บอร์ดแพทย์ประกันสังคมแถลงผลงาน 2 ปี พัฒนาปรับปรุง 16 สิทธิประโยชน์ เพื่อผู้ประกันตน

Sat, 2017-11-18 20:27 -- hfocus
Print this pagePrint this page

คณะกรรมการการแพทย์ กองทุนประกันสังคม(บอร์ดแพทย์) แถลงผลงาน 2 ปี ประธานบอร์ดแพทย์ ชี้เน้นพัฒนาปรับปรุงสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์กว่า 16 เรื่อง หวังลดความเหลื่อมล้ำ เพิ่มการเข้าถึงบริการทางการแพทย์ ให้ผู้ประกันตนมีสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดี

นพ.ชาตรี บานชื่น

นพ.ชาตรี บานชื่น ประธานกรรมการการแพทย์ กองทุนประกันสังคม กล่าวว่า ผลงานของคณะกรรมการการแพทย์ กองทุนประกันสังคม ที่ได้ปฏิบัติหน้าที่ตามคำสั่งหัวหน้าคณะรักษาความสงบแห่งชาติ ที่ 40/2558 ลงวันที่ 5 พฤศจิกายน พ.ศ. 2558 นับตั้งแต่ 8 พฤศจิกายน 2558 ถึงปัจจุบันรวมระยะเวลา 2 ปี โดยคณะกรรมการการแพทย์ฯ ดังกล่าว มีอำนาจหน้าที่ตามที่พระราชบัญญัติประกันสังคม ในการกำหนดหลักเกณฑ์และอัตรา สำหรับประโยชน์ทดแทนในการรับบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตน รวมถึงการให้คำปรึกษาและแนะนำในทางการแพทย์แก่คณะกรรมการ คณะกรรมการอุทธรณ์และสำนักงาน

ทั้งนี้ตลอดระยะเวลาที่ผ่านมาคณะกรรมการการแพทย์ได้มีการพัฒนาปรับปรุงสิทธิประโยชน์ ทางการแพทย์โดยออกเป็นประกาศคณะกรรมการการแพทย์มาแล้วรวมกว่า 16 เรื่อง และได้มีการกำหนด ทิศทางการดำเนินงานในอนาคตเพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้ประกันตนเป็นหลัก โดยมีผลการดำเนินงาน ดังนี้

ด้านการพัฒนา ปรับปรุง สิทธิประโยชน์ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม (ฉบับที่ 4) พ.ศ. 2558

1. การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค คณะกรรมการการแพทย์ให้ความสำคัญในเรื่องการขยายความคุ้มครองในเรื่องการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรคอย่างมาก ในขั้นแรกได้ออกประกาศคณะกรรมการการแพทย์ให้สิทธิผู้ประกันตนเข้ารับบริการตรวจสุขภาพในสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิตามรายการ และเงื่อนไขที่กำหนด (อ้างอิงตามแนวทางการตรวจสุขภาพของกรมการแพทย์) โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย เป็นจุดเริ่มต้นเพื่อให้ผู้ประกันตนตระหนักถึงการดูแลสุขภาพ

การตรวจสุขภาพทำให้ทราบถึงความผิดปกติของร่างกายที่สามารถรักษาตั้งแต่ระยะเริ่มแรก ป้องกันมิให้เจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังที่มีความรุนแรงในอนาคต กระตุ้นผู้ประกันตนให้มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดโรค เริ่มดำเนินการมาตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม ถึง 30 กันยายน 2560 มีผู้ประกันตนเข้ารับบริการแล้วกว่า 451,611 คน สำนักงานประกันสังคมได้จ่ายเงินค่าตรวจสุขภาพให้แก่สถานพยาบาลแล้ว เป็นจำนวนเงิน 242,120,535 บาท

