ถึงเวลาปฏิรูประบบ หยุดจ่ายสมทบค่ารักษาพยาบาล

นพ.พงศธร พอกเพิ่มดี นักวิชาการเศรษฐศาสตร์ สาธารณสุข
เผยแพร่ครั้งแรก นสพ.โพสต์ทูเดย์ ฉบับวันที่ 10 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2554

ความเป็นมา

วัตถุประสงค์ของการมีหลักประกันสุขภาพ ก็เพื่อให้ทุกคนสามารถเข้าถึงการรักษาพยาบาลได้เมื่อยามเจ็บป่วย และป้องกันความเสี่ยงที่เกิดจากภาระค่ารักษาพยาบาล ซึ่งพัฒนามาเป็นลำดับ เช่น การมีสวัสดิการรักษาพยาบาลสำหรับข้าราชการและครอบครัว โครงการบัตรสุขภาพระบบประกันสังคมที่ครอบคลุมด้านการรักษาพยาบาล จนกระทั่งมี พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ทำให้คนไทยเข้าถึงหลักประกันสุขภาพด้านการรักษาพยาบาลทุกคน

ปัจจุบันมีระบบหลักประกันสุขภาพของคนไทย 4 ระบบหลัก ได้แก่ 1.สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและครอบครัว (4.94 ล้านคน)2.ระบบประกันสังคม (9.4 ล้านคน) 3.ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (47.7 ล้านคน) และ4.ระบบอื่นๆ (0.68 ล้านคน) เช่น บุคคลที่มีปัญหาสถานะและสิทธิ สส. สว. องค์กรอิสระ เป็นต้น

ความเหลื่อมล้ำของระบบประกันสุขภาพ

ระบบประกันสุขภาพของไทยมีความเหลื่อมล้ำอย่างมาก มีหน่วยงานบริหารที่แตกต่างกัน ค่าใช้จ่ายรายหัว สิทธิประโยชน์ก็แตกต่างกัน ทั้งๆ ที่เป็นเรื่องเดียวกัน แสดงให้เห็นถึงปัญหาการจัดสรรทรัพยากรของประเทศที่กลายเป็นความเหลื่อมล้ำของสังคม คนจนได้รับการดูแลที่ด้อยกว่า ขณะที่ สส. สว. ได้รับการดูแลอย่างอภิสิทธิ์ชน

นอกจากนั้น คนไทย 65 ล้านคนทั้งประเทศกว่า 55 ล้านคน รัฐบาลเป็นผู้ออกค่าใช้จ่ายค่ารักษาพยาบาลทั้งหมด โดยจ่ายให้ สส. สว. คนละ 2 หมื่นบาท/คน/ปี ข้าราชการ 1.2 หมื่นบาท/คน/ปี บัตรทอง 2,546.5 บาท/คน/ปี มีผู้ประกันตนเพียงกลุ่มเดียวที่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลร่วมกับนายจ้างและรัฐบาล คนละ 1 ใน3 เท่ากับรัฐบาลจ่ายเพียง 700 บาท ให้กับผู้ประกันตนเท่านั้น จึงเกิดคำถามสำหรับความไม่เป็นธรรม (Inequity) ต่อรัฐบาลและผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องว่า ทำไมผู้ประกันตนจึงเป็นคนเพียงกลุ่มเดียวที่จะต้องจ่ายสมทบในการรักษาพยาบาล ขณะที่คนอื่นๆ ไม่ต้องจ่าย

ดูแลผู้ประกันตนเพียงด้านรักษาพยาบาลขาดอีก 3 ด้าน

บริบทด้านการแพทย์จะต้องประกอบด้วย1.การส่งเสริมสุขภาพ 2.การป้องกันโรค 3.การรักษาพยาบาล และ 4.การฟื้นฟูสุขภาพ ระบบประกันสังคมถูกกฎหมายบัญญัติให้ดูแลเฉพาะการรักษาพยาบาลเท่านั้น ขณะที่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าดูแลทั้งหมด 4 ด้าน สำนักงบประมาณจึงจัดงบประมาณสำหรับการส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค และการฟื้นฟูสุขภาพของผู้ประกันตนมาให้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นผู้ดูแลแทน การดูแลด้านรักษาพยาบาลของระบบประกันสังคมจึงไม่เป็นองค์รวม ขาดอีก3 ส่วน ทำให้ผู้ประกันตนไม่ได้รับการดูแลทั้งหมดต้องไปขอรับบริการด้านอื่นๆ จากระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

