16 ปี “บัตรทอง” สร้างสิ่งดีให้สุขภาพคนไทย ชี้ สธ.-สปสช.ขัดแย้ง เหตุแยกขาดผู้ซื้อ-ผู้ให้มากเกิน

‘หมอจิรุตม์’ ชื่นชมพัฒนาการ 16 ปี “บัตรทอง” สร้างสิ่งดีๆ ให้กับสุขภาพคนไทยมาตลอด พร้อมเปิด 4 ปัจจัยความสำเร็จ “มีองค์ความรู้ของตัวเอง-หน่วยบริการเป็นของรัฐ-กระบวนการมีส่วนร่วม-ระบบประเมินคุณภาพโรงพยาบาล” ชี้ความขัดแย้งระหว่าง สปสช.-สธ. มาจากการแยกขาดผู้ซื้อบริการ-ผู้ให้บริการออกจากกันมากเกิน เสนอผู้แทนใน บอร์ด สปสช.สัดส่วนกระทรวงหมอ ควรทำงานเป็นระบบ สร้างวัฒนธรรมการทำงานร่วมกันให้เกิดขึ้นจริง

รศ.นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

รศ.นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย และคณะอนุกรรมการขับเคลื่อนและปฏิรูประบบสาธารณสุขด้านการคลัง และระบบหลักประกันสุขภาพ กล่าวว่า ตลอดระยะเวลา 16 ปี ตั้งแต่มี พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ต้องยอมรับว่าการทำงานของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้สร้างความเปลี่ยนแปลงให้เกิดขึ้นกับการจัดระบบบริการสุขภาพค่อนข้างมาก โดยเฉพาะจากโครงสร้างของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) ที่เปิดให้ภาคประชาชนและภาควิชาการเข้ามาอยู่ในกระบวนการตัดสินใจ และมีการใช้ข้อมูลวิชาการประกอบการตัดสินใจต่างๆ มากกว่าในอดีต ทำให้สามารถผลักดันให้เกิดความเปลี่ยนแปลงในเรื่องของสุขภาพคนไทยได้เป็นอย่างดี และมีสิ่งใหม่ๆ เกิดขึ้นมาโดยตลอด

สำหรับปัจจัยของความสำเร็จในการดำเนินการ ส่วนตัวเคยประมวลเอาไว้ว่ามีอยู่ 4 ประการ ประกอบด้วย 1. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติของประเทศไทยเกิดขึ้นจากฐานความรู้ภายในระบบของเราเอง คือเราไม่ได้ลอกระบบหลักประกันสุขภาพมาจากต่างประเทศ เราเอามาเพียงแต่หลักการ แต่เรามาสร้างองค์ความรู้ของเราเองขึ้นมาว่าอะไรควรทำ อะไรไม่ควรทำ และเราจะก้าวต่อไปข้างหน้าได้อย่างไร คือทุกอย่างทำโดยมีข้อมูลความรู้ทางวิชาการ ไม่ได้ทำกันด้วยความรู้สึก

2. โครงสร้างระบบบริการของเราเป็นระบบภาครัฐ หน่วยบริการส่วนใหญ่เป็นของภาครัฐ ดังนั้นจึงไม่ใช่ระบบที่ฉวยโอกาสหรือแสวงหาผลกำไร 3. การปฏิรูประบบสาธารณสุขด้วยการดึงภาคส่วนต่างๆ เข้ามามีส่วนร่วม มีความรู้สึกเป็นเจ้าของระบบ ในหลายๆ ครั้งที่ระบบเผชิญวิกฤตก็จะมีผู้มาคอยช่วยคอยดึง ระบบจึงไม่ถูกล้ม 4. ประเทศไทยมีกลไกการพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (HA) ทำให้สถานพยาบาลมีการเรียนรู้และมีความยืดหยุ่นสูง

อย่างไรก็ตาม ภายใต้ความสำเร็จดังกล่าว ยังมีข้อจำกัดเชิงระบบที่ส่งผลให้การดำเนินงานในระยะเวลา 16 ปี ไม่ราบรื่น ยกตัวอย่างเช่น วิธีการออกแบบบอร์ด สปสช.ที่แยกขาดออกมาจากกลไกเชิงนโยบายและแผนงานด้านการพัฒนาระบบสาธารณสุขของประเทศ ซึ่งมีกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) เป็นหน่วยงานหลักในการดำเนินการนั้น ทำให้ขาดความเชื่อมโยงระหว่างการพัฒนาระบบบริการกับวิธีการซื้อบริการ

