“สบเมย” หนึ่งในพื้นที่ทุรกันดาร จ.แม่ฮ่องสอน ปัญหาอุปสรรคการจัดส่งยาผู้ป่วยชายขอบ

อ.สบเมย จ.แม่ฮ่องสอน เป็นอีกพื้นที่ทุรกันดาร ประสบปัญหาการเข้าถึงบริการสาธารณสุขมาตั้งแต่อดีต แม้ปัจจุบันการเข้าถึงบริการจะดีขึ้น บุคลากรสาธารณสุข รพ.ชุมชน รพ.สต.ลงพื้นที่ไปถึง แต่รู้หรือไม่ว่า การจัดส่งยา บางแห่งยังต้องเดินเท้า การสต๊อกยาอาจไม่เป็นอย่างที่คิด..

“การดูแลคนไข้ในพื้นที่ห่างไกล ย่อมมีอุปสรรคแน่นอน โดยเฉพาะการเดินทาง ซึ่งรพ.สบเมย มี รพ.สต.ลูกข่าย 8 แห่ง  มี 6 แห่งอยู่ห่างไกล เดินทางลำบาก การจัดส่งยาก็จะไม่สามารถทำตามแผนที่วางไว้..”

.....ช่วงหนึ่งของการสนทนา “นพ.พิทยา หล้าวงค์”  ผู้อำนวยการโรงพยาบาลสบเมย รพ.ชุมชนในอ.สบเมย จ.แม่ฮ่องสอน เล่าถึงการบริหารจัดการคลังยาในพื้นที่ถิ่นทุรกันดาร ระหว่างต้อนรับคณะผู้บริหารองค์การเภสัชกรรม(อภ.) นำโดย พญ.มิ่งขวัญ สุพรรณพงศ์  ผู้อำนวยการ อภ.  และสื่อมวลชนเดินทางมายัง รพ.สบเมย และรพ.สต.บ้านอุมโล๊ะ หมู่บ้านนาดอย และโรงเรียนบ้านแม่หาด ต.แม่สวด อ.สบเมย จ.แม่ฮ่องสอน เพื่อมอบยา อุปกรณ์ทางการแพทย์ ผ้าห่ม ฯลฯ เมื่อวันที่ 2-3 กุมภาพันธ์ 2567 ที่ผ่านมา

นพ.พิทยา เล่าว่า  รพ.สบเมย มีโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ลูกข่าย 8 แห่ง โดย 2 แห่งอยู่ในเมือง อีก 6 แห่งอยู่ห่างไกล เดินทางลำบาก จำนวนนี้มี 2 แห่งที่ไม่มีไฟฟ้า ต้องใช้โซลาร์เซลล์ (Solar Cell) ตลอดปี แต่ช่วงหน้าฝนแดดน้อยก็มักมีปัญหา  ต้องใช้น้ำมันกับเครื่องปั่นไฟฟ้า ในเรื่องการติดต่อสื่อสารกับ รพ.สต. ในอดีตยากมาก เพราะไม่มีสัญญาณอินเทอร์เน็ต  ต้องขับมอเตอร์ไซค์แบกโน้ตบุ๊กไปจุดที่มีสัญญาณ แต่ปัจจุบันดีขึ้น มีความพยายามเอาอินเทอร์เน็ตไปถึงพื้นที่ก็ทำให้สื่อสารกันได้มากขึ้น แต่การเดินทางยังเป็นปัญหา จากรพ.สบเมย จะไปรพ.สต.ก็ใช้เวลาประมาณ  4 ชั่วโมงถึงขึ้นไป แม้ตอนนี้มีทางลาดยางแล้ว บางพื้นที่ก็ยังใช้เวลานานอยู่ บางพื้นที่ก็ลดลงประมาณ 1-1.5 ชั่วโมง

สะท้อนอุปสรรคการจัดการยาในพื้นที่ทุรกันดาร

ด้วยพื้นที่ห่างไกล แตกต่างจากในเมือง ปัญหาการบริหารจัดการยาย่อมมีแน่นอน ยกตัวอย่าง

