นพ.วิชัย โชควิวัฒน : เย ธัมมา เหตุปปภวา...(3) ทางแก้ “หมอยิงยา-คนไข้เวียนเทียน”

โดยที่ค่ายา เป็นส่วนสำคัญในค่าใช้จ่ายด้านสาธารณสุข และมีช่องทางรั่วไหลได้มาก หลายประเทศ รวมทั้งองค์การอนามัยโลกจึงพยายามหามาตรการควบคุม มาตรการสำคัญประการหนึ่งคือการจัดทำบัญชียาจำเป็น (Essential Drug List) ขึ้น ประเทศไทยก็นำมาตรการนี้มาใช้โดยประกาศเป็นนโยบายแห่งชาติด้านยา ตั้งแต่ พ.ศ. 2524 โดยเรียกชื่อว่า บัญชียาหลักแห่งชาติ

สมัยนั้น ประเทศสวีเดนมีรายการยาในบัญชียาจำเป็นไม่ถึง 300 รายการ ขององค์การอนามัยโลกก็เช่นเดียวกัน บัญชียาหลักแห่งชาติของไทยสมัยแรกมี 370 รายการ รูปแบบยา (Dosage Form) 408 รายการ เพียงพอสำหรับรักษาโรคทุกโรค ต่อมามีการปรับปรุงเพิ่มรายการยาใหม่ๆ เข้าไปอีกเป็นระยะๆ ตัดบางรายการออกบ้าง ปัจจุบันมีรายการยาทั้งสิ้น 692 รายการ เพียงพอสำหรับรักษาโรคทุกโรค

เมื่อเริ่มระบบประกันสังคมในปี 2534 ได้เริ่มนำระบบ “เหมาจ่ายรายหัว” เข้ามาใช้ โดยกำหนดให้โรงพยาบาลจ่ายยา “อย่างต่ำตามบัญชียาหลักแห่งชาติ” หากโรงพยาบาลจ่ายเกินกว่านั้นให้โรงพยาบาลเรียกเก็บจากผู้ประกันตนได้ ซึ่งสามารถควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยาลงได้มาก

เมื่อเริ่มระบบบัตรทอง ได้พัฒนาไปอีกขั้นหนึ่ง คือให้ใช้ยาตามบัญชียาหลักแห่งชาติ หากแพทย์เห็นควรจ่ายยานอกบัญชีให้โรงพยาบาลรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง เรียกเก็บจากคนไข้ไม่ได้ เว้นแต่กรณีคนไข้เรียกร้องขอใช้ยานอกบัญชีจึงเรียกเก็บเงินค่ายาส่วนนั้นจากคนไข้ได้ ระบบบัตรทอง จึงควบคุมค่าใช้จ่ายด้านยาได้ดีที่สุด และมีประสิทธิภาพสูงสุด โดยไม่เคยปรากฏว่ามีคนไข้รายใดได้รับความเสียหาย เพราะไม่ได้ใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติเลย

สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการค่าใช้จ่ายบานปลายมาอย่างต่อเนื่อง แทนที่กรมบัญชีกลาง จะหาทางควบคุมในจุดใหญ่ๆ เหล่านี้ กลับเปิดช่องทางให้ค่าใช้จ่ายบานปลายมากขึ้นโดยการอนุญาตให้ใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติได้ “ตามเงื่อนไขที่กำหนด” ซึ่งค่อนข้างหละหลวม

นี่ก็เป็นอีกเหตุหนึ่งที่ทำให้ “กระเป๋าฉีก”

กรมบัญชีกลาง ยังทำให้ “กระเป๋าฉีก” โดยขาดธรรมาภิบาล กรณีละเว้นการพิจารณาปรับลดราคายาและเวชภัณฑ์หลายรายการ โดยกรมบัญชีกลางยอมให้เบิกจ่ายได้ในราคาที่สูงกว่าราคาที่ สปสช.สามารถต่อรองได้มาก ตัวอย่างเช่น

หนึ่ง กรณีเลนส์แก้วตาเทียมชนิดพับได้ สำหรับใช้ผ่าตัดรักษาต้อกระจก สปสช. ซื้อได้ในราคาอันละ 2,800 บาท กรมบัญชีกลางให้เบิกได้ในราคา 6,000 บาท (ประกันสังคมให้เบิกได้ในราคา 4,000 บาท)