จ่ายเงินแต่สิทธิประโยชน์ด้อยกว่าของฟรี

จากการเปรียบเทียบสิทธิประโยชน์ระหว่างประกันสังคมและหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่ผู้มีสิทธิและผู้ประกันตนได้รับ ณ วันที่ 1 ม.ค.2554 พบว่าผู้ประกันตนเป็นเพียงคนกลุ่มเดียวที่ถูกจำกัดสิทธิให้เจ็บป่วยฉุกเฉินที่ไม่สามารถไปรับบริการที่หน่วยบริการขึ้นทะเบียนได้ไม่เกิน 2 ครั้ง/คน/ปี ทำฟันได้ไม่เกิน 2 ครั้ง/คน/ปี และมีความแตกต่างอื่นๆ ดังนี้

สิทธิประโยชน์ต่างกัน 13 รายการ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าดีกว่า 12 รายการยกเว้นรากฟันเทียมที่ประกันสังคมดีกว่า

สิทธิประโยชน์เหมือนกัน แต่บริหารจัดการต่างกัน 15 รายการ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีระบบบริหารจัดการดีกว่าประกันสังคม 14 รายการ ยกเว้นการผ่าตัดสมองที่ประกันสังคมมีการจัดการเฉพาะ แต่หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจ่ายแบบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG)

ยาราคาแพง หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีการจัดการให้ผู้ป่วยเข้าถึงยาราคาแพงมากกว่าประกันสังคม 15 รายการ

อุปกรณ์และอวัยวะเทียม ประกันสังคมมี81 รายการ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามี 270 รายการ

อย่างไรก็ตาม ระบบประกันสังคมยังมีจุดเด่นในเรื่องการชดเชยรายได้ในกรณีเจ็บป่วย หรือลาคลอด ซึ่งเป็นส่วนดีที่ควรมีอยู่ต่อไปสำหรับผู้ที่จ่ายเงินสมทบเอง แต่โดยสรุปในภาพรวมสิทธิประโยชน์การรักษาพยาบาลระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าดีกว่าประกันสังคม

กฎหมายประกันสังคมต้องปรับปรุง

พ.ร.บ.ประกันสังคม เกิดขึ้นในปี 2533 กว่า20 ปีมาแล้ว ที่ผู้ประกันตน นายจ้าง และลูกจ้างจ่ายเงินสมทบแล้วจะได้สิทธิประโยชน์ 7 อย่างได้แก่ รักษาพยาบาล คลอดบุตร ทุพพลภาพ เสียชีวิต ชราภาพ สงเคราะห์บุตร และว่างงาน ช่วงนั้นระบบประกันสังคมถือว่าเป็นนวัตกรรมที่ก้าวหน้า มีหลักคิดสร้างความมั่นคงของสังคม และเป็นสิ่งที่น่ายกย่องชมเชย เพราะกฎหมายฉบับนี้เป็นผลจากการต่อสู้อย่างยาวนานของผู้นำแรงงานและแรงงานทั้งประเทศ แต่ปัจจุบันบริบทของสังคมไทยเปลี่ยนไป เรามี พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ที่คำนึงถึงสิทธิขั้นพื้นฐานที่คนไทยทุกคนควรได้รับ ไม่เพียงเท่านั้นรัฐธรรมนูญปี 2550 มาตรา 51 ระบุว่า บุคคลย่อมมีสิทธิเสมอกันในการรับบริการทางสาธารณสุขที่เหมาะสมและได้มาตรฐาน และยังมีหน่วยงานที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะด้าน คือสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)ดูแลด้านสุขภาพโดยเฉพาะ และทำให้คนไทยกว่า55 ล้านคน ไม่ต้องกังวลเมื่อยามเจ็บป่วย วันนี้จึงน่าจะถึงเวลาที่กฎหมายประกันสังคมปี 2533 ต้องทบทวน และปฏิรูปสำนักงานประกันสังคมให้เป็นองค์กรอิสระเสียที