ประเด็นแรก คือ การขนส่ง เนื่องจากมี รพ.สต.ลูกข่าย 6 แห่งที่เดินทางลำบาก ทำให้ไม่สามารถทำตามแผนที่วางไว้ได้ อย่างตอนแรกเราวางแผนการขนส่งยาระบบ "ซีโร่สต๊อก" คือ จะไม่ให้สต๊อกที่ รพ.สต. หมายถึง รพ.สต.ใช้ยาเท่าไร เราจะเติมหรือรีฟิลยาให้เท่านั้น เช่น คนไข้ 1 คนใช้ยาพารา 10 เม็ด เราจะส่งให้ไปเลย 10 เม็ดในวันที่เบิก แต่เราไม่สามารถทำได้ เพราะมีปัญหาการขนส่ง จึงต้องสต๊อกเป็นรายเดือน เช่น รพ.สต.ใช้ยาจำนวนเท่านี้ใน 1 เดือน เราก็เบิกให้ตามนั้น  

ประเด็นที่สอง คือ ยังไม่มีโปรแกรมการควบคุมระบบระหว่าง รพ. และ รพ.สต.ที่ยังไม่เชื่อมข้อมูลถึงกัน  ทำให้ไม่รู้เรียลไทม์ว่า รพ.สต.ใช้ยาไปเท่าไหร่ ขาดเหลืออย่างไร ขณะนี้จึงเป็นการสต๊อกยา 1 เดือนที่รพ.สต. 

"ตรงนี้ย่อมมีผลต่อการดูแลคนไข้ เพราะการไปสต๊อกที่ รพ.สต. เหมือนเราคาดการณ์ไว้ว่า เดือนนี้คนไข้จะใช้ยาไปเท่าไร ก็จะคาดการณ์ไว้ และเอายาไปสำรองเท่านั้น ทำให้มีบางกรณีที่ใช้ยาเกิน อย่างช่วงโรคระบาด ทำให้ยาไม่พอ เราก็ต้องเอายาเสริมเข้าไป" นพ.พิทยากล่าว

ผอ.รพ.สบเมย เล่าเสริมอีกว่า ในเรื่องการบริหารจัดการยามูลค่าต่อปีไม่ได้มาก อยู่ที่ประมาณ 5-6 ล้านบาท  มีการสำรองไว้ในคลังประมาณ 5 แสนบาทต่อปี การซื้อยาและจ่ายยาสัดส่วนพอๆ กัน โดย รพ.สบเมยมีการซื้อยาของ อภ.อยู่ที่  22% จากทั้งหมด โดยยาที่จัดสรรให้ รพ.สต. เบิกอยู่ที่ 30% และอยู่ที่ รพ.สบเมย 70% กระจายยา 3 กลุ่ม คือ 1.ผู้ป่วย  2.หน่วยงาน สธ. รพ.สต.และศูนย์บริการสาธารณสุขชุมชนลูกข่าย  และ 3.หน่วยงานองค์กรอื่นๆ  อย่างห้องพยาบาลโรงเรียน ก็จะมีการไปสอนการใช้ยาหรือยาสามัญเบื้องต้นให้ถูกต้อง

หย่อมบ้าน อีกพื้นที่ต้องเดินทางจัดส่งยา

สำหรับการมารับยานั้น มีการมารับยาด้วยตนเองในโรคทั่วไปเรื้อรัง หากไม่รับยาด้วยตนเอง ก็ให้อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) ไปส่งยาถึงที่บ้าน เช่น ผู้ป่วยติดบ้าน ติดเตียง ผู้ป่วยจิตเวช  และยังมีระบบการแพทย์ทางไกล กรณีโรคเรื้อรังอาการไม่รุนแรง  ซึ่งจะทำการตรวจวินิจฉัยที่ รพ.สต. และจัดส่งยาให้

