‘คิด FTE ไม่ตรงภาระงาน-คนไม่พอ’ ปัญหาปวดหัวของพยาบาลห้องคลอด

วันที่ 11-12 ก.พ. 2562 ที่ผ่านมา สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ร่วมกับสภาการพยาบาล จัดเวทีรับฟังความคิดเห็นผู้ให้บริการตามมาตรา 18 (13) ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 2545 เฉพาะกลุ่มพยาบาล โดยมีพยาบาลจากโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไปในพื้นที่ภาคกลางเข้าร่วมกว่า 275 คน แบ่งกลุ่มย่อย 11 กลุ่มเพื่อหารือถึงประเด็นปัญหาและข้อเสนอแนะต่างๆ

ทั้งนี้ หนึ่งในประเด็นที่ถูกหยิบยกมาหารือคือเรื่องเกี่ยวกับผู้ป่วยสูติกรรม เนื่องจากเป็นกลุ่มที่มีการร้องเรียนตามมาตรา 41 มากที่สุด ดังนั้น สปสช.จึงให้ความสำคัญกับเรื่องนี้และจะนำข้อมูลที่ได้รับไปพิจารณาแก้ไขปัญหาในเชิงระบบต่อไป โดยกลุ่มย่อยที่หารือในประเด็นดังกล่าวมีทั้งหมด 3 กลุ่ม มีรายละเอียดดังนี้

นางพรทิพย์ คนึงบุตร พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ โรงพยาบาลปทุมธานี เป็นตัวแทนกลุ่มย่อยที่ 1 นำเสนอในหลายๆ ประเด็น ประเด็นแรกคือโครงสร้างอัตรากำลังในโรงพยาบาลขนาดเล็กที่ยังมีปัญหา เช่น เคสความเสี่ยงสูงที่มารอคลอดจะไม่ถูกนำไปคิดอัตรากำลังในการดูแลผู้ป่วย ดังนั้นอยากให้มีโครงสร้างที่เหมือนกันทั่วประเทศ รวมทั้งเรื่องความครอบคลุมของ FTE เช่น เวลาผ่าตัดคลอดจะไม่ได้คิดอัตรากำลังเพราะคิด FTE ให้กับ OR รวมทั้งการดูแลคนไข้ตั้งแต่ระยะก่อนคลอดเพื่อเตรียมคนไข้ไปผ่าตัดคลอด หรือการติดตามอาการคนไข้ก็ไม่ได้ถูกคิดแต้ม FTE ด้วยเช่นกัน ทำให้อัตรากำลังที่จะลงปฏิบัติงานในห้องคลอดมีน้อยมาก ดังนั้นอยากฝากพิจารณาภาระงานให้สอดคล้องกับความเป็นจริง

นอกจากนี้ ในส่วนของกรอบอัตรากำลังในการทำคลอดคือพยาบาล 2 คนต่อผู้ป่วย 1 แต่ในความเป็นจริงแล้ว ในโรงพยาบาลชุมชนส่วนใหญ่มีอัตรากำลังในห้องคลอด 1 คนเท่านั้น ถ้ามีเคสทำคลอดก็ต้องดึงคนจากห้องฉุกเฉินมาช่วย ซึ่งบางครั้งในห้องฉุกเฉินเองก็งานยุ่ง ไม่สามารถแบ่งคนมาช่วยได้ พยาบาลห้องคลอดก็ต้องเผชิญภาวะวิกฤติด้วยตนเอง