อย่างไรก็ตาม ไม่ใช่เพียงแค่การตรวจสุขภาพเท่านั้น คณะกรรมการการแพทย์ได้มีการวางระบบในเรื่องของการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ รวมถึงการกำหนดมาตรฐานสถานพยาบาล เพื่อให้สถานพยาบาลให้ความสำคัญในการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรคให้กับผู้ประกันตนที่เป็นสมาชิกของสถานพยาบาล โดยมีเป้าหมายให้ผู้ประกันตนมีสุขภาพแข็งแรง ลดความเสี่ยงการเกิดโรคเรื้อรังในอนาคต

2. ขยายความคุ้มครองกรณีทุพพลภาพ ขยายความคุ้มครองให้กับผู้ทุพพลภาพที่ระดับความสูญเสียไม่รุนแรงสำหรับผู้ประกันตนที่มีผลการประเมินการสูญเสียตั้งแต่ร้อยละ 35 ขึ้นไปแต่ไม่ถึงร้อยละ 50 ให้ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตราร้อยละ 30 ของค่าจ้าง ทั้งนี้ไม่เกินระยะเวลา 180 เดือน มีผลตั้งแต่ 20 ตุลาคม 2558 ซึ่งแต่เดิมกรณีทุพพลภาพจะให้สิทธิเฉพาะผู้ประกันตนที่สูญเสียสมรรถภาพตั้งแต่ร้อยละ 50 ขึ้นไปเท่านั้น พร้อมกับมีการปรับปรุงสิทธิประโยชน์กรณีทุพพลภาพ นอกเหนือจากสิทธิในการรับบริการทางการแพทย์ในสถานพยาบาลของรัฐทุกแห่งโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายแล้ว คณะกรรมการแพทย์ได้ขยายสิทธิให้ผู้ทุพพลภาพมีสิทธิฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในสถานพยาบาลเอกชนที่ทำความตกลงกับสำนักงานประกันสังคมด้วยโดยมีผลตั้งแต่วันที่ 17 ตุลาคม 2560

3. เพิ่มสิทธิกรณีเงินช่วยเหลือเบื้องต้นในกรณีที่ผู้ประกันตนได้รับความเสียหายจากการรับบริการทางการแพทย์ เพื่อเป็นการบรรเทาความเดือดร้อนหากผู้ประกันตนได้รับความเสียหายจากการรับบริการทางการแพทย์ ในหลักการเดียวกับระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

4. เพิ่มสิทธิกรณีฟื้นฟูสมรรถภาพ ออกประกาศคณะกรรมการการแพทย์ขยายสิทธิให้ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับการฟื้นฟูทางการแพทย์จากสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลและสถานพยาบาลเครือข่าย รวมทั้งปรับเพิ่มรายการอุปกรณ์และอวัยวะเทียมสำหรับการฟื้นฟูสมรรถภาพ โดยมีผลตั้งแต่วันที่ 20 ตุลาคม 2558

ด้านส่งเสริมการเข้าถึงบริการทางการแพทย์ของผู้ประกันตน

5. ปรับปรุงสิทธิประโยชน์กรณีทันตกรรม เพิ่มอัตราค่าบริการทางการแพทย์กรณี อุดฟัน ถอนฟัน ขูดหินปูน ให้แก่ผู้ประกันตน เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นแต่ไม่เกิน จากเดิม 600 บาทต่อรายต่อปีเป็น 900 บาทต่อรายต่อปี มีผลตั้งแต่วันที่ 28 กันยายน 2559 และให้คำแนะนำแก่สำนักงานประกันสังคมในการทำความตกลงกับสถานพยาบาลที่ให้บริการทันตกรรม เพื่อให้ผู้ประกันตนไม่ต้องสำรองจ่ายเงิน ปัจจุบันสถานพยาบาลที่ทำบันทึกข้อตกลงกับสำนักงานประกันสังคม แยกเป็นสถานพยาบาลเอกชน/คลินิก จำนวน 1,143 แห่ง สถานพยาบาลรัฐทั่วประเทศมากกว่า 19,000 แห่ง มีการใช้บริการ 1,791,660 ครั้ง เป็นจำนวนเงิน 1,144,983,732 บาท ข้อมูล ณ 31 ตุลาคม 2560

