เทคโนโลยี CGP ตรวจความผิดปกติถึงระดับ DNA ตัวเลือกใหม่รักษามะเร็งแบบเฉพาะเจาะจง

Sat, 2018-02-10 20:07 -- hfocus
Print this pagePrint this page

อุบัติการณ์ของโรคมะเร็งในปัจจุบันมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ในประเทศไทยมีผู้เสียชีวิตด้วยโรคนี้กว่าปีละ 60,000 ราย ถือเป็นสาเหตุการตายอันดับ 1 ของประชากรไทยมานับตั้งแต่ปี 2543 ขณะที่ทั่วโลกมีรายงานการเสียชีวิตกว่า 8 ล้านคนต่อปี

การหาทางรักษาโรคร้ายชนิดนี้จึงเป็นความท้าทายอันดับต้นๆ ในวงการแพทย์ ซึ่งในช่วงหลายสิบปีที่ผ่านมา ยารักษาโรคมะเร็งที่แพร่หลายไปทั่วโลกคือการใช้ยากลุ่มเคมีบำบัดที่ออกกฤทธิ์กำจัดเซลล์มะเร็ง อย่างไรก็ตาม ยากลุ่มดังกล่าวยังส่งผลต่อเซลปกติ นำมาซึ่งผลข้างเคียงจนกระทบต่อคุณภาพชีวิตผู้ป่วย เช่น มีอาการอ่อนเพลีย ผมร่วง ติดเชื้อง่าย หรือแม้แต่อาจนำไปสู่การเสียชีวิตที่เกิดจากอาการข้างเคียงเสียเอง

ด้วยเหตุนี้การศึกษาทางวิทยาศาสตร์ในระยะต่อมาจึงคิดค้นยารักษาแบบพุ่งเป้าที่สามารถออกฤทธิ์จำเพาะเจาะจงต่อเซลมะเร็งเท่านั้น เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับผลข้างเคียงน้อยลงและเกิดประสิทธิภาพสูงสุดในการรักษา ซึ่งการใช้ยาแบบพุ่งเป้านี้เองที่เป็นจุดเริ่มต้นของการแพทย์แบบจำเพาะบุคคล (Personalized Healthcare) ในยุคแรก

อย่างไรก็ดี เนื่องจากเซลต้นกำเนิดมะเร็งของผู้ป่วยแต่ละรายมีความแตกต่างกัน ผู้ป่วยจึงมีการตอบสนองต่อยาและการรักษาแบบพุ่งเป้าได้ต่างกัน ดังนั้นจึงมีการพัฒนาเทคนิคในการตรวจหาตัวชี้วัดทางการภาพ (Biomarker) เพราะตรวจหาลักษณะจำเพาะของเซลมะเร็งและเลือกยาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย ซึ่งการตรวจหาตัวชี้วัดทางชีวภาพนี้สามารถทำได้ทั้งในระดับโปรตีนและดีเอ็นเอ ซึ่งในส่วนของดีเอ็นเอจะให้ข้อมูลที่ละเอียดมากกว่า แต่ก็ซับซ้อนมากกว่าเช่นกัน เนื่องจากการเกิดมะเร็งมีสาเหตุจากการกลายพันธุ์ของยีนในร่างกาย ซึ่งในแต่ละคนก็มีการกลายพันธุ์ต่างกันออกไปอีก

แต่เมื่อไม่นานมานี้ ได้มีการคิดค้นนวัตกรรมการตรวจหาตัวชีวัดทางชีวภาพในระดับดีเอ็นเอ ซึ่งสามารถครอบคลุมดีเอ็นเอส่วนใหญ่ที่มีการศึกษาว่าเป็นสาเหตุของการเกิดมะเร็งด้วยการตรวจเพียงครั้งเดียว เรียกว่า Comprehensive Genomic Profiling (CGP) ทำให้ช่วยลดปริมาณชิ้นเนื้อที่ต้องเก็บจากคนไข้ ลดระยะเวลา และเพิ่มความแม่นยำในการตรวจมากขึ้น

