ถ้าจะพลิกสถานการณ์เบาหวาน...อะไรขาดหายไปในองคาพยพแห่งความหวัง

34 ปีมานี้ (1980-2014) ทั่วโลกตกอยู่ใต้ภาวะคุกคามของโรคเบาหวานเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง[1] โดยเฉพาะในประเทศไทย ประเทศรายได้ปานกลางอื่นๆ และประเทศรายได้ต่ำ และทรงตัวในกลุ่มประเทศยุโรปตอนเหนือและญี่ปุ่น นี่คือสาระสำคัญจากรายงานสังเคราะห์ผลการติดตามสถานการณ์เบาหวานที่ใช้ข้อมูลมหึมาที่สุดเท่าที่เคยมีมาในโลก

รายงานนี้ใช้ข้อมูลจากประชากรกว่า 4.4 ล้านคน (อายุ 18 ปีขึ้นไป)ใน 221 ประเทศและเขตปกครองตนเอง ซึ่งรวมข้อมูลของประเทศไทยด้วย ผลการสำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกายปี 2557 และย้อนหลังไป 5 ปีพบว่า ในช่วง 5 ปีที่ผ่านมาเบาหวานคุกคามคนไทยเพิ่มขึ้นร้อยละ 29 (จากร้อยละ 6.9 ในปี 2552 เป็น 8.9 ในปี 2557) คนไข้เบาหวานจำนวน 3.2 ล้านคน นี้ร้อยละ 43.1 ไม่ได้รับการวินิจฉัย ร้อยละ 30.6 ได้รับการรักษาแต่คุมน้ำตาลไม่ได้ 

แนวโน้มโรคเบาหวานที่กำลังขยายตัวดังกล่าว เดินเคียงคู่ไปกับภาวะอ้วนที่กำลังขยายตัวไปทั่วโลกเช่นกัน โดยเฉพาะในประเทศไทยและประเทศกำลังพัฒนาอื่นๆ  

หลายสิบปีก่อน นักวิชาการแสดงความห่วงใยว่า ประชาชนในประเทศกำลังพัฒนากินอาหารล้นเกินด้วยไขมันและน้ำตาลเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องจะนำไปสู่การแพร่ขยายของโรคอ้วน เบาหวานและโรคเรื้อรังอื่นๆ[2] วันนี้รายงานชิ้นล่าสุดดังกล่าวได้พิสูจน์แล้วว่าความห่วงใยนั้นเป็นจริง 

เบาหวานไม่เพียงคุกคามสุขภาพประชาชน แต่ยังก่อภาระค่าใช้จ่ายด้านการรักษาเยียวยาทั่วโลกปีละกว่า 27,000 พันล้านบาท (827 พันล้านดอลล่าร์) เกือบร้อยละ 60 ของภาระค่าใช้จ่ายนี้อยู่บนบ่าของประเทศรายได้ปานกลางและรายได้ต่ำ  ยกเว้นประเทศไทย ภาระค่าใช้จ่ายนี้มาจากกระเป๋าของครัวเรือนเป็นส่วนใหญ่ การที่คนไทยเกือบทั้งหมดมีหลักประกันสุขภาพไม่เพียงทำให้ครัวเรือนไม่ต้องแบกภาระค่าใช้จ่ายดังกล่าว แต่ยังทำให้คนไทยเข้าถึงการดูแลรักษาเบาหวานเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ส่วนคุณภาพการดูแลเป็นอย่างไรโปรดอ่านหัวข้อถัดไป

รายงานชิ้นแรกดังกล่าวยังระบุด้วยว่า การขยายตัวของเบาหวานชักนำให้วัณโรคขยายตัวเพิ่มขึ้นด้วย สิ่งนี้ได้เป็นคำอธิบายประการหนึ่งสำหรับการควบคุมวัณโรคที่ถดถอยลงในประเทศไทยจนองค์การอนามัยโลกถอดประเทศไทยออกจากกลุ่มประเทศที่ควบคุมวัณโรคได้ดีในปัจจุบัน