รศ.นพ.จิรุตม์ กล่าวอีกว่า ถึงแม้ว่า รมว.สาธารณสุข จะเป็นประธานบอร์ด สปสช. ก็เป็นเพียงความเชื่อมโยงทางตัวบุคคลเท่านั้น แต่กลไกการขับเคลื่อนยังไม่สอดรับ เพราะไม่มีการออกแบบไว้ในระบบ หรืออธิบายให้เข้าใจง่ายก็คือไม่ได้มีการบังคับ เช่น หากบอร์ด สปสช.จะวางแผนในการซื้อบริการ ต้องพิจารณาแผนพัฒนาสุขภาพของประเทศควบคู่กันไปด้วย ตรงนี้ยังไม่มีการออกแบบไว้ ดังนั้นจึงกลายเป็นเรื่องของบุคคลว่าจะไปผลักดันต่อหรือไม่อย่างไร

“แม้ว่าท่านรัฐมนตรีจะเป็นประธานบอร์ด สปสช. แต่ก็ถือว่าเป็นเพียงแค่กรรมการคนหนึ่ง ตรงนี้ไม่ได้มีข้อผูกพันอะไรกับกรรมการทั้งระบบว่าต้องดำเนินการตามหลักการข้างต้นนี้ ตรงนี้ไม่ใช่ปัญหาของระบบบริหารโดยตรง แต่การออกแบบตั้งแต่ต้นไม่ได้มองเรื่องนี้ มองแต่เพียงว่าจะสร้างความรับผิดชอบด้วยการแบ่งขั้วของผู้ให้บริการและผู้ซื้อบริการออกจากกันเท่านั้น” รศ.นพ.จิรุตม์ กล่าว

นอกจากนี้ การออกแบบดังกล่าวทำให้งบประมาณส่วนใหญ่ของระบบจะไปอยู่ที่ สปสช. ดังนั้นเมื่อทิศทางการพัฒนาระบบบริการกับวิธีคิดเรื่องการซื้อบริการไม่ไปด้วยกัน หรือไม่สอดคล้องกัน ก็นำมาสู่ข้อขัดแย้งหลายครั้ง ระหว่างความจำเป็นต้องพัฒนาระบบบริการ กับงบประมาณที่ได้รับการจัดสรรและการซื้อบริการของ สปสช.

รศ.นพ.จิรุตม์ กล่าวต่อไปว่า หลักการแยกขาดระหว่างผู้ซื้อบริการกับผู้ให้บริการนั้น หากมองเผินๆ ดูเหมือนว่าจะเป็นเรื่องที่ดี แต่ในข้อเท็จจริงของประเทศไทยกลับพบว่าระบบเช่นนี้มีข้อจำกัดในหลายๆ อย่าง เพราะระบบในประเทศไทยนั้นผู้ให้บริการหลักเป็นผู้ให้บริการที่สังกัดภาครัฐ ส่วนหนึ่งนับว่าเป็นหัวใจที่ทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติประสบผลสำเร็จ เพราะรัฐบาลบังคับให้ทำได้ แตกต่างกับในหลายๆ ประเทศที่ผู้ให้บริการเป็นภาคเอกชน รัฐจึงไม่สามารถใช้กลไกการจัดสรรเงินแบบขาดทุนไปบังคับให้หน่วยบริการมีส่วนร่วมได้

“ด้วยสภาพดังกล่าวจึงไม่ใช่เรื่องแปลกที่จะเกิดความขัดแย้งกัน และในหลายโรงพยาบาลเกิดปัญหาขาดทุน ประกอบกับก่อนหน้านี้เราไม่เคยมีกลไกที่จะเข้ามากระชับความสัมพันธ์ที่จะวางแผน หรือแก้ปัญหาในการทำงานร่วมกัน จนกระทั่งมาระยะหลังเมื่อ 2-3 ปีที่ผ่านมา เพิ่งมีกรรมการ 7x7 หรือ 5x5 ที่มาทำงานร่วมกันในระดับส่วนกลางและในระดับเขต ฉะนั้นในช่วงก่อนหน้าจึงมีปัญหาความขัดแย้งในมุมการจัดการสะสมมาโดยตลอด จนทำให้หลายเรื่องฝังลึก เกิดความไม่ไว้วางใจกันระหว่างคนทำงานใน สธ. กับคนที่ทำงานใน สปสช.” รศ.นพ.จิรุตม์ กล่าว

รศ.นพ.จิรุตม์ กล่าวว่า กลไกการจัดการที่แยกขาดออกจากกันมากเกินไป ทำให้เกิดปัญหาเรื่องทรัพยากรทั้ง 2 ฝั่ง ยกตัวอย่างเช่น เวลา สปสช.พิจารณาเรื่องสิทธิประโยชน์ ในบางครั้งจังหวะไม่สอดคล้องกับงบประมาณที่ได้รับ คือเพิ่มสิทธิประโยชน์แต่ได้รับงบประมาณกลับมาเท่าเดิม สิ่งที่เกิดขึ้นก็คืองบประมาณในระบบก็ไม่เพียงพอต่อการจัดบริการให้กับประชาชน เกิดเป็นปัญหาการหมุนเงินจากส่วนอื่นๆ มาใช้ ที่สุดแล้วงบประมาณที่จะต้องนำมาใช้พัฒนาระบบก็ไม่เพียงพอ