ผู้ประกันตนจ่ายเท่าเดิม เพิ่ม 3 ต่อ

ผู้ประกันตน นายจ้าง และรัฐบาล ก็ยังจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมเช่นเดิม โดยผู้ประกันตน 9.4 ล้านคน จะได้เพิ่ม 3 ต่อ คือ 1.ได้สิทธิเท่าคนไทยคนอื่นๆ อีก 55 ล้านคน ที่ไม่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาล 2.ได้สิทธิประโยชน์การรักษาพยาบาลอย่างน้อยเท่าบัตรทอง และ 3.นำเงินส่วนที่เหลือกว่าปีละ 2.8 หมื่นล้านบาท ที่เคยต้องจ่ายสำหรับค่ารักษาพยาบาลและค่าคลอด ไปเพิ่มสิทธิประโยชน์อย่างอื่น เช่น การเพิ่มบำนาญชราภาพ เพื่อการสร้างความมั่นคงระยะยาวให้กับผู้ประกันตนยามเกษียณอายุ ซึ่งเป็นการสร้างความมั่นคงของสังคมในระยะยาวเพราะประเทศไทยกำลังเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุในไม่ช้า หรือนำไปให้ผู้ประกันกู้ในการซื้อบ้านดอกเบี้ยต่ำ เป็นต้น

ถึงเวลาปฏิรูประบบแล้วหรือยัง

หากย้อนไปดูในอดีตที่ผ่านมา ระบบประกันสุขภาพของไทยมีจุดเปลี่ยนที่สำคัญอยู่ 3 ครั้ง ครั้งแรก ปี 2518 สมัย ม.ร.ว.คึกฤทธิ์ ปราโมช เป็นนายกรัฐมนตรี ได้ให้สิทธิการรักษาพยาบาลแก่คนจนฟรี ครั้งที่ 2 ปี 2533 ระบบประกันสังคมที่ให้สิทธิการรักษาพยาบาลแก่ผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบ และครั้งที่ 3 ปี 2545 โครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค เหตุการณ์ทุกครั้งที่ผ่านมาล้วนแต่ส่งผลต่อคนจำนวนมหาศาล และย่อมส่งผลต่อคะแนนนิยมของรัฐบาลอย่างปฏิเสธไม่ได้

วันนี้จึงมีคำถามว่า ถึงจุดเปลี่ยนที่สำคัญของระบบประกันสุขภาพของไทยอีกครั้งแล้วหรือยัง ที่จะทำให้ผู้ประกันตน 9.4 ล้านคน ไม่ต้องจ่ายสมทบค่ารักษาพยาบาลอีกต่อไป และนำเงินสมทบของเขาไปสร้างหลักประกันความมั่นคงอื่นๆ ให้ดียิ่งขึ้น จุดเปลี่ยนครั้งนี้ไม่จำเป็นต้องเรียกร้องรัฐบาล นักการเมือง หรือหน่วยงานราชการใดๆ เพราะเสียงของผู้ประกันตน 9.4 ล้านคน ที่ประสานเสียงเป็นหนึ่งเดียวกันนั้น ดังพอที่จะทำให้พรรคการเมืองทุกพรรคที่พร้อมจะเลือกตั้งนั้น...ทำตาม

ภาพที่ 1 ระบบสุขภาพและจำนวนประชากรที่ครอบคลุม ปี 2553

ตารางที่ 2 ค่าใช้จ่ายต่อหัว และสิทธิประโยชน์ของระบบประกันสุขภาพต่างๆ