับบ้าน มันเป็นเหมือน Health Literacy ที่คนไข้ได้รับจากการมาโรงพยาบาล แล้วก่อนผ่าตัด 4 วันพยาบาลจะโทรติดตามเพื่อดูว่าผู้ป่วยพร้อมที่จะผ่าตัดจริงหรือไม่ และยังโทรยืนยันอีกครั้ง 1 วันก่อนผ่าตัดเพราะถ้าไม่โทร บางทีเขาอาจมีธุระด่วนหรือมีปัญหาสุขภาพที่เราไม่ทราบ คิวผ่าตัดเราจะเสียไปเลย แทนที่จะให้คนอื่นมาผ่าได้ก็เสียคิวไปโดยใช่เหตุ โรงพยาบาลเสียห้องผ่าตัดไปฟรี ๆ ดังนั้นจึงต้องโทรก่อนเพื่อตรวจสอบความพร้อมและแนะนำการเตรียมตัวก่อนมาโรงพยาบาล" นพ.วิบูลย์ กล่าว

นพ.วิบูลย์ กล่าวต่อไปว่า จะเห็นได้ว่า ODS ไม่ใช่การผ่าตัดแบบส่งเดช กระบวนการเตรียมตัวผู้ป่วยจากที่บ้านก็เป็นการพยาบาลอีกแบบหนึ่งเพียงแต่คนดูแลเปลี่ยนจากพยาบาลตัวจริงเป็นญาติผู้ป่วย คนเหล่านี้จะได้รับการให้คำแนะนำในวันนัดผ่าตัด ช่วยโรงพยาบาลเตรียมคนไข้ได้ ถือเป็นอีกมิติหนึ่งของการพยาบาล ด้วยความที่ญาติรู้ใจคนป่วยว่าชอบอะไร ไม่ชอบอะไร กินอะไร ฯลฯ ทำให้คนไข้สบายใจ มีความสุข เกิดอะไรทั้งก่อนและหลังผ่าตัดญาติก็จะรู้ ระดับความพึงพอใจก็มากขึ้น ทำให้คนไข้ในระบบ ODS ของโรงพยาบาลพหลฯ แทบไม่มีปัญหาในการเลื่อนผ่าตัดเลย

หลังจากขั้นตอนการเตรียมผู้ป่วยมาจากที่บ้านแล้ว เมื่อถึงวันนัดผ่าตัด ผู้ป่วยก็มาโรงพยาบาลเหมือนผู้ป่วยนอกทั่วไป เปลี่ยนเสื้อผ้าแล้วก็ประเมินสภาพก่อนผ่าตัด ระหว่างรอผ่าตัดก็จะมีการคุยกับญาติและคนไข้เพื่อให้รู้สึกสบายใจ มีบริการซอฟต์ดริ้ง มีสิ่งอำนวยความสะดวกให้ ทำให้ไม่ดูเหมือนหอผู้ป่วยที่แออัดซึ่งจะช่วยลดความเครียดของคนไข้และญาติได้ แล้วเมื่อถึงเวลาก็เข้าห้องผ่าตัด โดยมาตรฐานการผ่าตัดไส้เลื่อนขาหนีบของโรงพยาบาลจะยึดตาม European Guidelines ดังนั้นสิ่งที่แพทย์ให้บริการคนไข้ถือว่าเป็น High Standard อย่างมาก

ทั้งนี้ เมื่อผ่าตัดเสร็จแล้ว กรณีที่ใช้การดมยาก็จะให้ผู้ป่วยมาอยู่ห้องพักฟื้นหลังผ่าตัด จนวิสัญญีแพทย์ประเมินว่ารู้สึกตัวดีแล้วจึงจำหน่ายออกจากห้องพักฟื้นมาอยู่ที่ห้องรอเตรียมกลับบ้าน พยาบาลจะมาประเมินสภาพร่างกายตามข้อบ่งชี้ประมาณ 10 ข้อ เช่น คนไข้ช่วยเหลือตัวเองได้ รู้สึกตัวดี ปัสสาวะได้ เดินได้ พูดคุยรู้เรื่องดี แผลมีเลือดออกหรือไม่ ฯลฯ