ทางด้านฟากฝั่ง สธ. ในหลายเรื่องที่มีการตัดสินใจเพื่อพัฒนาการบริการ เช่น ระบบค่าตอบแทนบุคลากร หรือระเบียบการใช้เงินบำรุง เมื่อมีการเปลี่ยนกลไกตอนนี้ก็จะส่งผลกระทบต่อเงินที่ได้รับ เพราะเงินดังกล่าวไปผูกโยงอยู่กับ สปสช. ดังนั้นเมื่อเงินถูกกำหนดกรอบเอาไว้แล้ว แต่ สธ.กลับมาอนุมัติตรงนี้ สุดท้ายเงินที่ได้รับไม่พอ ก็เกิดปัญหาความตึงของงบประมาณทั้งในฝั่งของ สปสช.และ สธ.

นอกจากนี้ อีกประเด็นสำคัญคือความเป็นระบบราชการ คือถึงแม้ว่าคนที่อยู่ในระบบอยากขับเคลื่อนให้เกิดความเปลี่ยนแปลง แต่ก็จะต้องเผชิญกับข้อจำกัดทั้งจากระบบระเบียบที่ขัดกันไปขัดกันมา เช่น การที่สำนักงานตรวจเงินแผ่นดิน (สตง.) เข้ามาตรวจการใช้เงินแล้วชี้ว่าอย่างนี้ใช้ได้ อย่างนี้ใช้ไม่ได้ รวมไปถึงข้อจำกัดเรื่องทรัพยากรบุคคล ที่เราไม่สามารถโยกย้ายเปลี่ยนที่เปลี่ยนคนในระบบราชการได้โดยเสรี ทั้งหมดนี้ทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศไทยเปลี่ยนไม่ได้เร็ว

สำหรับการแก้ไขปัญหาเรื่องการแยกขาดนั้น จริงๆ แล้วไม่จำเป็นต้องถึงขั้นแก้กฎหมาย เพราะหากพิจารณาจากสัดส่วนของ บอร์ด สปสช.จะพบว่าเป็นบุคคลที่มาจาก สธ.หรือมีความเชื่อมโยงกับ สธ. ค่อนข้างมาก ดังนั้นหากทำงานกันเป็นระบบก็สามารถขับเคลื่อนทิศทางการพัฒนาเข้าไปได้โดยไม่ยากนัก

รศ.นพ.จิรุตม์ กล่าวว่า ระยะหลังมานี้เห็นได้ชัดว่าผู้บริหาร สปสช.เห็นความสำคัญของการเข้าไปสร้างความสัมพันธ์กับผู้มีส่วนได้ส่วนเสียมากกว่าในอดีต มีความพยายามเข้ามาช่วยแก้ไขปัญหาในสถานพยาบาลเพิ่มมากขึ้นกว่าสมัยก่อน ตรงนี้นับเป็นสัญญาณที่ดี แต่เมื่อเรื่องนี้ไม่ได้ถูกฝังไว้ในระบบจึงต้องดูต่อไปว่าวิธีการบริหารจัดการร่วมกัน พูดคุยกัน หรือการใช้กลไกกรรมการ 7x7 หรือ 5x5 นั้นจะยั่งยืนหรือไม่

“ทุกเรื่องคงไม่ใช่ต้องแก้ปัญหาด้วยกฎหมาย ผมคิดว่าระบบสามารถสร้างขึ้นมาได้ด้วยตัวบุคคลหรือวัฒนธรรมการทำงานร่วมกัน เช่น การเปิดเวทีสานเสวนา คุยกันบ่อยๆ คุยกันเรื่อยๆ คุยกันนานพอจนกลายเป็นปกติวิสัย สุดท้ายก็จะกลายเป็นระบบขึ้นมาได้ เมื่อผู้บริหารยุคต่อๆ ไปเข้ามาก็จะยอมรับวัฒนธรรมที่ทำๆ ต่อๆ กันมาและดำเนินการต่อไป” รศ.นพ.จิรุตม์ กล่าว และว่า หัวใจของเรื่องนี้คือการสื่อสารและความเข้าใจระหว่างกัน เพราะถึงแม้จะมีการออกแบบระบบที่ดีเพียงใด ถ้าคนไม่ไหวก็คือไม่ไหว แต่ถ้าเข้าใจหัวอกของกันและกัน จะเป็นตัวที่ช่วยทำให้ระบบระหว่าง สปสช.กับ สธ.สามารถเดินร่วมกันไปได้