ต้นแบบถ่ายโอน รพ.สต. สู่ อบจ. ปราจีนฯ ยกจังหวัด กับเสถียรภาพ-สัมพันธภาพ ‘ท้องถิ่น’ 

นับตั้งแต่คณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (ก.ก.ถ.) ได้ออกประกาศเมื่อวันที่ 5 ต.ค. 2564 ซึ่งระบุ “หลักเกณฑ์และขั้นตอน” การถ่ายโอนภารกิจสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี (สอน.) และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) ภายหลังจากนั้น 1 ปี การถ่ายโอน รพ.สต. “ล็อตแรก” ก็เริ่มขึ้น เมื่อวันที่ 1 ต.ค. 2565 โดยจุดสตาร์ทปีงบประมาณ 2566 ในภาพรวมทั่วประเทศมีจำนวน รพ.สต. จำนวน 3,263 แห่ง ที่ถูกถ่ายโอนภารกิจไปยัง อบจ. จำนวน 49 จังหวัด หรือคิดเป็น 33.21% โดยในจำนวนดังกล่าวมี อบจ. เพียง 6 จังหวัด ที่ประสงค์ขอรับการถ่ายโอนทั้งจังหวัด

หนึ่งในนั้นคือ “อบจ.ปราจีนบุรี”

สำหรับ อบจ.ปราจีนบุรี นอกจากจะมีการถ่ายโอนภารกิจ รพ.สต. ไปทั้งจังหวัด รวม 93 แห่ง พร้อมจำนวนบุคลากรถ่ายโอน 619 คนแล้ว หากพิจารณาจากรายได้ของ อบจ.ปราจีนบุรี ซึ่งมีรายได้รวมไม่เกินปีละ 1,000 ล้านบาท จึงพบว่าแม้ อบจ.ปราจีนบุรี จะเป็น อบจ.ขนาดเล็ก  แต่กลับมีเสถียรภาพและวินัยทางการเงินการคลังในระดับสูง เมื่อวัดจากเงินสะสมและเงินสำรอง

คำยืนยันหนึ่งจาก นายเลอพงศ์ ลิ้มรัตน์ ประธานคณะอนุกรรมการบริหารภารกิจถ่ายโอนด้านสาธารณสุขให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ระบุว่าพื้นที่ จ.ปราจีนบุรี คือ “ต้นแบบอันดีเยี่ยมที่สุด” ของการบริหารจัดการการถ่ายโอนฯ ด้วยการบูรณาการร่วมกันอย่างดีของทุกภาคส่วน ทั้งก่อนที่จะมีการถ่ายโอน และภายหลังการถ่ายโอนที่ยังทำงานร่วมกันด้วยดีมาโดยตลอด ดังนั้นพื้นที่ จ.ปราจีนบุรี จึงเป็นกรณีศึกษาที่น่าสนใจ และนำไปสู่การศึกษาวิจัย “การพัฒนาตัวแบบระบบสุขภาพปฐมภูมิขององค์การบริหารส่วนจังหวัด และแนวทางการขับเคลื่อนการบูรณาการความร่วมมือระหว่างหน่วยงานและการมีส่วนร่วมของประชาชนฯ” ภายใต้การสนับสนุนโดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.)

ผลจากการศึกษาโครงการดังกล่าว นำไปสู่การวิเคราะห์ที่ทำให้เห็นแนวทางการบริหารสภาพคล่องและทรัพยากร ตลอดจนปัจจัยที่เกี่ยวข้องต่างๆ ซึ่งทั้งหมดคือศักยภาพที่มีอยู่ของ อบจ. ขนาดเล็ก ที่ทำให้การขับเคลื่อนภารกิจถ่ายโอนด้านระบบสุขภาพปฐมภูมิ เป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพและเกิดผลสัมฤทธิ์ได้ รวมถึงไม่ก่อให้เกิดผลกระทบต่อเสถียรภาพทางการเงินการคลังของ อบจ.

การถ่ายโอนภารกิจ รพ.สต. ไป อบจ.