ในด้านหนึ่ง เทคโนโลยีสมัยใหม่ทำให้ชีวิตสะดวกสบายและดูประหนึ่งมีคุณภาพมากขึ้น  ในอีกด้านหนึ่ง เทคโนโลยีเกษตรและอาหารทำให้มนุษย์กินขนมหวาน เครื่องดื่มพลังงานและน้ำอัดลม อาหารไขมันสูง เพิ่มขึ้นอย่างไม่เคยปรากฏมาก่อน

ในประเทศเม็กซิโก โดยเฉลี่ยแต่ละคนดื่มโค้กวันละ 3 ขวด เทคโนโลยีเกษตรและอาหารผนวกกับการอุดหนุนเพื่อการส่งออก ทำให้สิ่งเหล่านี้ราคาถูกกว่าผัก ผลไม้ และธัญพืช อีกทั้งยังมีรสชาติดึงดูดลิ้นและใจของเรามากกว่า

นอกจากนั้น ยานยนต์ บันไดเลื่อน และลิฟท์ทำให้ชีวิตประจำวันของผู้คนทั่วโลกห่างไกลการออกกำลังกายโดยเห็นว่าเป็นเรื่องปกติของชีวิต มิหนำซ้ำคนจำนวนมากยังอาจมองการขับรถยนต์เป็นของโก้หรู อันเป็นค่านิยมที่บั่นทอนการออกกำลังกายในชีวิตประจำวัน

ประเทศไทยรับมือเบาหวานอย่างไร

แม้เป็นที่ยอมรับว่า การแพทย์ไทยก้าวหน้าไม่แพ้ใครในโลก หมอไทยก็เก่ง ยาทันสมัย เครื่องมือแพทย์ล้ำยุค แต่ทำไมยังควบคุมเบาหวานไม่ได้ผล การขยายตัวของเบาหวานแสดงให้เห็นว่า ที่ผ่านมาการควบคุมเบาหวานในประเทศไทยยังไม่ได้ผล แม้กระทรวงสาธารณสุข สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องได้พยายามอย่างชัดเจนแล้วก็ตาม 

คนไข้เบาหวานเหล่านี้ส่วนใหญ่อยู่ในความดูแลของ รพ.สังกัดกระทรวงสาธารณสุข โดย รพ.แต่ละแห่งมีหน่วยบริการเฉพาะนั่นคือ คลินิกเบาหวาน (เรียกอีกชื่อว่า คลินิก NCD คุณภาพ) ทั้งนี้ คลินิกเบาหวานเหล่านี้ กว่าร้อยละ 70 ผ่านเกณฑ์รับรองคุณภาพในปี 2557 แต่แนวโน้มการควบคุมเบาหวานดังกล่าวบ่งชี้ว่า คลินิกเบาหวานยังพัฒนาได้อีกไม่น้อยหลายปีที่ผ่านมา

เครือข่ายวิจัยกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์ศึกษาแห่งประเทศไทย (MedResNet) ติดตามการควบคุมเบาหวานของ รพ.รัฐทั่วประเทศ พบว่า คนไข้เบาหวานที่ควบคุมน้ำตาลในเลือดได้ดีมีแนวโน้มลดลงจากร้อยละ 35.1ในปี 2554 เหลือ 33.8 ในปี 2557[3] ข้อมูลปัจจุบันบนเว็บไซต์เขตสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข แสดงตัวเลขที่สอดคล้องกับการค้นพบของ MedResNet กล่าวคือ คนไข้เบาหวานเกือบ 2.5 ล้านคน ที่ควบคุมน้ำตาลในเลือดได้ตามเป้าหมายของกระทรวงสาธารณสุข ต่ำกว่าร้อยละ 20 (ต่ำสุด ร้อยละ 14 สูงสุดร้อยละ 25)[4]

ในทางทฤษฎี การรับรู้ผลการกระทำผ่านการรวบรวมวิเคราะห์ข้อมูลโดย MedResNet ก็ดี โดยการสำรวจสถานะสุขภาพประชาชนไทยก็ดี โดยระบบรายงานของกระทรวงสาธารณสุขก็ดี ควรนำไปสู่การปรับปรุงบริการเบาหวานให้ดีขึ้นเรื่อยๆ