"คือเราต้องประเมิน วิสัญญีแพทย์ประเมินแล้วเราก็มาประเมินอีกเพื่อตรวจสอบซ้ำ ถ้าผู้ป่วยปวดแผลมากกว่าระดับ 3 เราไม่ให้กลับ แต่ถ้าประเมินแล้วดีหมด ก่อนกลับบ้านจะได้ยาที่ One Stop Service เลย คำแนะนำในการกินยาต่าง ๆ จะบอกว่าความเจ็บปวดจะลดลงในระยะเวลาเมื่อไหร่ มีการนัดแนะว่าพยาบาลจะโทรหาวันไหน ถ้ากลับบ้านแล้วมีเหตุฉุกเฉินจะต้องติดต่อโทรศัพท์หมายเลขอะไร โทรได้ตลอด 24 ชั่วโมง หรือถ้าคนไข้ไม่สบายใจอยากอยู่โรงพยาบาลก็สามารถอยู่ได้ ไม่ได้ไล่กลับแต่อย่างใด ตรงนี้ค่อนข้างยืดหยุ่นให้คนไข้ ไม่ใช่ว่าอยู่ในระบบ ODS แล้วจะบังคับให้กลับ ถ้าคนไข้ไม่สบายใจก็นอนโรงพยาบาลได้เลย หรือถ้าคนไข้พร้อมกลับแต่ญาติไม่พร้อมเราก็ไม่ให้กลับเพราะถือว่าคนดูแลไม่พร้อม และเมื่อผู้ป่วยกลับถึงบ้านแล้ว พยาบาลจะโทรหาติดต่อกัน 3 วัน มีเช็คลิสต์ที่ชัดเจนว่าต้องถามอะไรบ้าง ต้องได้คุยกับคนไข้ เรียกว่าเราให้ญาติเป็นพยาบาลเฉพาะกิจทำแทนเราแต่เราต้องกำกับติดตามตลอด ถ้ามีเหตุฉุกเฉินก็จะมีรถฉุกเฉิน 1669 ออกไปรับทันที นี่เป็นเรื่องความปลอดภัยหลังผ่าตัด ถ้าไม่มีปัญหาอะไร ประมาณ 1 สัปดาห์ก็จะนัดมาติดตามผลการรักษาแล้ว Flow ก็จะกลับมาเหมือนผู้ป่วยปกติ" นพ.วิบูลย์ กล่าว

นพ.วิบูลย์ กล่าวว่า จะเห็นได้ว่าประโยชน์ของระบบการให้บริการแบบผ่าตัดวันเดียวประการแรกช่วยให้คนไข้ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล ซึ่งถ้ามานอนโรงพยาบาล ญาติก็ต้องมานอนเฝ้า ต้องหยุดงาน มีค่าใช้จ่ายในการกินอยู่ ที่สำคัญกว่านั้นคือสภาพจิตใจ การนอนที่บ้านดีกว่านอนโรงพยาบาล เช่น อย่างก่อนผ่าตัดต้องมานอนโรงพยาบาล 1 คืน ผู้ป่วยหลาย ๆ คนนอนไม่หลับแต่ถ้าได้นอนที่บ้านก็อาจหลับได้ดี ดังนั้นที่ได้ประโยชน์คือเรื่องจิตใจซึ่งประเมินค่าไม่ได้ หรือหลังผ่าตัด สิ่งที่คนไข้กลัวคือความเจ็บปวดและความเสี่ยงในการผ่าตัด ถ้าปลดล็อก 2 อย่างนี้ให้เกิดน้อยที่สุด ใคร ๆ ก็อยากกลับไปนอนบ้าน