รศ.ดร.ธัชเฉลิม สุทธิพงษ์ประชา สถาบันวิจัยและให้คำปรึกษาแห่งมหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ในฐานะหัวหน้าทีมวิจัย ระบุว่า เป้าหมายของการศึกษานี้ เพื่อสังเคราะห์ข้อเสนอเชิงนโยบายในการพัฒนาตัวแบบของระบบสุขภาพปฐมภูมิของ อบจ.ปราจีนบุรี ซึ่งเป็น อบจ. ขนาดค่อนข้างเล็ก โดยมีกรอบแนวคิดในการศึกษาที่มีรากฐานจากองค์ประกอบระบบสุขภาพ (Six Building Blocks Framework) เพื่อศึกษาให้เห็นถึงศักยภาพหรือทุนตั้งต้นของ อบจ. ที่ได้รับการถ่ายโอน รพ.สต. ทั้งจังหวัด โดยงานวิจัยสะท้อนภาพรวมในด้านศักยภาพหรือทุนตั้งต้น ในประเด็น  1) ด้านการเมือง พบว่า จ.ปราจีนมีภาวะผู้นำแบบครบวงจร มีความเป็นปึกแผ่นของทั้งการเมืองสนามใหญ่ระดับประเทศ และการเมืองท้องถิ่น ทำให้มีเสถียรภาพมั่นคงและชัดเจน ส่งผลดีให้เกิดการสร้างภาวะผู้นำร่วม มีวิสัยทัศน์ร่วม ความรับผิดชอบร่วม และจุดมุ่งหมายร่วมกัน สำหรับการมีส่วนร่วมของประชาชน พบว่า ตัวแทนภาคประชาชนใน จ.ปราจีนบุรี มีความเชื่อมั่นในบทบาทด้านสุขภาพของ อบจ.  

2) ด้านการบริหาร พบว่า สัมพันธภาพระหว่าง อบจ. สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) และ รพ.สต. ด้วย อบจ.ปราจีนบุรี สสจ.ปราจีนบุรี และ รพ.สต.ในพื้นที่ มีสัมพันธภาพที่ดีตั้งแต่ก่อนการถ่ายโอน มีการพึ่งพาอาศัยซึ่งกันและกัน มีความชัดเจนและตั้งอยู่บนพื้นฐานความเคารพซึ่งกันและกัน ทำให้การถ่ายโอนภารกิจเป็นไปได้ด้วยความราบรื่น  ส่วนโครงสร้างการบริหารกองสาธารณสุข อบจ. แม้ช่วงก่อนการถ่ายโอนภารกิจ อบจ.ปราจีนบุรี จะมีข้อจำกัดด้านโครงสร้างและอัตรากำลังของกองสาธารณสุข ซึ่งเป็นปัญหาที่ประสบทั่วประเทศ

แต่ภายในสัปดาห์แรกหลังการถ่ายโอนภารกิจ อบจ.ปราจีนบุรี ได้แต่งตั้งผู้อำนวยการ รพ.สต. แห่งหนึ่ง เป็นรักษาการผู้อำนวยการกองสาธารณสุข ซึ่งช่วยบรรเทาข้อจำกัดของ อบจ. และสร้างความเชื่อมั่นให้แก่บุคลากร รพ.สต. ที่ถ่ายโอนมาได้อย่างมาก นอกจากนี้ในส่วนของรูปแบบการบริหารระบบสุขภาพปฐมภูมิก่อนการถ่ายโอน จ.ปราจีนบุรี มีความหลากหลายของระบบการจัดสรรเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ระหว่างโรงพยาบาลแม่ข่ายและ รพ.สต. ซึ่งทำให้รูปแบบการจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิของแต่ละอำเภอมีความแตกต่างกัน และยังต้องการการพัฒนาศักยภาพในหลายด้าน เช่น ด้านทันตกรรม เป็นต้น

รศ.ดร.ธัชเฉลิม ยังระบุด้วยว่า จากการวิเคราะห์ศักยภาพทุนตั้งต้นและสถานการณ์การถ่ายโอนของ อบจ.ปราจีนบุรี ทีมวิจัยจึงได้ออกแบบ “ตัวแบบระบบสุขภาพปฐมภูมิของ อบจ.” ที่มี 4 องค์ประกอบหลัก คือ 1) โครงสร้างกองสาธารณสุข อบจ. ที่ต้องมีหน่วยบริหารระบบสุขภาพปฐมภูมิ หรือหน่วยงานภายในที่กำกับดูแล รพ.สต. ในภาพรวม  2) แนวทางการดำเนินงานของ สสจ. และสำนักงานสาธารณสุขอำเภอ (สสอ.) ในการเป็น “พี่เลี้ยง” ให้คำแนะนำและความช่วยเหลือทางวิชาการ และเติมเต็มช่องว่างการจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิของ อบจ.  3) ระบบสุขภาพปฐมภูมิในระดับพื้นที่ เช่น อำเภอ ตำบล ภายใต้การควบคุมดูแลของหน่วยบริหารระบบสุขภาพปฐมภูมิของกองสาธารณสุข อบจ. 

