"ผมเลือกที่จะรับความเสี่ยงเพื่อประโยชน์ของผู้ป่วย แต่ไม่ใช่เพราะว่าผมเป็นคนดี"

Wed, 2017-05-24 10:09 -- hfocus
Print this pagePrint this page

เมื่อ 1 เดือนก่อนผมรับหน้าที่วางยาสลบผู้ป่วยที่ห้องส่องกล้องของโรงพยาบาลศรีนครินทร์ที่ ม.ขอนแก่น และก็มีโอกาสได้พบผู้ป่วยรายหนึ่ง ผู้ป่วยรายนี้อายุประมาณ 55 ปีและมารับการส่องกล้องตรวจกระเพาะอาหาร ปัญหาในผู้ป่วยรายนี้ก็คือผู้ป่วยเคยมีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเมื่อประมาณไม่ถึง 2 เดือนก่อนหน้านั้น

นี่เป็นปัญหาใหญ่เอาเรื่อง ในประเด็นนี้แนวทาง 2014 ACC/AHA Guideline on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Management of Patients Undergoing Noncardiac Surgery ระบุไว้ชัดเจนว่าในผู้ป่วยที่เคยเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดนั้นยิ่งรับการผ่าตัดช้าเท่าไหร่ก็ยิ่งดี เพราะโอกาสในการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดซ้ำอีกจะน้อยลง ผู้ป่วยรายนี้มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดมาไม่ถึง 2 เดือน โอกาสที่จะเกิดภาวะนี้ซ้ำอีกครั้งหลังการผ่าตัดมีสูงถึง 18.7% แต่หากรอเวลาไปจนถึง 6 เดือนล่ะก็โอกาสนี้จะลดลงเหลือแค่ 5.9% เท่านั้น ซึ่งน้อยกว่ากันเยอะมาก

ด้วยเหตุนี้ผมจึงได้คุยกับแพทย์ผู้จะทำการส่องกล้อง และเสนอว่าหากผู้ป่วยไม่มีภาวะเร่งด่วนที่ต้องทำการส่องกล้องกระเพาะอาหารก็ควรจะเลื่อนการส่องกล้องไปก่อนจะดีกว่า คำตอบที่ผมได้รับคือผู้ป่วยมีก้อนเนื้อในกระเพาะอาหารที่คาดว่าน่าจะเป็นมะเร็ง และการให้ยาเคมีบำบัดหรือการรักษาอื่นๆ ก็ยังไม่สามารถทำได้เนื่องจากยังไม่ทราบว่าเป็นมะเร็งประเภทใด การได้ชิ้นเนื้อมาตรวจจึงมีความสำคัญอย่างมาก

นี่เป็นสถานการณ์ที่เราเจอกันได้อยู่เรื่อยๆ ในการรักษาพยาบาล ภาวะต่างๆ ของผู้ป่วยดึงแนวทางการรักษาพยาบาลไปคนละทางและผู้ดูแลต้องใช้วิจารณญาณในการเลือกว่าควรจะดำเนินไปในทางไหน ก้อนเนื้อในกระเพาะอาหารเร่งให้เราอยากรีบส่องกล้องตรวจ แต่ประวัติกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดทำให้เราอยากเลื่อนการส่องกล้องออกไป ในบางกรณีข้อมูลจากงานวิจัยก็บอกได้ชัดเจนว่าทางเลือกไหนจะคุ้มค่ามากกว่า แต่บ่อยครั้งเราก็ไม่ได้มีคำตอบที่ชัดเจน เมื่อนั้นการตัดสินใจก็จะขึ้นอยู่กับวิจารณญาณของผู้ให้การดูแลและสถานการณ์ของผู้ป่วยแต่ละคน

ในกรณีนี้แพทย์ผู้ส่องกล้องตัดสินใจแล้วว่าการได้ผลชิ้นเนื้อเร็วขึ้นคุ้มค่ามากกว่าการรอ และยืนยันว่าจะทำการส่องกล้องแม้ว่าผมจะไม่วางยาสลบให้ รวมถึงได้ทำการแจ้งผู้ป่วยถึงความเสี่ยงที่อาจจะเกิดขึ้นแล้วด้วย ประเด็นสำคัญตรงนี้คือถ้าไม่ว่าอย่างไรก็จะทำการส่องกล้องแล้วล่ะก็ การมีทีมวิสัญญีอยู่ด้วยจะเป็นประโยชน์กับผู้ป่วยแน่นอน เพราะการส่องกล้องอาจทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะความดันโลหิตสูงและหัวใจเต้นเร็วซึ่งกระตุ้นให้เกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้ การให้ยาสลบจะช่วยลดโอกาสตรงนี้ และการที่มีทีมวิสัญญีคอยเฝ้าระวังก็ย่อมทำให้ตรวจพบปัญหาและให้การรักษาได้ไวขึ้น