"หลังผ่าตัดผมถามทุกคนว่าอยากอยู่โรงพยาบาลต่อหรืออยากกลับบ้าน ไม่มีคนไหนบอกว่าอยากอยู่โรงพยาบาล สิ่งนี้บ่งบอกว่าสำหรับคนไข้แล้ว ถ้าไม่เจ็บไม่ปวด บ้านก็คือสถานที่ที่ดีที่สุดในการพักฟื้น ไม่ใช่โรงพยาบาล" นพ.วิบูลย์ กล่าว

ในส่วนของโรงพยาบาลเองก็ได้ประโยชน์จากระบบการผ่าตัดวันเดียวกลับ เพราะนอกจากช่วยลดความแออัดแล้วยังลดค่าใช้จ่าย เดิมทีผ่าตัดไส้เลื่อนต้องนอนโรงพยาบาลประมาณ 3 วัน ค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลเฉลี่ยอยู่ที่วันละ 4,500 บาท แต่พอเป็น One stop service คนไข้ไม่ได้เข้าไปอยู่ในหอผู้ป่วยในเลย โรงพยาบาลก็ลดไปได้ 3 วัน อีกทั้งยังช่วยลดภาระงานของพยาบาล ให้ดูแลผู้ป่วยได้ดีขึ้น เพราะระบบ ODS พยาบาลไม่ต้องทำชาร์ตอะไรเลย ชาร์ตหนึ่งมี 39 หน้า ต้องใช้เวลาเขียนประมาณ 20 นาที ถ้าวันหนึ่งคนไข้ 10 คน ต้องเสียไป 200 นาที เป็นการเสียแรงโดยไม่จำเป็น เวลาที่ลดลงนี้สามารถนำไปใช้ดูแลผู้ป่วยได้ดีกว่าเดิม

ทั้งนี้ ปัจจุบัน โรงพยาบาลพหลฯ มีความโดดเด่นในด้านการผ่าตัดไส้เลื่อนแบบวันเดียวกลับ มีการผ่าตัดประมาณปีละ 200-300 ราย คนไข้มีทั้งในจังหวัดและต่างจังหวัด อาทิ จาก จ.เชียงใหม่ อ.เกาะสมุย จ.สุราษฎร์ธานี จ.ศรีสะเกษ หรือแม้แต่ กทม. บางคนนั่งแท็กซี่มาเอง ผ่าเสร็จนั่งแท็กซี่กลับก็มี นอกจากนี้ยังขยายการให้บริการผ่าตัดริดสีดวง แผลที่ทวารหนัก ฝีที่เต้านม ถุงน้ำที่อัณฑะ การผ่าตัดสิ่งแปลกปลอมในหลอดอาหารหรือกระเพาะ เส้นเลือดขอดในหลอดอาหาร นิ่วในกระเพาะปัสสาวะ นิ่วในท่อไต ตลอดจนการผ่าตัดตา เช่น ต้อเนื้อ เป็นต้น และในอนาคตก็จะนำเรื่อง Minimally Invasive Surgery (MIS) หรือการผ่าตัดแผลเล็กมาใช้ โดยเฉพาะการผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีซึ่งปกติจะใช้เวลาในการนอนรักษาหลังผ่าตัด 2-3 วัน แต่โรงพยาบาลจะลดให้เหลือไม่ถึง 24 ชั่วโมง

สำหรับภาพรวมและทิศทางของการผ่าตัดวันเดียวกลับในภาพรวมนั้น นพ.วิบูลย์ ให้ความเห็นว่าระบบ ODS คือแพล็ทฟอร์มระบบบริการอย่างหนึ่ง อยากใส่โรคหรือหัตการอะไรก็ใส่เข้าไป ปัจจุบันมีโรคที่ทำการผ่าตัดวันเดียวได้ 24 โรคและกำลังจะเพิ่มอีก 8 โรคเป็น 32 โรคในปี 2563 ส่วนการให้บริการก็ครอบคลุมโรงพยาบาลจังหวัดทุกจังหวัด แต่จะแตกต่างกันในโรคที่ให้บริการ ขึ้นอยู่กับแพทย์ที่ทำหัตการนั้นว่ามีความชำนาญในด้านไหนบ้าง