นพ.หฤษฎ์ สุวรรณรัศมี แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านอายุรศาสตร์มะเร็งวิทยาและโลหิตวิทยา โรงพยาบาลบำรุงราษฎร์ ให้ข้อมูลว่า โรคมะเร็งคือการที่เซลล์ของร่างกายผิดปกติ เพิ่มจำนวนอย่างไม่มีขีดจำกัด และหลุดกระจายไปตามที่ต่างๆ รบกวนการทำงานของอวัยวะปกติจนทำงานไม่ได้ ทำให้คนไข้เสียชีวิตจากอวัยวะที่ไม่ทำงาน เช่น ไปที่สมองก็เป็นอัมพฤกษ์ อัมพาต ไปที่ตับก็ตับวาย ไปที่ปอดก็แลกเปลี่ยนก๊าซไม่ได้ เป็นต้น

ดังนั้นเมื่อสาเหตุเกิดจากการเปลี่ยนแปลงในระดับดีเอ็นเอ หลักการต่อไปคือจะมองโรคมะเร็งในระดับชีวะโมเลกุล ระดับพันธุกรรมซึ่งเป็นระดับที่ลึกที่สุด ซึ่งในอดีตที่ผ่านมาองค์ความรู้ในเรื่องพันธุกรรมยังไม่มาก ตัวอย่างเช่นมะเร็งปอด ในปี 2014 ยังตรวจความผิดปกติของมะเร็งปอดได้ไม่กี่อย่าง แต่ด้วยเทคโนโลยีที่ดีขึ้นในการตรวจระดับชีวโมเลกุล ทำให้ปัจจุบันสามารถพบความผิดปกติในระดับยีนอีกมากมาย

“สิ่งที่เราไม่รู้ในระดับพันธุกรรม เราก็รู้มากขึ้น อย่างเมื่อก่อนเวลาจะตรวจหา 1 อันเราก็ตรวจ 1 อย่าง ถ้าเจอก็เจอ ไม่เจอก็ไม่เจอ และเราไม่รู้ว่าความผิดปกติอยู่ตรงไหนบ้าง แต่เทคโนโลยีปัจจุบันเราทำพร้อมๆ กันทุกจุดได้เลย สามารถตรวจได้ทั้งหมดของดีเอ็นเอเซลมะเร็ง ทำให้เจอสิ่งผิดปกติหรือ Target ได้หลากหลายรูปแบบมากขึ้น การรักษาก็จะตรงจุดมากขึ้น เช่น คนเป็นมะเร็งปอด 3-4 คน แม้จะเป็นโรคเดียวกันแต่มีความแตกต่างในรายละเอียด เมื่อตรวจหาความผิดปกติในระดับโมเลกุลก็จะออกแบบการให้ยาได้ตรงกว่าการให้ยาแบบเดียวกันหมด ผลข้างเคียงก็น้อยลง นี่เป็นหลักการของการรักษาแบบจำเพาะเพื่อให้ได้ประโยชน์มากที่สุด ผลข้างเคียงน้อยที่สุด” นพ.หฤษฎ์ กล่าว

นพ.หฤษฎ์ กล่าวอีกว่า การตรวจเซลล์มะเร็งด้วย CGP เริ่มมีในไทย 4-5 ปี โดยเริ่มจากการวิจัยในโรงเรียนแพทย์ก่อน แต่การตรวจในเชิงการรักษาคนไข้อย่างจริงจังเพิ่งเริ่มมีการนำมาใช้เมื่อไม่นานนี้ ส่วนใหญ่ใช้กับผู้ป่วยมะเร็งระยะที่ 4 เพื่อรักษาคนไข้ ถ้าเจอ Target และมียาในการรักษา การควบคุมโรคก็จะมีประสิทธิภาพทำให้คนไข้อยู่ได้นานขึ้นเมื่อเทียบกับการรักษาแบบหว่าน แต่บางครั้งแพทย์อาจขยายไปตรวจ CGP ในกลุ่มผู้ป่วยในระยะเริ่มต้นด้วย เพื่อดูความเสี่ยงและดำเนินการควบคุมความเสี่ยงต่อไป