สอง สายสวนเพื่อขยายหลอดเลือดหัวใจสำหรับรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ สปสช.ซื้อได้ในราคาชุดละ 6,800 บาท กรมบัญชีกลางให้เบิกได้ในราคา 35,000 บาท (ประกันสังคมให้เบิกได้ในราคา 10,000 บาท) สายสวนเพื่อขยายหลอดเลือดหัวใจที่มีน้ำยาเคลือบกันตีบซ้ำ (Drug-eluting stent) สปสช.ซื้อได้ในราคาชุดละ 20,000 บาท กรมบัญชีกลางให้เบิกได้ในราคาชุดละ 45,000 บาท (ประกันสังคมให้เบิกได้ในราคา 45,000 บาท)

สาม ข้อเข่าเทียมชนิดที่ส่วนรับน้ำหนักเคลื่อนไหวได้ สปสช.ซื้อได้ในราคาชุดละ 50,000 บาท กรมบัญชีกลางให้เบิกได้ในราคาชุดละ 75,000 บาท (ประกันสังคมให้เบิกได้ในราคา 75,000 บาท)

สี่ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม สปสช.กำหนดให้โรงพยาบาลเรียกเก็บได้ครั้งละ 1,500 บาท กรณีคนไข้ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายทั่วไป กรณีคนไข้สูงอายุหรือมีโรคแทรกซ้อนอื่นให้เรียกเก็บได้ครั้งละ 1,700 บาท โดยห้ามโรงพยาบาลเรียกเก็บเพิ่มจากคนไข้ กรมบัญชีกลางให้เบิกได้ครั้งละ 2,000 บาท เท่ากับประกันสังคมโดยไม่ห้ามเรียกเก็บเพิ่มจากคนไข้

ห้า ยาอิริโทรพอยเอติน รักษาคนไข้โรคเลือดธาลัสซีเมีย สปสช.ซื้อได้ในราคาโด๊สละ 200 บาท กรมบัญชีกลางให้เบิกได้ 1,400 บาท ส่วนประกันสังคมให้เบิกได้โด๊สละ 700 บาท ยานี้ปีหนึ่งใช้ 4 ล้านโด๊ส สปสช.ใช้ปีละ 2.2 ล้านโด๊ส เมื่อเทียบกับราคาของกรมบัญชีกลาง สปสช.สามารถประหยัดเงินเฉพาะรายการนี้ได้ถึง 2,640 ล้านบาท

การที่กรมบัญชีกลาง (และประกันสังคม) ยอมให้เบิกจ่ายในราคาที่สูงกว่าราคาของ สปสช. มากมายขนาดนี้ เกิดขึ้นได้อย่างไร ใครได้เงินส่วนต่างจำนวนมากนี้ไป

ราคาที่แตกต่างกันนี้ กรมบัญชีกลาง (และประกันสังคม) ทราบหรือควรทราบดี เพราะทั้ง 2 หน่วยงานมีผู้แทนนั่งอยู่ในบอร์ด สปสช. และผู้เขียนก็เคยอภิปรายเรียกร้องให้ทั้ง 2 หน่วยงานนี้ไปพิจารณาปรับลดราคาลงมา แต่ไม่เป็นผล

ถ้าลดทิฐิลงเสียบ้าง กรมบัญชีกลาง รวมทั้งกระทรวงการคลังน่าจะยอมรับว่า นอกจากปัญหาเรื่องธรรมาภิบาลแล้ว ยังมีปัญหา “มือไม่ถึง” ด้วย ดังเมื่อประมาณ 3 ปีมาแล้ว หลังจากมีองค์กรและหน่วยงานเข้าไปช่วยตรวจสอบและควบคุมค่าใช้จ่ายลงได้ส่วนหนึ่ง ทำให้ค่าใช้จ่ายสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการอยู่ในวงเงินปีละ 6 หมื่นล้าน รองปลัดกระทรวงการคลังท่านหนึ่งก็มี “ความคิดกระฉูด” ในการควบคุมค่าใช้จ่ายโดยจะสนับสนุนให้ใช้ “ยาชื่อสามัญ” แทน “ยาชื่อทางการค้า” ซึ่งราคาแพงกว่ามาก โดยใช้วิธี “จูงใจ” ว่าถ้าใช้ยาชื่อสามัญจะให้เบิกได้ในราคาครึ่งหนึ่งของยาชื่อการค้า