แต่ขณะเดียวกันในมุมมองของทีมวิสัญญีที่ให้การดูแลก็คือจะต้องรับกับความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นด้วย ดังนั้นข้อพิจารณาสำคัญตรงนี้ก็คือผมจะเลือกยืนอยู่ตรงไหน จะยืนอยู่ข้างผู้ป่วย หรือจะยืนอยู่กับตัวเอง?

ถ้าผมเลือกยืนอยู่ข้างผู้ป่วยผมก็จะวางยาสลบและเฝ้าระวังให้ และผมก็จะต้องรับความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น แต่ถ้าผมเลือกยืนอยู่กับตัวเองผมก็จะปฏิเสธการวางยาสลบได้ด้วยเหตุผลว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูงเกินไป และผมก็จะลอยตัวไม่ต้องรับความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นจากการส่องกล้องในครั้งนี้

บางคนอาจจะประหลาดใจว่าแบบนี้ก็ได้เหรอ? หมอไม่ยืนข้างผู้ป่วยแล้วจะไปยืนข้างใคร?

ถ้าจะว่ากันตามจรรยาบรรณวิชาชีพและหลักมนุษยธรรมแล้วล่ะก็ แพทย์ทุกคนก็ควรยืนอยู่ข้างผู้ป่วยอยู่แล้ว แต่บุคลากรทางสุขภาพหลายๆ คนคงจะเข้าใจสถานการณ์นี้ดีว่า บางครั้งเราก็รู้สึกอยากป้องตัวเองเหมือนกัน ทุกวันนี้ทุกคนก็รู้สึกว่าการทำงานนั้นเสี่ยงอยู่แล้วเพราะความผิดพลาดในการดูแลรักษาเพียงนิดเดียวอาจทำให้เกิดการฟ้องร้องและร้องเรียนจนเป็นปัญหาใหญ่โตได้ ดังนั้นถ้าเลือกได้ใครๆ ก็ไม่อยากรับความเสี่ยงกันทั้งนั้น

ในบางครั้งปัญหาก็อาจไม่ใช่แค่โอกาสถูกฟ้องร้องหรือร้องเรียน แต่ความสัมพันธ์ที่ไม่ดีในที่ทำงานก็ส่งผลให้ผู้ปฏิบัติงานเอียนกับการรับความเสี่ยงได้เช่นกัน เพื่อนร่วมงานที่คอยจ้องจับผิด หัวหน้าที่คอยแต่จะโยนความผิดให้ลูกน้อง หรือสมาชิกในองค์กรที่เอาความผิดพลาดของผู้อื่นมาใช้ทิ่มแทงกัน สิ่งเหล่านี้ล้วนมีผลให้ผู้ปฏิบัติงานเข็ดขยาดกับการรับความเสี่ยงมากกว่าที่จำเป็น

ในวันนั้นผมเลือกที่จะยืนข้างผู้ป่วยและวางยาสลบให้ผู้ป่วยรายนี้ แต่ไม่ใช่เพราะผมมีจิตใจดีงามหรืออะไรทำนองนั้น

ผมเลือกยืนข้างผู้ป่วยเพราะผมอยู่ในสถานพยาบาลของรัฐ ซึ่งจะรับผิดชอบค่าชดเชยให้ในกรณีความรับผิดจากการละเมิด (แน่นอนว่ายกเว้นในกรณีประมาทเลินเล่ออย่างร้ายแรง)

ผมเลือกยืนข้างผู้ป่วยเพราะผมไม่เคยพบว่าผู้บังคับบัญชาตั้งแต่หัวหน้าภาควิชาไปจนถึง ผอ.โรงพยาบาลจะใช้ลูกน้องเป็นเหยื่อบูชายัญเวลามีการฟ้องร้องหรือร้องเรียนอันมีต้นเหตุมาจากภาวะแทรกซ้อน