"ถ้าไม่มีแพล็ทฟอร์มนี้ ก่อนผ่าตัดคนไข้ก็ต้องมานอนโรงพยาบาล 1 วัน ถามว่ามานอนเพื่ออะไร เพื่อดูผลเลือด ผลแล็บต่าง ๆ ดูว่าพรุ่งนี้จะผ่าได้หรือไม่ โรงพยาบาลไม่ได้ทำอะไร เอาเขามานอนเล่น เป็นภาระพยาบาล ภาระคนไข้ ภาระญาติ ต้องลางานก่อนผ่าตัด 1 วัน ถามว่าทำไมไม่ลดตรงนี้ เอาไปไว้วันเดียวกับที่คนไข้มาเลย เพิ่มความสะดวกสบายให้เขา ไม่ต้องลางานก่อนผ่าตัด แค่เตรียมตัวให้พร้อมตอนเย็น วันรุ่งขึ้นก็มาผ่าตัด ในแพล็ทฟอร์ม ODS จะมีระบบการติดตามก่อนและหลังผ่าตัดที่ชัดเจนว่าติดตามอย่างไร ติดตามโดยใคร มีผู้รับผิดชอบชัดเจน มี Nurse Manager ที่ติดตามและอบรมญาติให้เป็นพยาบาลเฉพาะกิจ ระบบเดิมไม่มีการให้ความรู้กับญาติคนไข้ เอาทุกอย่างมาไว้ที่โรงพยาบาล ญาติแค่มายืนดูเฉย ๆ ไม่มีส่วนร่วมอะไรเลย แต่ระบบ ODS เราให้ญาติมีส่วนร่วมเต็มที่เพราะตั้งใจให้เขาดูแลแทนเรา นอกจากนี้ยังมีการติดตามโดยข้อมูล โดยทุกโรงพยาบาลที่ให้บริการนี้ต้องส่งข้อมูลให้ส่วนกลาง ไม่ว่าจะเป็นข้อมูลการงดหรือเลื่อนผ่าตัด การเกิดปัญหาก่อน ระหว่าง และหลังผ่าตัด รวมถึงภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ทำให้เราสามารถประเมินผลได้ในระดับประเทศ" นพ.วิบูลย์ กล่าว

นพ.วิบูลย์ ให้ความเห็นทิ้งท้ายว่า ระบบการผ่าตัดวันเดียวกลับจะเป็นสิ่งที่จะมา Disrupt ระบบสาธารณสุข จากเดิมที่มีแค่ 2 ทางเลือก คือผู้ป่วยนอกกับผู้ป่วยใน โรงพยาบาลมีความแออัด ผู้ป่วยได้ผ่าตัดล่าช้า แต่ตอนนี้มี ODS เข้ามาอยู่ตรงกลาง ถ้าสามารถคัดกรองได้ว่าผู้ป่วยคนไหนไม่จำเป็นต้องนอน เตียงที่มีก็จะได้ใช้เพื่อคนที่จำเป็นและทำให้ได้รับการดูแลที่ดีเนื่องจากแพทย์และพยาบาลมีเวลาให้ผู้ป่วยมากขึ้น

หมายเหตุ ต้นแบบผ่าตัดวันเดียวกลับบ้านของโรงพยาบาลพหลฯ นั้น เป็น 1 ใน 7 สถานที่ศึกษาดูงานของผู้เข้าร่วมประชุมวิชาการนานาชาติรางวัลสมเด็จเจ้าฟ้ามหิดลประจำปี 2563 ซึ่งผู้เข้าร่วมประชุมจากต่างประเทศจะลงพื้นที่ศึกษาดูงานในวันที่ 30 มกราคม 2563 นี้