“ปัญหาคือ ยังมีความยากลำบากในหมู่บ้านห่างไกล ที่จะยังมีหย่อมบ้านอยู่อีก คือ หมู่บ้านเดียวกัน แต่อยู่ห่างไกลกัน ที่สำคัญกลุ่มนี้รถจะเข้าไม่ถึง ดังนั้น เมื่อมีผู้ป่วยติดบ้านติดเตียง เจ้าหน้าที่ต้องนำยาจาก รพ.สต.ไปส่งเอง โดยไปถึงหมู่บ้านแล้ว จากนั้นต้องเดินเท้าเพื่อไปส่งยาถึงหย่อมบ้านนั้นๆอีกที”

เกิดคำถามว่า การสต๊อกยา 1 เดือนและยังไม่มีระบบเรียลไทม์ทราบว่า รพ.สต.ใช้ยาไปเท่าไหร่ เพียงพอหรือไม่ มีผลกระทบอย่างไร นพ.พิทยา บอกว่า  มีผลแน่นอนเพราะเราไปสต๊อกไว้ที่รพ.สต.เหมือนกับว่าเราคาดการณ์ไว้ว่าเดือนนี้คนไข้จะใช้ยาไปเท่าไหร่ ก็คาดการณ์ว่าจะเอาไปยาสำรองเท่านั้น บางกรณีที่ใช้ยาเกิน เช่น ช่วงโรคระบาด ยาไม่พอเราก็ต้องเอายาเสริมเข้าไป

นพ.พิทยา ยังบอกถึงอุปสรรคการดูแลคนไข้เฉพาะทาง ว่า  พื้นที่ห่างไกลมีปัญหาแน่นอน เรื่องการเข้าถึงบริการไม่เท่าเทียมกับคนไข้ในเมือง คนไข้ที่ห่างไกลมารับบริการที่รพ.สต.บางทีอาจจะไม่ได้รับการบริการได้ตามมาตรฐานที่เราตั้งไว้ เช่น คนไข้ต้องการเวลาในการรักษา อย่างกรณีโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ หรือสโตรกที่ต้องใช้เวลาอย่างเร่งด่วน แต่คนในเมืองกด โทรฉุกเฉิน 1669 มีบริการรับถึงที่บ้านได้ยาทันที แต่คนไข้ในพื้นที่ห่างไกลเช่นนี้ใช้เวลาเดินทาง 1 - 2 ชั่วโมงในการมาถึงรพ.สต. และจากรพ.สต.ส่งต่อไปรพ.อีก 1-2 ชม.ทำให้เกิดการดีเลย์ในการรักษาได้

“ตอนนี้เรากำลังพยายามทำระบบให้คนไข้รพ.สต.ในพื้นที่ห่างไกลได้รับบริการที่เท่าเทียมกับคนไข้ในเมือง เราจึงทำระบบเรื่องของการดูแลผู้ป่วยก่อนถึงโรงพยาบาล หรือ Pre-hospital care ที่เราพยายามวางระบบไว้ให้คนไข้ดูแลตัวเองได้ดีขึ้น คนไข้รับรู้หรือเฝ้าระวังโรคของตัวเองได้มากขึ้น และเข้าถึงระบบ 1669 ได้ดีขึ้น ขณะนี้ได้วางระบบในการส่งต่อไม่ว่าจะเป็นทางรถทางเรือ หรือ ทางอากาศให้เข้าถึงได้อย่างปลอดภัยและรวดเร็ว เพื่อเท่าเทียมกับคนไข้ในเมืองให้มากที่สุด”  ผอ.รพ.สบเมย กล่าว

อภ.เดินหน้าบริหารจัดการคลังยาแทน รพ.