6. ปรับปรุงสิทธิประโยชน์กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน ผู้ประกันตนหรือผู้ทุพพลภาพที่เข้ารับบริการ ในสถานพยาบาลเอกชน และมีภาวะฉุกเฉินวิกฤต กรณีที่เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลเอกชนให้มีสิทธิ ได้รับการรักษาพยาบาลโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายจนพ้นภาวะวิกฤตไม่เกิน 72 ชั่วโมง ตามเงื่อนไขเจ็บป่วยทุกที่ ดีทุกสิทธิ มีผลตั้งแต่วันที่ 1 เมษายน 2560

7. สนับสนุนค่ายาแฟคเตอร์สำหรับผู้ป่วยกลุ่มโรคเลือดออกง่าย (Hemophilia) ให้แก่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ ให้ผู้ป่วยฮีโมฟีเลียได้รับยาแฟคเตอร์เพื่อช่วยการแข็งตัวของเลือด ตั้งแต่ระยะเริ่มต้น และระยะรุนแรงเพื่อลดอัตราการเจ็บป่วยรุนแรงจนอาจถึงพิการ หรือเสียชีวิต และเพื่อให้ผู้ป่วย ฮีโมฟีเลียมีคุณภาพชีวิตที่ดี

8. สนับสนุนค่ายาละลายลิ่มเลือดในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรือุดตัน (Stroke) และ โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (STEMI)

9. เพิ่มบัญชีรายการยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือด (Erythropoietin) สำหรับผู้ป่วยที่ฟอกเลือดฯและล้างช่องท้องฯ อีกจำนวน 3 รายการ เพื่อเป็นทางเลือกให้ผู้ประกันตนเพิ่มขึ้น

10. เพิ่มสิทธิสำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ในการเตรียมเส้นเลือดสำหรับฟอกเลือดและการวางท่อรับส่งน้ำยาสำหรับการล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร โดยปรับข้อบ่งชี้เพื่อให้สามารถเข้ารับการเตรียมเส้นหรือวางท่อได้เร็วขึ้นจากเงื่อนไขเดิม และเพิ่มอัตราค่าบริการในรายที่จำเป็นต้องมีการเตรียม ซ่อมแซม หรือแก้ไข ในระยะเวลา 2 ปี

11. ปรับข้อบ่งชี้ในการให้ยาต้านไวรัสเอดส์ให้ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV เข้าถึงตัวยาไวรัสเอดส์ได้เร็วขึ้น HIV CD4 น้อยกว่า 500 cells/mm3 เพื่อให้ผู้ประกันตนมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

12. ปรับปรุงสิทธิการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิต (การปลูกถ่ายไขกระดูก) สำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็ง เช่น มะเร็งเม็ดเลือดขาว มะเร็งต่อมน้ำเหลือง เป็นต้น เดิมให้สิทธิเฉพาะกรณีการใช้เนื้อเยื่อ ของตนเองหรือเนื้อเยื่อของพี่น้องเท่านั้น คณะกรรมการการแพทย์ได้ขยายสิทธิสำหรับกรณีที่ไม่สามารถใช้เนื้อเยื่อจากพี่น้องได้ให้สามารถใช้เนื้อเยื่อจากผู้บริจาคได้ และเพิ่มอัตราค่าปลูกถ่ายจาก 750,000 บาท เป็น 1,300,000 บาท ทั้งนี้ ต้องเป็นไปตามเงื่อนไข หลักเกณฑ์ที่กำหนด

