จาก บทความ ของ ดร.คณิศ แสงสุพรรณ(ดูที่นี่ [2]) ได้กล่าวถึงที่มาของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ซึ่งแต่เดิมมีการจัดตั้ง สปสช.ขึ้นมาเพื่อเป็นผู้ซื้อ(purchaser) แทนประชาชน เพื่อคานอำนาจกับผู้จัดบริการ (provider) เพื่อให้ประชาชนได้ประโยชน์สูงสุด ภายใต้การเจรจาต่อรองที่สมดุล เกิดการทำงานร่วมกันเพื่อประชาชนส่วนใหญ่ที่สิทธิการรักษานี้ ความ แตกต่าง และขัดแย้งระหว่าง สปสช. กับ กระทรวงสาธารณสุขที่ผ่านมา  และมติการประชุมคณะอนุกรรมการพัฒนาระบบการเงินการคลัง เมื่อ วันที่ 2 กุมภาพันธ์ 2558 ซึ่งต่อมาได้รับการอนุมัติจากคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแล้ว มีข้อตกลงในการทำงานร่วมกัน และข้อที่ควรทบทวนเพื่อการปฏิรูประบบสุขภาพที่ดีแก่ประชาชน เจ้าของภาษีที่แท้จริงต่อไป ดังนี้

1.การจัดสรรให้หน่วยบริการมีความแน่นอนของรายรับมากขึ้น โดยการประกันรายรับในอัตราที่สูงไม่ต่ำกว่าร้อยละ 80   และกรณีทำผลงานไม่ถึงก็ไม่ถูกหักเงินคืน ในระยะยาวจะส่งผลต่อแรงจูงใจในการจัดบริการสุขภาพเพื่อประชาชนหรือไม่ และมีกลไกการติดตาม พัฒนาหน่วยบริการดังกล่าวอย่างไรบ้าง

2.การปรับเกลี่ยเงินเดือนในอัตราที่สูงเพื่อช่วยเหลือหน่วยบริการที่มีรายจ่ายสูง  มีการแยกกลุ่มพิ้นที่หรือไม่  เช่นพื้นที่ประชากรเบาบาง ห่างไกล  พื้นที่ชายแดนเสี่ยงภัย  พื้นที่ชายแดนเศรษฐกิจพิเศษที่มีปัญหาซับซ้อนในเรื่องแรงงานต่างชาติ  พื้นที่เขตเมืองใกล้จังหวัด หรือช่วยเหลือแบบเหมาร่วม เพื่อความอยู่รอดเท่านั้น  แต่ขาดการวางแผนปฏิรูปที่แท้จริง  ในการจัดสรรทรัพยากร ต่างๆ โดยเฉพาะด้านกำลังคน ที่เหมาะสม กระจายอย่างเป็นธรรม ลดความเหลื่อมหล่ำในการเข้าภึงบริการที่มีคุณภาพตามนโยบาย และยุทธศาสตร์ของประเทศ ร่วมถึงการดำเนินการอย่างมีประสิทธิภาพ โปร่งใสตรวจสอบได้หรือไม่

3.ความเสี่ยงในการถูกลดทอนงบ UC ที่ถูกแยกออกมาเพื่อจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพ และผลลัพธ์  (Quality Outcomes Framework: QOF) ที่อาจเกิดในปีนี้ หรือปีงบประมาณต่อไป  ของงบบริการผู้ป่วยนอก และงบส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันควบคุมโรค หรืองบเกณฑ์คุณภาพผู้ป่วยใน  ซึ่งมีความสำคัญเช่นเดียวกัน ในการมีงบจำนวนหนึ่งที่มีแรงจูงใจมากพอในการจูงใจให้หน่วยบริการจัดบริการที่มีคุณภาพ และผลลัพธ์ทางสุขภาพที่ดีขึ้น  เช่นการฝากครรภ์ที่มีคุณภาพ การคัดกรองค้นหาผู้ป่วยโรคเรื้อรัง  การจัดหน่วยบริการปฐมภูมิ หมอครอบครัว การคัดกรองความแทรกซ้อนตา ไต เท้าของผู้ป่วยเบาหวาน ระบบยา ระบบควบคุมการติดเชื้อ การลดอัตราการรับไว้นอน รพ.ของผู้ป่วยโรคหอบหืด เป็นต้น  ซึ่งจากการรับฟังของผู้จัดบริการ ผอก.รพช.บางท่านกล่าวว่าการจัดบริการส่งเสริมป้องกันที่ดีทำให้ผู้ป่วยนอนลดลง  ทำให้ขาดรายรับผู้ป่วยในไป เปรียบเสมือนทำดีแล้วถูกลงโทษ  ก็เป็นข้อจำกัดของระบบ แต่สามารถชดเชยโดยการจ่ายงบตามเกณฑ์คุณภาพ และผลลัพธ์ได้ เพื่อให้เกิดสมดุลทั้งความอยู่รอดของสถานบริการ และคุณภาพ และผลลัพธ์สุขภาพของประชาชน ตามภาพที่ 1 

ภาพที่ 1 

สำหรับกรณีความไม่ถูกต้องของข้อมูล ภาระในการจัดส่งข้อมูล และวิธีการประเมินผล ควรพัฒนาปรับปรุงอย่างมีส่วนร่วมทั้ง 3 ฝ่าย คือผู้ซื้อบริการ ผู้จัดบริการ และตัวแทนประชาชนผู้ใช้บริการ ที่ยังมีบทบาทน้อยมากอยู่ ซึ่งควรส่งเสริมให้มีบทบาทมากขึ้น ตามภาพที่ 2 โดยหลักการปฎิรูปของคสช.ที่ต้องการเพิ่มอำนาจประชาชน ในการคานอำนาจ ตรวจสอบถ่วงดุลระบบต่างๆอยู่แล้ว มิใช่การแก้ปัญหาโดยการไปยุบ หรือให้ตัดทอนงบที่จ่ายตามคุณภาพ และผลลัพธ์จนเหลือน้อยเกินไปที่จะเกิดแรงจูงในการจัดบริการที่ดีมีคุณภาพ

ภาพที่ 2