เมื่อพูดถึงปัญหาการจัดการคลังยา งานนี้  พญ.มิ่งขวัญ สุพรรณพงศ์ ผู้อำนวยการองค์การเภสัชกรรม(อภ.)  ให้สัมภาษณ์ว่า การมาลงพื้นที่ครั้งนี้ เป็นการเรียนรู้ว่า พื้นที่ทำได้ดีอยู่แล้วมีอะไร และมีปัญหาต้องการความช่วยเหลืออะไรบ้าง ส่วนที่เกี่ยวข้องกับ อภ.หรือการบริหารจัดการยา ก็พบว่ามีปัญหาหลายอย่างในพื้นที่ห่างไกล เช่น การส่งยาให้ทันท่วงทีและเพียงพอ จึงได้ชักชวน ผอ.รพ.สบเมย และชมรม ผอ.รพ.ชุมชนแห่งประเทศไทย หากเป็นไปได้ อภ.อาจมีบทบาทช่วยบริหารจัดการคลังยาของ รพ.ชุมชน เนื่องจากการบริหารจัดการคลังยา รพ.ชุมชนต้องซื้อยาเอง ทั้งของ อภ.และบริษัทผู้ผลิตอื่นๆ ซึ่งปริมาณยาของ รพ.ชุมชนอยู่ที่ 5-10 ล้านบาทต่อปี แต่ต้องดีลกับบริษัทยา 40-50 แห่ง

“หาก อภ.มาช่วย คือ จากที่ต้องซื้อจาก อภ.แล้ว 1 ที่ ก็เหลืออีก 40 บริษัท อภ.จะช่วยดีลให้และบริหารสต๊อกให้ ลดภาระ รพ.ชุมชนทั้งหมด ที่สำคัญยังช่วยลดค่าใช้จ่ายในการจัดซื้อยา เพราะหากซื้อรวมกันจำนวนมาก อำนาจต่อรองราคาก็จะสูงขึ้นด้วย” พญ.มิ่งขวัญ กล่าว

ผู้อำนวยการ อภ. ยกตัวอย่างว่า ที่ผ่านมา อภ.ได้บริหารคลังยาให้ รพ.ชุมพรเขตรอุดมศักดิ์โมเดล แต่ "ชุมพร" เป็นรูปแบบของ รพ.จังหวัด ซึ่งเราเริ่มดำเนินการมาตั้งแต่เดือนตุลาคม 2566  ที่ผ่านมา ส่วนจะช่วยลดค่าใช้จ่ายการซื้อยามากน้อยแค่ไหน ยังต้องรอคำตอบช่วงไฟนอลอยู่ คาดว่าจะดำเนินการเต็มรูปแบบเดือนมีนาคมนี้ และจะทราบคำตอบประมาณเดือนกุมภาพันธ์-มีนาคมปี 2568  

ทั้งนี้ พญ.มิ่งขวัญ มองว่า หาก อภ.บริหารจัดการคลังยา รพ.อำเภอแทน จะมีความง่ายกว่า รพ.จังหวัด เพราะอย่าง รพ.ชุมพรฯ มีรายการยาอยู่ที่ 800-1,000 ไอเท็ม ทาง อภ.ดีลอยู่ประมาณ 80 บริษัท ถ้ามาทำ รพ.อำเภอก็จะง่ายกว่า เพราะอย่าง รพ.สบเมย 30 เตียง ยาอยู่ที่ประมาณ 300 กว่าไอเท็ม ซึ่งอาจจะอยู่ในจำนวน 1,000 ไอเท็มทั้งหมดก็ได้ รวมถึง 300 กว่าไอเท็มก็เป็นของ อภ.ประมาณ 80-100 ไอเท็ม ที่เหลือก็จะช่วยดูแลบริหารจัดการในการดีลบริษัทจำหน่าย ดังนั้น  หากมีการซื้อยาล็อตใหญ่ ราคาก็จะลดลง เพราะมีอำนาจต่อรองมากขึ้น จะได้ไม่ต้องไปประมูลหรือจัดซื้อจัดจ้างหลายครั้ง  

อภ.หวังร่วมมือบริหารคลังยา “สบเมยโมเดล”