13. ปรับปรุงสิทธิประโยชน์กรณีการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา เพิ่มอัตราค่าผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา จาก 25,000 บาท เป็น 35,000 บาท เพิ่มเติมค่าเลนส์เทียมกรณีที่มีโรคต้อกระจกร่วม และปรับอัตราค่าน้ำยาแช่กระจกตาให้กับสภากาชาดไทย จาก 5,000 บาท เป็น 15,000 บาท เพื่อให้ผู้ประกันตนได้เข้าถึงการรักษาที่มีคุณภาพสอดคล้องกับเทคโนโลยีทางการแพทย์ในปัจจุบัน

14. ปรับปรุงรายการและอัตราค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ ในการบำบัดรักษาโรคทั้งภายนอกและภายในร่างกาย เพื่อให้สอดคล้องกับสถานการณ์และเทคโนโลยีทางการแพทย์ในปัจจุบัน

ปรับอัตราค่าบริการทางการแพทย์

15. การปรับปรุงอัตราค่าบริการทางการแพทย์ รวมทั้งสร้างรูปแบบการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์สำหรับการรักษาที่มีค่าใช้จ่ายเกินกว่า 1 ล้านบาท

1) ปรับเพิ่มอัตราเหมาจ่าย จาก 1,460 บาท เป็น 1,500 บาท/คน/ปี

2) ปรับเพิ่มค่าภาระเสี่ยง จาก 432 บาท เป็น 447 บาท/คน/ปี

3) ปรับเพิ่มค่าบริการทางการแพทย์กรณีผู้ป่วยในที่มีน้ำหนักสัมพัทธ์ตั้งแต่ 2 ขึ้นไป จาก 560 บาท เป็น 640 บาท/คน/ปี

4) สร้างรูปแบบการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ กรณีค่ารักษาพยาบาลเกินกว่าหนึ่งล้านบาท ตามเงื่อนไข หลักเกณฑ์ที่กำหนด

16. ปรับอัตราค่าบริการทางการแพทย์กรณีปลูกถ่ายอวัยวะ เพิ่มอัตราค่าบริการทางการแพทย์กรณีหลังผ่าตัดปลูกถ่ายอวัยวะ ซึ่งสำนักงานประกันสังคมจะต้องให้ความคุ้มครองดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายอวัยวะให้ได้รับการตรวจรักษา ติดตามอาการ รวมถึงยากดภูมิไปตลอดชีวิต สิทธิกรณีปลูกถ่ายอวัยวะของกองทุนประกันสังคมครอบคลุม ปลูกถ่ายตับ ปลูกถ่ายไต ปลูกถ่ายปอด ปลูกถ่ายตับอ่อน รวมทั้งการปลูกถ่ายอวัยวะมากกว่า 1 อวัยวะ

ทั้งนี้ คณะกรรมการการแพทย์ได้มีการกำหนดทิศทางการให้บริการทางการแพทย์ มุ่งเน้นผลลัพธ์ทางด้านสุขภาพของผู้ประกันตน

- ปรับเปลี่ยนระบบบริการสุขภาพโดยเน้นคุณภาพและผลลัพธ์ที่ดีของการให้บริการ

- เน้นการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ให้ผู้ประกันตนได้ตระหนักถึงการดูแลรักษาสุขภาพตนเอง วางเป้าหมายให้สถานพยาบาลมีการจัดบริการด้านเวชกรรมป้องกัน

- วางรูปแบบการดำเนินงานด้านสุขภาพเพื่อรองรับสังคมผู้สูงวัย

นพ.ชาตรี กล่าวในตอนท้ายว่า คณะกรรมการการแพทย์ยังคงมุ่งมั่นพัฒนาปรับปรุงสิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ให้ทันต่อการเปลี่ยนแปลงของวิทยาการทางการแพทย์ นวัตกรรม ยาเวชภัณฑ์ เครื่องมือแพทย์และเทคโนโลยีทางการแพทย์ เพื่อให้ผู้ประกันตนเข้าถึงบริการทางการแพทย์ ลดความเหลื่อมล้ำ อันจะส่งผลให้ผู้ประกันตนมีสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดี เป็นกำลังสำคัญในการพัฒนาประเทศชาติต่อไป

Add new comment