ซึ่งอาจมีรูปแบบการบริหารจัดการที่หลากหลาย ขึ้นอยู่กับบริบทของแต่ละพื้นที่ภายในจังหวัดนั้นๆ  4) เครือข่ายสถานีสุขภาพ (Health Cluster) ทำหน้าที่สร้างเสริมสุขภาพและคัดกรองโรคในระดับตำบล โดยอาศัยความร่วมมือระหว่าง อบจ. กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) อื่นในพื้นที่ ได้แก่ เทศบาล และองค์การบริหารส่วนตำบล (อบต.) รวมทั้งเครือข่ายภาคประชาชน เช่น อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) อาสาสมัครบริบาลชุมชน และผู้ดูแลผู้สูงอายุ เป็นต้น

“เนื่องจากภารกิจการจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิ ถือเป็นภารกิจใหม่สำหรับ อบจ. ดังนั้นทีมวิจัยจึงได้เสนอโครงสร้างส่วนงานภายในกองสาธารณสุข เพื่อบริหารจัดการในช่วงเปลี่ยนผ่าน โดยมีเป้าหมายในอีก 2-3 ปีข้างหน้าว่า อบจ.ปราจีนบุรี ต้องสามารถจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิได้อย่างครบวงจร ซึ่งอาจพิจารณารูปแบบการจัดบริการตามความเหมาะสมและบริบทของแต่ละพื้นที่อำเภอ บนหลักการสำคัญคือ อบจ. จะต้องจัดระบบนิเวศ (Ecosystem) ให้บุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขสามารถปฏิบัติหน้าที่ได้อย่างเต็มที่ เช่น การมียา เวชภัณฑ์ที่ครบถ้วน และมีระบบการตรวจปฏิบัติการทางการแพทย์ที่มีประสิทธิภาพ” รศ.ดร.ธัชเฉลิม สรุป

ทั้งนี้งานวิจัยดังกล่าวยังมีข้อเสนอเชิงนโยบายต่อ อบจ.ปราจีนบุรี ไม่ว่าจะเป็น การจัดตั้ง “กลุ่มพื้นที่สุขภาพ” ในแต่ละอำเภอเพื่อเป็นจุดเชื่อมประสานระหว่างกองสาธารณสุข อบจ. กับ รพ.สต., กำหนดพื้นที่นำร่อง (Sandbox) เพื่อประยุกต์ใช้เทคโนโลยีใหม่ บริหารงานสาธารณสุขแบบใหม่ ก่อนวางแผนขยายผลต่อไป, พิจารณาแนวทางการระดมทุนเพื่อสนับสนุนการพัฒนางานด้านสุขภาพปฐมภูมิของ อบจ. เช่น การลงทุนผ่านแพลตฟอร์ม Crowdfunding และการออกหลักทรัพย์ดิจิทัล (STOs) เป็นต้น

นอกจากนี้ยังได้มีการให้ข้อเสนอเชิงนโยบายต่อ อบจ. อื่นๆ พร้อมแนวทางการจัดระบบสุขภาพปฐมภูมิ รวม 3 รูปแบบ เพื่อเป็นทางเลือกให้ อบจ. ต่างๆ พิจารณาตามความเหมาะสมของบริบทในพื้นที่ รวมไปถึงข้อเสนอเชิงนโยบายต่อส่วนราชการที่เกี่ยวข้อง ไม่ว่าจะเป็นคณะกรรมการระบบสุขภาพปฐมภูมิ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข กรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น ตลอดจน สำนักงาน ก.ก.ถ. อาทิ คณะกรรมการระบบสุขภาพปฐมภูมิและสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ควรประกาศกำหนดให้คณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ (กสพ.) ของ อบจ. เป็นหนึ่งในกลไกหลักในการขับเคลื่อนระบบสุขภาพปฐมภูมิร่วมกับคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ (พชอ.) และกำหนดข้อเสนอแนวทางในลักษณะคู่มือเพื่อพัฒนาศักยภาพของ กสพ.