แต่เหตุใดตัวเลขการวิเคราะห์ที่กล่าวมาจึงฉายภาพตรงกันข้าม ยังมีอะไรสำคัญที่ขาดหายไปท่ามกลางความพยายามมายาวนาน

• แพทย์ไทยไม่เก่งพอกระนั้นหรือ 
• ภาระงานเกินกำลังแพทย์จะรับมือใช่หรือไม่
• การเติมพยาบาลเฉพาะทางที่เรียกว่า nurse case manager หรือ system manager (อาจไม่ใช่พยาบาลก็ได้) ไม่ได้ผลกระนั้นหรือ
• วิธีการทางงบประมาณของ สปสช.ที่ดูจะก้าวหน้ากว่าอีก 2 กองทุน (สวัสดิการข้าราชการและประกันสังคม) ไม่เพียงพอตรงไหน
• เทคโนโลยีการแพทย์ที่ดูเหมือนทันสมัย ไม่ช่วยหรืออย่างไร

อันที่จริงในภาพใหญ่ ยังมีภาพย่อยที่อาจเป็นแบบอย่างความสำเร็จหรือความก้าวหน้าของการควบคุมเบาหวาน ถ้ามีการจำแนกแยกแยะอย่างเป็นระบบ ดังตัวอย่างของสหภาพยุโรปที่แยกแยะได้ว่า ประเทศสวีเดนนำโด่งในความสำเร็จของการควบคุมเบาหวาน ตามติดด้วยเนเธอร์แลนด์ เดนมาร์ก และสหราชอาณาจักร 3 ประเทศรั้งท้ายคือ เอสโทเนีย ลิธัวเนีย และบัลกาเรีย[5]

การแยกแยะเจาะลึกทำให้เห็นแนวทางปรับปรุงการดูแลเบาหวาน ได้แก่

1.ควบคุมอาหารและส่งเสริมการออกกำลังกายเพื่อลดน้ำหนัก

2.ทะเบียนคนไข้เบาหวานเป็นเงื่อนไขสำคัญในระบบการดูแลเบาหวานโปร่งใส นำไปสู่การวิเคราะห์เจาะลึกเพื่อหาทางปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง

3.ขยายการคัดกรองเบาหวานให้ครอบคลุมมากขึ้น

4.อุดหนุนยาและอุปกรณ์การแพทย์ที่จำเป็นแก่การดูแลตนเองของคนไข้เบาหวาน

5.จัดระบบส่งเสริมการเรียนรู้เพื่อดูแลตนเอง

6.ตรวจเช็คอวัยวะเป้าหมายแห่งการโจมตีของเบาหวาน (ตา ไต ตีน) อย่างสม่ำเสมอ

7.ฝึกอบรมแพทย์ พยาบาลให้เข้าใจและสามารถใช้เทคโนโลยีที่เหมาะสมได้อย่างคุ้มค่า

เมื่อคำนึงถึงแนวทางทั้ง 7 ประการนี้ เทียบกับแนวทางในประเทศไทยก็จะพบว่าเหมือนกันมาก แล้วทำไมเรายังควบคุมเบาหวานไม่ได้ดีเท่าที่ควร นี่คือประเด็นในรายละเอียดที่ต้องการการค้นหาเจาะลึก รพ.หรือเครือข่าย รพ.ที่เจ๋งจริง เพื่อสกัดบทเรียนเป็นแบบอย่าง 

ถ้าโรงเรียนแพทย์ และโรงเรียนพยาบาล ตลอดจนสถาบันวิชาการอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องร่วมมือกันดำเนินพันธกิจนี้ เชื่อว่าคนไทยหลายล้านคนที่กำลังป่วยด้วยเบาหวานจะมีความหวังมากขึ้น เพราะเมื่อสถาบันผลิตบัณฑิตเหล่านั้น ค้นหาความรู้เอง ก็จะลดช่องว่างการถ่ายทอดความรู้นั้นสู่บัณฑิตที่จะจบไปปฏิบัติงานทั่วประเทศ นอกจากนั้น สถาบันผลิตฯ โดยเฉพาะโรงเรียนแพทย์มีโอกาสเข้าถึงผู้มีอำนาจทางการเมืองมากกว่าใครๆ ในระบบบริการสุขภาพ การถ่ายทอดความรู้ก็จะตรงตัวผู้กำหนดนโยบายมากกว่าหรืออย่างน้อยเทียบเท่าบุคคลกลุ่มอื่น