วิธีการนี้ฟังดูเผินๆ ก็ดูเหมือนจะดี แต่ความจริงก็เป็นการเพิ่มค่าใช้จ่าย เพราะแทนที่จะกำหนดให้เบิกได้เฉพาะยาชื่อสามัญ โดยให้เบิกได้ใน “ราคากลาง” ซึ่งจะถูกกว่ายาตัวเดียวกันในชื่อการค้า แต่เมื่อกำหนดให้เบิกได้ในราคาครึ่งหนึ่งของยาชื่อทางการค้า ราคายาก็จะสูงขึ้นทันที กรณีดังกล่าวผู้เขียนได้ออกมาคัดค้าน และเคราะห์ดีที่กระทรวงการคลังเลิกล้มเรื่องนี้ไป

กรณียากลูโคซามีน ซึ่งใช้ “รักษา” โรคข้อเข่าเสื่อม ที่ไฮแทปประเมินอย่างเป็นระบบจากงานวิจัยจำนวนมากพบว่าไม่มีประสิทธิผลและไม่คุ้มค่า โดยบางประเทศให้ขึ้นทะเบียนเป็นผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร ไม่ใช่ยา กรมบัญชีกลางเคยแสดงความกล้าหาญ ให้ตัดจากรายการที่เบิกได้ แต่พอถูก “ผู้เชี่ยวชาญ” และกรรมการองค์กรวิชาชีพบางคนออกมาคัดค้าน กรมบัญชีกลางก็ถอยกรูด

ปัญหาเรื่อง “หมอยิงยา” และ “คนไข้เวียนเทียน” เบิกค่ารักษา เป็นปัญหาหนักอกของกรมบัญชีกลาง ซึ่งความจริงถ้ามีสติปัญญาและความกล้าหาญเพียงพอ ก็แก้ไขได้ไม่ยาก ประเด็นคนไข้เวียนเทียน ข้อมูลก็มีอยู่ในมือกรมบัญชีกลางแล้ว เรื่องหมอยิงยา เพียงตรวจสอบรายการยาที่มีการสั่งจ่ายมากๆ ผิดสังเกต เชื่อมโยงกับแพทย์ โดยเฉพาะผู้ที่มีการเดินทางไปประชุมต่างประเทศ โดยได้สปอนเซอร์จากบริษัทยา และผู้ที่ชอบออกมาพูดสนับสนุนให้นำยาราคาแพงเข้าบัญชียาหลัก หรือบัญชียาโรงพยาบาล ก็จะตรวจพบได้ไม่ยาก ที่โรงพยาบาลพระนั่งเกล้าของกระทรวงสาธารณสุขก็เคยจับหมอยิงยาถูกตัวมาแล้ว

คนที่ออกมาเชียร์วัคซีนเอชพีวีอยู่ปาวๆ โดยมีตำแหน่งสำคัญทั้งในองค์กรวิชาชีพและคณะกรรมการวัคซีนแห่งชาติ ลองตรวจสอบดูจะพบว่ามีความเชื่อมโยงโดยตรงกับบริษัทยาที่ขายวัคซีน ท่านผู้นี้ สมัยหนึ่งเมื่อมีการวางหลักเกณฑ์ว่า โครงการวิจัยวัคซีนเอดส์ ต้องแสดงรายการที่ได้รับการสนับสนุนจากสปอนเซอร์ ท่านก็ประกาศว่า ถ้ามีเกณฑ์ข้อนี้ ท่านก็จะไม่ขอทำวิจัยเรื่องวัคซีนเอดส์เลย และก็ไม่ทำเลยจริงๆ

ผู้เขียน : นพ.วิชัย โชควิวัฒน

เรื่องที่เกี่ยวข้อง

นพ.วิชัย โชควิวัฒน : เย ธัมมา เหตุปปภวา....(1)

นพ.วิชัย โชควิวัฒน : เย ธัมมา เหตุปปภวา (2) ก่อนจะเป็นวัคซีนในแผนสร้างภูมิคุ้มกันโรค