"ผู้บริหารส่วนใหญ่ไม่ค่อยให้ความสำคัญเพราะคิดว่าเป็นคลอดปกติ แต่ภาวะวิกฤติฉุกเฉินขณะคลอดเกิดขึ้นได้เสมอ ในกลุ่มคนไข้ความเสี่ยงสูงส่วนใหญ่เราจะ Refer ก่อน แต่บางกรณี เช่น คนไข้ตกเลือด อาจจะไม่ใช่ High Risk แต่พยาบาลห้องคลอดก็ต้องเผชิญภาวะวิกฤตินั้น ดังนั้นจึงอยากให้อัตรากำลังในห้องคลอดมีความพร้อม ถึงจะมีคนมาทำคลอดน้อยแต่ต้องมีระบบสำรองพยาบาลให้ขึ้นมาช่วยห้องคลอด ให้เป็นกรอบอัตรากำลัง 2 ต่อ 1 ที่ชัดเจน" นางพรทิพย์ กล่าว

ประเด็นต่อมาคือการพัฒนาสมรรถนะห้องคลอดโดยเฉพาะโรงพยาบาลชุมชน การที่พยาบาลจะลงไปอยู่ห้องคลอดต้องมีการฝึกทักษะก่อน ยิ่งในโรงพยาบาลชุมชนมีทำคลอดน้อยอยู่แล้ว ยิ่งไม่มีเคสทำสมรรถนะยิ่งถดถอย พอเผชิญภาวะวิกฤติก็ไม่สามารถรับมือได้ ดังนั้นถ้าจะส่งพยาบาลลงห้องคลอด ต้องมั่นใจก่อนว่าสามารถทำงานได้ ข้อเสนอคืออยากให้ส่งน้องในโรงพยาบาลชุมชนไปฝึกที่โรงพยาบาลศูนย์หรือโรงพยาบาลทั่วไปที่มีคนมาคลอดมากๆ เพื่อให้มีศักยภาพเพียงพอที่จะรับมือสถานการณ์ได้ ส่วนในโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป ต้องมีพยาบาลที่ผ่านการอบรมความเสี่ยงสูงเฉพาะทางสูติกรรมอย่างน้อย 40%

ประเด็นต่อมาคือเรื่องการทำคลอดเคสความเสี่ยงสูงพยาบาลต้องไม่ทำ แต่ในความเป็นจริงแพทย์ไม่ได้อยู่ตลอดเวลา กว่าแพทย์จะมาถึงก็เป็นหน้าที่ของพยาบาลที่ต้องทำ เพราะฉะนั้นอยากให้สภาการพยาบาลช่วยกำหนดเลยว่าเคสความเสี่ยงสูงต่างๆ พยาบาลต้องไม่ทำ ขณะที่ในส่วนของการส่งต่อมารดาและทารกที่มีความเสี่ยงสูง อยากให้ สปสช.ช่วย เพราะหลายครั้งที่โทรหาทุกโรงพยาบาลแล้วแต่ไม่สามารถส่งต่อเคสได้เลย บางครั้งอาจต้องไปต่างจังหวัด ดังนั้นอยากให้ สปสช.ช่วยประสานเรื่องการส่งต่อให้ด้วย นอกจากนี้ยังมีอีกประเด็นที่อยากให้ สปสช.พิจารณาคือยาโปรเจสเตอโรนยังเป็นยานอกบัญชียาหลัก คนไข้ต้องเสียเงินเอง อยากให้มีการผลักดันให้อยู่ในบัญชียาหลักเพื่อให้คนไข้สามารถใช้ได้โดยทั่วกัน

ประเด็นสุดท้ายที่นางพรทิพย์กล่าวถึง คือเรื่องตัวชี้วัดการฝากครรภ์ มีแค่อย่างน้อยต้องผ่านเกณฑ์ 60% ถือว่าให้ความสำคัญกับการฝากครรภ์ค่อนข้างน้อยมาก ถ้าคนไข้ไม่มาฝากครรภ์ก็จะมีปัญหากับแม่และเด็ก ดังนั้น อยากให้ สปสช.ช่วยประชาสัมพันธ์ให้แม่มาฝากครรภ์ 100% เพื่อความปลอดภัยของทั้งแม่และลูก ขณะที่เจ้าหน้าที่ก็จะได้ดูแลง่ายขึ้น