ถ้ารัฐบาลอยากยิงปืนนัดเดียวได้นกหลายตัว

นอกจากคิดเชิงตั้งรับเพื่อแก้ปัญหาที่เกิดขึ้นแล้ว การป้องกันย่อมดีกว่ามิใช่หรือ

ปัจจุบันผู้เชี่ยวชาญเชื่อว่า ภาวะอ้วนซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของเบาหวานเป็นปรอทวัดความมั่นคงด้านอาหาร

ความมั่นคงด้านอาหาร หมายถึงว่า ทุกคนสามารถเข้าถึงอาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการ ปลอดภัย และได้ปริมาณเพียงพอแก่ความต้องการของร่างกายในชีวิตประจำวันเพื่อชีวิตจะได้กระฉับกระเฉงและเป็นสุข[6]  ชีวิตอันปราศจากความมั่นคงด้านอาหารก็คือชีวิตที่ยากลำเค็ญทางวัตถุ นำไปสู่ความรู้สึกอดอยาก กังวล และจิตเสื่อม

ในสังคมส่วนใหญ่ หญิงมักตกอยู่ในภาวะปราศจากความมั่นคงด้านอาหารมากกว่าชาย จึงพบว่าหญิงอ้วนมากกว่าชาย ผลจากการศึกษาในหลายประเทศทั่วโลก พบว่า ครัวเรือนที่ตกอยู่ในภาวะนี้ มักกินผัก ผลไม้ โปรตีน น้อยกว่าอาหารจำพวกแป้ง/น้ำตาล³

นักวิชาการสังเกตมานานว่า ภาวะโภชนาการของประเทศกำลังพัฒนาสวิงจากขั้วแห่งความอดอยากขาดแคลนเมื่อ 40 ปีก่อนมาเป็นขั้วแห่งภาวะล้นเกิน อันปรากฏในรูปของภาวะอ้วนและเบาหวานในระยะ 20 กว่าปีมานี้[7] นั่นคือ ภาวะหนีเสือปะจระเข้

จระเข้ตัวนี้คือ การระบาดของเบาหวาน อ้วนและโรคเรื้อรังในประเทศพัฒนา ซึ่งอาหารการกินล้นเกินด้วยน้ำตาล ไขมันและเกลือ โดยผ่านการผลิตและส่งเสริมการขายโดยอุตสาหกรรมอาหารและการเกษตร แทนที่จะเห็นเป็นภัยคุกคาม ประเทศกำลังพัฒนากลับเดินตามอย่างใสซื่อภายใต้ธงนำ “การค้าเสรี” จึงไม่น่าประหลาดใจเมื่อพบว่า แบบแผนการกินสารอาหาร 3 อย่างนั้นในประเทศกำลังพัฒนา โดยเฉพาะกลุ่มรายได้สูงและปานกลาง (upper-middle income) กำลังไล่ตามแบบแผนในประเทศพัฒนา (high income) ๗iddle cidle cincom:he nutrition transition:evidence from Asia. ะเทศกำลังพัฒนาโดยเฉพาะกลุ่มรายได้สูงและปานกลางกำลังไล่ตามแบบแผนอย่างกระชั้นชิด[8] (ดูรูป กราฟแท่ง) จุดเด่นในการเลียนแบบการกินเช่นนี้ ในส่วนของคนไทยคือ การดื่มน้ำอัดลมซึ่งกำลังเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเมื่อเทียบกับจีนและมาเลเซีย