เกิดคำถามว่า  หาก รพ.สบเมย ให้อภ.บริหารคลังยาให้ก็จะเป็น  "สบเมยโมเดล" หรือไม่นั้น พญ.มิ่งขวัญ บอกว่า กำลังอยู่ระหว่างเจรจาชักชวน หากร่วมมือกันก็จะเป็น “สบเมยโมเดล”  ในระดับ รพ.อำเภอ อย่างไรก็ตาม ไม่ว่าจะเป็น รพ.ชุมพรฯ หรือหากทำระดับ รพ.ชุมชน ก็จะยังเป็น Action Research ที่ลองทำจริงเลยว่าเป็นอย่างไร ถือเป็นแนวคิดใหม่

“ จากการทดลองที่ผ่านมาก็พบปัญหา เช่น ระเบียบการจัดซื้อจัดจ้าง จะทำสัญญาอย่างไร ระเบียบอะไรที่เป็นอุปสรรค ก็มาช่วยกันแก้ไขตรงระเบียบภาครัฐ หรือเจอสิ่งที่ไม่คาดคิดว่าบริษัทยาบางบริษัทไม่ยอมขายยาให้ เพราะเขาผูกขาดยาตัวนี้ ไม่ขอเข้าร่วม จะขอจำหน่ายเอง ไม่ดึงเข้ามาในโครงการเพื่อให้ลดราคายาลงมา ซึ่งถ้าเราไม่ทำ Action Research ก็จะไม่รู้ว่ามีปัญหาพวกนี้ ต้องลงมือทำจริงๆ ถึงจะทราบ เพราะจริงๆ ตลาดยามีการต่อสู้กันค่อนข้างสูง”  

ไร้ข้อกังวลหากค้างค่ายา มีเครดิตเทอมยาว

ส่วนที่ผ่านมา รพ.หลายแห่งมีการค้างค่ายา ถ้า อภ.มาช่วยบริหารจะเป็นความเสี่ยงเรื่องต้นทุนของ อภ.ด้วยหรือไม่ พญ.มิ่งขวัญ ตอบว่า เป็นเรื่องธรรมชาติ แม้เราจะไม่ได้ทำ Action Research ก็จะมีการให้เครดิตเทอมอยู่แล้ว แต่ถ้ายังมีความจำเป็นเราก็ให้เครดิตเทอมยาว ซึ่งเรามีระบบในการบริหารจัดการให้รู้ว่า รพ.ไหนที่ยังไม่สามารถจ่ายค่ายาได้ ตั้งแต่ปีไหน และด้วยสาเหตุอะไร เมื่อคุยเข้าใจปัญหาก็ตัดปิดเคส ซึ่งการที่เรามาช่วยบริหารคลังก็เหมือนช่วยให้ รพ.หนึ่งไม่ต้องบริหารจัดการเยอะ และลดเรื่องการเซฟสต๊อก การลดเงินที่ไปลงทุน (Invest) ตรงนั้นค่อนข้างเยอะ อีกอันคือก็ให้เครดิตเทอมยาว ซึ่งก็พูดคุยกันได้

อภ.ใช้ระเบียบจะซื้อจะขาย ปลดล็อกบริหารคลังยาแทน

สุดท้าย พญ.มิ่งขวัญ ยังตอบข้อห่วงใยเรื่องระเบียบที่ช่วยให้ อภ.จัดซื้อและบริหารคลังยาแทน รพ.ได้ว่า  ตอนแรกก็ดูระเบียบว่าจะซื้อจะจ้างกันอย่าง เขาก็ช่วยกันทุกอย่างว่า ระเบียบไม่ได้ห้ามก็ทำได้ ระเบียบตรงนี้ใช้วิธีนี้ทำได้ ตอนนี้สรุปแล้วว่าจะใช้วิธีนี้รูปแบบนี้ คือ รูปแบบของสัญญาว่าจะซื้อจะขาย ทำให้เราดำเนินการได้