ด้าน น.ส.อรสุภา เพ็ญสมบูรณ์ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ โรงพยาบาลพระสมุทรเจดีย์วาทยานนท์ จ.สมุทรปราการ เป็นตัวแทนกลุ่มย่อยที่ 2 กล่าวว่า ประเด็นเกี่ยวกับบุคลากรก็มีความคิดเห็นคล้ายกลุ่มก่อนหน้านี้ ทั้งเรื่องระบบและศักยภาพของเจ้าหน้าที่ แต่อยากเพิ่มเติมว่าขอให้ สปสช. จัดงบประมาณให้บุคลากรห้องคลอดได้อบรมเพิ่มเติม หากทำได้จริงเชื่อว่าทางผู้อำนวยการโรงพยาบาลคงยินดีเพราะไม่ต้องใช้เงินโรงพยาบาล เช่นเดียวกับการฝึกทักษะโดยการส่งพยาบาลจากโรงพยาบาลชุมชนไปเพิ่มทักษะในโรงพยาบาลศูนย์ก็เป็นเรื่องที่เห็นด้วยกับกลุ่มก่อนหน้านี้

เช่นเดียวกับประเด็นเรื่องการคิด FTE การคิด Productivity ของห้องคลอดและผู้ป่วยในควรแยกกันให้ชัดเจน เช่น ทำคลอดทั้งวันเช้า บ่าย ดึก 5 เคส ทั้ง 5 เคสย้ายไปตึกหลังคลอดหมด พอถึงเที่ยงคืนมีคนไข้ 1 คน ก็ถูกคิด Productivity แค่ 1 คน งานที่ทำมาทั้งวันหายไปหมดเลย หรือกรณีคนไข้ที่เป็น High Risk และไม่ได้คลอด กรณีนี้ไม่ได้ FTE หรือคนไข้หลังคลอดที่ย้ายไปแล้ว 2 ชั่วโมงก็ไม่ได้เช่นกัน

"ภาระงานห้องคลอด ถ้ามากเกินไปก็ควรกำหนด CPG ขึ้นมาว่าเรามีหน้าที่ต้องทำอะไรบ้าง เช่น ตอนนี้พยาบาลทำหน้าที่ให้แพทย์ค่อนข้างเยอะ อยากจะขอว่าในกลุ่มผู้ป่วยความเสี่ยงสูง อยากให้แพทย์เป็นคนประเมิน เพื่อจะได้วินิจฉัยได้รวดเร็วหากต้องส่งต่อ จะได้ลดความเสี่ยงที่จะเกิดกับแม่และเด็ก นอกจากนี้ ยังมีภาระงานอื่นๆที่ ไม่ใช่การทำคลอด ไม่ว่าจะเป็นการออกหนังสือรับรองการเกิด หรืองานที่ต้องไปช่วยแผนกอื่น ดังนั้นถ้ามีเงินค่าตอบแทนสนับสนุนจากส่วนกลางก็จะช่วยเรื่องขวัญกำลังใจมากขึ้น”

ประเด็นสุดท้ายที่อยากเสนอคือเรื่องงบประมาณสำหรับอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) เพราะ อสม.เป็นหลักในการช่วยลงพื้นที่เยี่ยมติดตามให้แม่มาฝากครรภ์ ดังนั้นถ้ามีค่าตอบแทนเพิ่มมากขึ้นเป็นรายเคสที่ไปติดตามหาคนตั้งครรภ์มาได้ ก็จะช่วยให้อสม.มีขวัญกำลังใจดีขึ้น