ประเด็นน่าสนใจมากประการหนึ่งเกี่ยวกับความมั่นคงด้านอาหาร คือ ภาวะโภชนาการของแม่ แม่ผู้ขาดสารอาหารและแม่ที่อ้วนล้วนให้กำเนิดบุตรที่เสี่ยงต่อภาวะอ้วนและเบาหวาน[9] ชะตากรรมของแม่แท้จริงเป็นภาพสะท้อนความไม่สมดุลแห่งการพัฒนาประเทศ กล่าวคือ เป็นการพัฒนาแบบสุดโต่งและไม่ให้ความเป็นธรรมอย่างทั่วถึง ระบบความมั่นคงด้านอาหารจึงไม่ปรากฎอย่างเท่าเทียมระหว่างกลุ่มชนต่างๆ ในสังคม จึงไม่แปลกที่คนจนในอดีตขาดสารอาหารและในปัจจุบันอ้วนและเป็นเบาหวานมากกว่าคนรวยและคนชั้นกลาง

ถ้าชีวิตคนไทยส่วนใหญ่ที่ด้อยโอกาสและผูกพันกับเกษตรกรรมหรือทำมาหากินกับอาหาร ได้โอกาสเข้าถึงตลาดชนชั้นกลางและคนรวยที่กำลังหันเหการบริโภคไปสู่อาหารสุขภาพมากขึ้นทุกที และได้โอกาสเข้าถึงเทคนิคบวกเงินกู้ดอกเบี้ยต่ำเพื่อการเตรียมอาหาร ตลอดจนหีบห่อ (packaging) อาหารได้ดึงดูดใจตลาดคน 2 กลุ่มนี้ ชะตากรรมของพวกเขาจะดีขึ้นหรือไม่ ความมั่นคงด้านอาหารของครัวเรือนด้อยโอกาสเหล่านั้นจะดีขึ้นหรือไม่

เมื่อสังเกตผลพวงของการก่อสร้างรถไฟฟ้าบนดินและใต้ดิน จะเห็นคอนโดมิเนียมและธุรกิจข้างเคียงผุดตามแนวเส้นทาง/สถานีรถไฟฟ้า ยิ่งรัฐบาลประยุทธ์ กำลังขยายเส้นทางรถไฟจาก 4,000 กิโลเมตร ให้เป็น 7,000 กิโลเมตร[10] การลงทุนขนาดใหญ่เช่นนี้ย่อมเป็นภาวะแม่เหล็กดึงดูดธุรกิจให้ขยายตัวเกาะตามแนวเส้นทาง ถ้าแนวโน้มยังเป็นเช่นที่ผ่านมา ก็จะมีแต่ธุรกิจรายใหญ่และบริวารได้ประโยชน์ และคาดได้ว่า ในมุมของห่วงโซ่อาหาร แนวโน้มนี้จะยิ่งขยายโอกาสให้อุตสาหกรรมอาหารและเกษตร ชักนำการกินไขมัน น้ำตาล เกลือล้นเกินดังที่กล่าวมาดำเนินต่อไป

ตรงกันข้าม ถ้ารัฐบาลคิดยิงปืนนัดเดียวได้นกหลายตัว รัฐบาลอาจทำได้ด้วยการส่งเสริมการเติบโตของผู้ประกอบการรายย่อยและขนาดกลาง (small to medium enterprise) ทำนองเดียวกันกับในประเทศญี่ปุ่น โดยเชื่อมโยงกับการลงทุนระบบรางขนานใหญ่นี้ ก็จะเป็นโอกาสสำคัญในการพัฒนาประเทศในหลายด้านไปพร้อมๆ กัน นั่นคือ เพิ่มประสิทธิภาพระบบขนส่งคมนาคม เพิ่มการเติบโตและความเท่าเทียมทางเศรษฐกิจสังคม และเพิ่มความน่าอยู่ของท้องถิ่นไทยทั่วประเทศ  

“To contribute to the continued development of local communities and railway services, we, in close cooperation with local governments and companies, implemented measures to achieve “coexistence with communities,” such as development of communities centering on the stations and regional renovations.[11]”

ผู้เขียน: ศ.นพ.วิชัย เอกพลากร และ ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล ภาควิชาเวชศาสตร์ชุมชน คณะแพทยศาสตร์ รพ.รามาธิบดี ม.มหิดล