อย่างไรก็ดี แม้การตรวจเซลล์มะเร็งด้วยวิธี CGP จะมีข้อดีมาก แต่ในเมืองไทยก็ยังมีข้อจำกัดหลายประการในการเข้าถึงเทคโนโลยีนี้ อุปสรรคอันแรกคือจำนวนยาที่ใช้รักษา เพราะแม้จะตรวจเจอ Target ได้มากมาย แต่หากไม่มียามารักษาก็ทำได้เพียงเก็บเป็นข้อมูลเพื่อการศึกษาในอนาคตเท่านั้น ดังนั้นการตรวจเซลล์มะเร็งในไทยตอนนี้จึงเน้นไปที่ตรวจ Target เฉพาะที่มียาอยู่ในตอนนี้

“บางคนเราเจอความผิดปกติแบบนี้แต่เรายังไม่มียา มะเร็งบางตัวก็ไม่มียาในเมืองไทย ยาที่มีในไทยตอนนี้ ส่วนใหญ่จะครอบคลุมกลุ่มมะเร็งปอด มะเร็งเต้านม มะเร็งลำไส้ใหญ่ มะเร็งรังไข่ มะเร็งไฝ พวกนี้มี Target ค่อนข้างเยอะ” นพ.หฤษฎ์ กล่าว

อุปสรรคต่อมาคือการเข้าถึงยา เพราะยามะเร็งบางตัวมีราคาแพงและไม่สามารถใช้สิทธิด้านการรักษาพยาบาลเบิกได้ ปัจจุบันมียาที่สามารถเบิกครอบคลุม Target ประมาณ 40% แต่ไม่ครอบคลุม Target ใหม่ๆ หรือยาใหม่ๆ ทำให้คนที่เข้าถึงยาได้จึงมีเฉพาะกลุ่มที่มีเงินเยอะเป็นหลัก บางครั้งแพทย์ก็ต้องถามว่าถ้าตรวจเจอแล้วคนไข้สามารถจ่ายค่ายาได้หรือไม่ เพราะถ้าตรวจเจอ แต่คนไข้ไม่สามารถจ่ายค่ายาได้ ในแง่การรักษาก็อาจไม่ได้ประโยชน์

นพ.หฤษฎ์ ให้ความเห็นอีกว่า ในมุมของแพทย์แล้วอะไรที่ดีที่สุดในการรักษาคนไข้แพทย์ก็อยากทำ แต่ในภาพรวมในมุมของนโยบายรัฐบาลในแง่การเบิกจ่าย ก็คงมองอีกอย่างในเรื่องความคุ้มค่าด้วย ซึ่งหากต้องการผลักดัน CPG เข้าสู่ชุดสิทธิประโยชน์ต่างๆ ก็คงต้องทำให้เห็น Impact ก่อนว่าวิธีการตรวจแบบนี้มีประโยชน์ อย่างเช่นที่สหรัฐอเมริกา เมื่อเห็นประโยชน์ของวิธีการนี้ ก็ทำให้เกิดแรงกดดันจากทั้งคนไข้และแพทย์ที่มีต่อบริษัทประกันจนเกิดการยอมรับ ดังนั้นในเมืองไทย หากสามารถทำให้เห็นประโยชน์ของ CGP ได้ ก็อาจเป็นแรงผลักดันให้ภาครัฐหันมามองและพิจารณามากขึ้น