ขณะที่ น.ส.นารีรัตน์ ธรรมสิทธิ์ชัย หัวหน้าหอผู้ป่วยห้องคลอด โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย เป็นตัวแทนกลุ่มย่อยที่ 3 นำเสนอว่า ในระดับประเทศ ณ ตอนนี้ ประเด็นที่มีปัญหาคือเรื่องเด็กคลอดก่อนกำหนดเยอะมาก โรงพยาบาลชุมชนก็ไม่สามารถดูแลเด็กได้ ไม่มีที่ให้ส่งต่อ โทรไปทุกที่ก็ไม่มีที่ไหนรับ ขนาดที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ยังเคยเจอกรณีตู้อบไม่พอ ต้องโทรหาโรงพยาบาลอื่นถึง 32 แห่ง ดังนั้นหากกำหนดเป็นนโยบายได้ก็จะดีว่าใครจะดูแลเด็กต่อ

ประเด็นต่อมาคือเรื่องภาระงาน โดยอัตรากำลังดูแลการทำคลอดคือพยาบาล 2 คนต่อคนไข้ 1 คน ทั้งๆ ที่ความเป็นจริงแล้วยังมีคนไข้ High Risk ซึ่งต้องดูทั้งแม่และลูก ถ้าต้องดูแลผู้ป่วยความเสี่ยงสูง ต้องฟังเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ทุกๆ 15 นาทีแต่กำลังคนไม่พอก็ทำให้ดูแลไม่ทัน อีกทั้งยังต้องดูแลติดตามอาการไข้ภาวะวิกฤติ ต้องดูแลทารกแรกคลอดที่ห้องผ่าตัด ต้องดูแลทารกหลังคลอด ดังนั้นควรมีการปรับอัตรากำลังให้ตรงกับภาระงานที่แท้จริง

น.ส.นารีรัตน์ ยังกล่าวถึงประเด็นอื่นๆ เช่น การใช้โปรเจสเตอโรนเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนดก็ยังเบิกไม่ได้ ถ้าผลักดันเข้าบัญชียาหลักได้ก็จะดีและช่วยลดอัตราการคลอดก่อนกำหนดได้ หรือปัญหาประสบการณ์พยาบาลห้องคลอดในโรงพยาบาลชุมชนมีน้อย บางแห่งมีทำคลอดเดือนละเคส ทำให้เวลาเจอปัญหาก็ไม่สามารถรับมือได้ เรื่องนี้อาจต้องเป็นในลักษณะของพี่ช่วยน้อง แม่ข่ายควรให้เจ้าหน้าที่จากโรงพยาบาลลูกข่ายไปฝึกที่โรงพยาบาลของตัวเอง รวมทั้งนโยบายฝากครรภ์ทุกที่ฟรีทุกสิทธิ์ซึ่งคนไข้ไม่ทราบข้อมูล บางคนไปโรงพยาบาลนอกสิทธิ์ก็ต้องเสียค่าใช้จ่ายอยู่ดี ดังนั้นเรื่องนี้ก็ควรต้องเพิ่มการประชาสัมพันธ์ด้วย

ประเด็นสุดท้ายที่อยากฝากไว้คือกลุ่มคนไข้ที่ใช้สิทธิประกันสังคม ซึ่งประกันสังคมครอบคลุมเฉพาะแม่ ไม่เกี่ยวกับลูก บางกรณีเกิดภาวะแทรกซ้อน ถ้าต้องอัลตราซาวน์ดูลูก ประกันสังคมก็ไม่ครอบคลุมตรงนี้ และที่เจอปัญหาอีกประการคือคนไข้ประกันสังคมที่ขึ้นทะเบียนกับโรงพยาบาลเอกชน พยายามดิ้นรนมาทำคลอดที่โรงพยาบาลใหญ่ๆ หรือโรงพยาบาลรัฐที่รองรับมีสิทธิ 30 บาท เพราะถ้าคลอดแล้วเด็กต้องเข้า NICU ก็ต้องเสียเงินอีกเยอะเพราะประกันสังคมไม่ครอบคลุม คนไข้เลยหนีมาโรงพยาบาลรัฐเพราะเปิดสิทธิ 30 บาทให้กับลูกได้ ดังนั้นถ้าเป็นไปได้อยากให้ประกันสังคมคุยกับ สปสช.ในเรื่องนี้ด้วย