ผมเลือกยืนข้างผู้ป่วยเพราะในภาควิชาของผมไม่ได้มีการจ้องจับผิดกัน Morbidity & Mortality Conference ในภาควิชาก็เป็นไปเพื่อการเรียนรู้และการพัฒนาคุณภาพการรักษาพยาบาลจริงๆ

ผมเลือกยืนข้างผู้ป่วยเพราะผมมั่นใจว่าในกรณีที่เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดซ้ำขึ้นมาจริงๆ ก็จะไม่มีใครมากล่าวโทษผม แต่เราจะช่วยเหลือกันในการดูแลผู้ป่วย และพิจารณาหาแนวทางการจัดการที่ขึ้นในอนาคต

สุดท้ายแล้วมันก็เป็นเรื่องง่ายๆ แค่นี้เอง เราทุกคนตอบสนองกับสิ่งต่างๆ ที่อยู่รอบตัว และถ้าปัจจัยที่อยู่รอบตัวดันให้เราต้องปกป้องตัวเอง เราก็จะยืนอยู่กับตัวเอง แต่กลับกันถ้าปัจจัยที่อยู่รอบตัวเกื้อหนุนเราและลดความเสี่ยงที่เราต้องรับ เราก็จะยืนอยู่ข้างผู้ป่วย แม้จิตใจที่ดีงามของผู้ปฏิบัติงานสักคนหนึ่งจะเป็นแรงผลักดันให้เขาทำเพื่อผู้ป่วยได้ แต่ถ้าปัจจัยรอบข้างล้วนแต่ดันให้เขาต้องปกป้องตัวเองอยู่ทุกเมื่อเชื่อวัน จิตใจที่ดีงามขนาดไหนก็คงไม่สามารถทานทนได้ ไม่มีใครอยากเป็นคนดีที่ถูกเหยียบจมดินโคลน

นี่เป็นตัววัดง่ายๆ ที่มีประสิทธิภาพ และเป็นอะไรที่ใช้ได้ตั้งแต่ในระดับของผู้ปฏิบัติงานไปจนถึงหัวหน้า และแม้กระทั่งผู้ออกนโยบายอย่างแพทยสภาหรือกระทรวงสาธารณสุข ถ้าเราอยากให้ผู้ป่วยได้รับประโยชน์สูงสุด เราก็ต้องถามตัวเองว่าสิ่งต่างๆ ที่เราทำไปนั้นจะส่งผลให้ผู้ปฏิบัติงานเลือกยืนอยู่ข้างผู้ป่วยหรือไม่

ถ้าท่านเอาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นมาเป็นอาวุธโจมตีคนอื่นในหน่วยงาน ท่านก็กำลังทำให้เพื่อนร่วมงานของท่านเลือกปกป้องตัวเองมากกว่าจะปกป้องประโยชน์ของผู้ป่วย

ถ้าท่านปัดสวะให้ลูกน้อง หรือใช้ความผิดพลาดของคนอื่นมาเป็นโอกาสในการเลื่อนขั้นของตนเอง ท่านก็กำลังทำให้ลูกน้องและคนอื่นๆ ในหน่วยงานของท่านเลือกปกป้องตัวเองมากกว่าจะปกป้องประโยชน์ของผู้ป่วย

ถ้าท่านออกนโยบายหรือแนวทางที่เพิ่มอำนาจในการฟ้องร้องของผู้ป่วยและญาติในเวลาที่เกิดภาวะแทรกซ้อน หรือนโยบายอื่นๆ ที่ทำให้ผู้ปฏิบัติงานต้องรับความเสี่ยงมากขึ้น ท่านก็กำลังทำให้ผู้ปฏิบัติงานทั่วประเทศเลือกปกป้องตัวเองมากกว่าจะปกป้องประโยชน์ของผู้ป่วย

การกระทำและการตัดสินใจของเรามีผลต่อทุกคนที่อยู่รอบๆ ตัวเรา ก่อนจะทำหรือตัดสินใจอะไร ลองถามตัวเองดูก่อน

"สิ่งนี้จะทำให้ผู้ปฏิบัติงานเลือกยืนอยู่ข้างตัวเองหรือยืนอยู่ข้างผู้ป่วย?"

ผู้เขียน : นพ.อธิพงศ์ พัฒนเศรษฐพงษ์