รวมถึงร่วมกับกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่นพัฒนามาตรฐานการบริการสุขภาพปฐมภูมิที่มีเป้าหมาย ตัวชี้วัด และแนวทางการกำกับดูแลที่ชัดเจน ถูกต้องตามหลักวิชาการ และสามารถนำไปปฏิบัติได้จริง และร่วมกับสำนักงานคณะกรรมการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและกรมบัญชีกลาง แก้ไขระเบียบกระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยเงินบำรุงของหน่วยบริการในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข พ.ศ. 2562 และประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขการรับเงิน การจ่ายเงิน การรักษาเงิน และรายการของค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้อง เพื่อรองรับการถ่ายโอน รพ.สต. ให้แก่ อบจ. , กรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น ควรจัดทำข้อเสนอแนวทางปฏิบัติด้านการบริหารงานบุคคล การบริหารพัสดุ การบริหารการเงินและงบประมาณของ รพ.สต. สังกัด อบจ. ที่ชัดเจนและสามารถนำไปปฏิบัติได้ทันที , สำนักงานคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ควรร่วมกับกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่นและกรมบัญชีกลางกำหนดแนวทางการแก้ไขปัญหากรณีข้าราชการที่อยู่ในระหว่างชดใช้ทุนกระทรวงสาธารณสุขถ่ายโอนไปยัง อบจ. ตามแนวทางที่ปรากฏในระเบียบกระทรวงการคลังว่าด้วยการทำสัญญาและการชดใช้เงินกรณีรับทุน ลาศึกษา ฝึกอบรม ปฏิบัติการวิจัย และปฏิบัติงานในองค์การระหว่างประเทศ พ.ศ. 2548 เป็นต้น เพื่อพัฒนาให้กระบวนการถ่ายโอนภารกิจเกิดประสิทธิภาพต่อไป

สนับสนุนบุคลากร รพ.สต. ในสังกัดให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และมาตรฐาน

นพ.สุรินทร์ สืบซึ้ง นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด (นพ.สสจ.) ปราจีนบุรี ให้ข้อมูลเพิ่มเติมถึงการดำเนินงานของ อบจ.ปราจีนบุรี ที่จะส่งเสริมและสนับสนุนบุคลากร รพ.สต. ในสังกัดให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และมาตรฐาน โดยร่วมกับ สสจ.ปราจีนบุรี พัฒนาทักษะความรู้และความสามารถของบุคลากรเป็นประจำอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง พร้อมกันนี้ นพ.สสจ.ปราจีนบุรี ยังจะปฏิบัติหน้าที่เป็น “ผู้ควบคุมการประกอบวิชาชีพเวชกรรมของบุคลากร” ตามกฎหมายว่าด้วยวิชาชีพเวชกรรมและระเบียบกระทรวงสาธารณสุข  และขณะเดียวกัน สสจ.ปราจีนบุรี จะมีการนิเทศและตรวจเยี่ยม รพ.สต. และร่วมกับ อบจ.ปราจีนบุรี สนับสนุนและส่งเสริมการวิจัยและพัฒนาความรู้และนวัตกรรม เพื่อพัฒนาการให้บริการด้านสาธารณสุขที่สอดคล้องกับบริบทพื้นที่ ตลอดจนร่วมกันส่งเสริมและสนับสนุนการปฏิบัติหน้าที่ตามภารกิจของ สอน. และ รพ.สต. อย่างเต็มความสามารถ 

ทั้งนี้สำหรับ สสจ.ปราจีนบุรี ได้ดำเนินการลงพื้นที่นิเทศงานแบบผสมผสาน ปีละ 2 ครั้ง โดย นพ.สสจ.ปราจีนบุรี ลงพื้นที่ด้วยตนเองในแต่ละอำเภอ ถือได้ว่า สสจ.ปราจีนบุรี ดำเนินการในฐานะพี่เลี้ยงได้อย่างมีประสิทธิภาพ ซึ่งสามารถถอดบทเรียนเป็น สสจ. ต้นแบบของประเทศได้ 

ด้าน ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ รักษาการผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ย้ำว่า สวรส.ได้พัฒนาและขับเคลื่อนงานวิจัยที่เกี่ยวกับเรื่องการกระจายอำนาจด้านสุขภาพเพื่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงเชิงระบบที่ดีขึ้นมาโดยตลอด สวรส. จึงเน้นการนำเสนอข้อมูลเชิงประจักษ์ที่สามารถพัฒนาเป็นข้อเสนอเชิงนโยบาย หรืองานวิจัยที่นำเสนอให้เห็นถึงพื้นที่ต้นแบบ เพื่อให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องสามารถนำไปปฏิบัติได้อย่างชัดเจน เหมาะสม และมีประสิทธิภาพ ทั้งนี้ภายใต้การดำเนินงานการถ่ายโอน รพ.สต. ไปยัง อบจ. หน่วยงานที่เกี่ยวข้องหลักทั้ง รพ.สต. อบจ. สสจ. จำเป็นต้องมีการทำงานร่วมกันอย่างใกล้ชิด โดยช่วยกันแก้ไขปัญหาระหว่างทางและพัฒนาระบบต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้การบริการด้านสุขภาพแก่ประชาชน สามารถดำเนินการได้อย่างต่อเนื่อง และยังเป็นการให้บริการสุขภาพที่มีคุณภาพ