“สำหรับต้นทุนการทำ CGP ถามว่าสูงไหม ก็สูง แต่ถ้าทำเยอะ ราคามันก็ต้องถูกลงเป็นธรรมดา ตอนนี้ค่าบริการในการตรวจ CGP ก็พอๆ กับการตรวจ PET Scan ซึ่งในเมืองไทยอยู่ที่ประมาณ 30,000-70,000 บาทต่อครั้ง แต่เรื่องนี้ไม่ใช่ประเด็นหลักเพราะตลอดการรักษาอาจทำแค่ 1-2 ครั้ง ค่ายาต่างหากที่เป็นปัญหา ค่าเทส CGP ราคาเท่ากับค่ายา 1 เดือน แต่กับค่ายามันต้องจ่ายไปเรื่อยๆ อาจจะ 1-2 ปี สำหรับบางคนถือเป็นเงินมหาศาลก็เลยเป็นอุปสรรคอย่างหนึ่ง” นพ.หฤษฎ์ กล่าว

อุปสรรคต่อมาซึ่งเกี่ยวเนื่องจาก 2 ประเด็นแรก คือการตระหนักรู้ถึงความสำคัญของ CGP ในกลุ่มแพทย์เอง บางกรณีแพทย์อาจยังไม่มีความรู้อย่างทั่วถึงในเรื่องการใช้ Comprehensive Genomic Profiling ในการตรวจ และบางกรณีข้อมูลที่ได้จากการตรวจ CGP อาจยังใช้ประโยชน์ไม่ได้ในตอนนี้ เช่น ไม่มียารู้ไปก็เท่านั้น เลยทำให้ความดึงดูดในการใช้ CGP ลดน้อยลง

ด้าน นพ.อเล็กซานเดอร์ อี ดริลอล ผู้อำนวยการด้านการแพทย์ของศูนย์บริการรักษาตามพัฒนาการที่ศูนย์มะเร็ง Memorial Sloan Kettering ในนครนิวยอร์ก สหรัฐอเมริกา ให้ข้อมูลว่า ตอนนี้แพทย์ทางด้านมะเร็งวิทยาในสหรัฐจะให้ความสำคัญกับเรื่องการตรวจรหัสพันธุกรรมแบบจำเพาะเจาะจงและครอบคลุมมากยิ่งขึ้น และทำกับผู้ป่วยมะเร็งทุกๆ ราย เพื่อให้รักษาได้ตรงกับผู้ป่วยแต่ละคน

“การตรวจลักษณะพันธุกรรมเป็นสิ่งที่ทำเป็นประจำและมีความสำคัญ นอกจากนี้ยังตรวจเพื่อให้รู้ว่าผู้ป่วยแต่ละคนมีลักษณะการตอบสนองต่อการรักษาที่เรียกว่าภูมิคุ้มกันบำบัดอย่างไรบ้าง และด้วยการค้นคว้าเรื่องรหัสพันธุกรรมอย่างต่อเนื่อง ทำให้ปี 2018 มีการรักษาแบบพุ่งเป้าและการใช้ภูมิคุ้มกันบำบัดที่หลากหลายมากกว่าในอดีต” นพ.ดริลอล กล่าว

นพ.ดริลอล กล่าวอีกว่า ปัจจุบัน FDA ของสหรัฐได้อนุมัติการรักษาแบบภูมิคุ้มกันบำบัด โดยดูจากผลการตอบสนองของผู้ป่วยโดยขึ้นอยู่กับเป็นเซลมะเร็งชนิดไหน และหวังว่าในอนาคตจะได้อนุมัติการรักษาแบบนี้โดยดูจากองค์ประกอบทางโมเลกุลของเซลมะเร็ง เช่น มะเร็งปอดมีหลายประเภทแล้วที่ FDA อนุมัติการรักษาแบบพุ่งเป้า

สำหรับข้อจำกัดของ CGP ในมุมมองของ นพ.ดริลอล มองว่า ปัจจุบันบริษัทประกันจำนวนหนึ่งยังไม่ cover การตรวจแบบนี้ จึงเป็นเรื่องสำคัญที่ต้องให้ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการตรวจรหัสพันธุกรรมสำหรับผู้ป่วย และในหลายๆ ประเทศที่มีทรัพยากรจำกัดอย่างไทยหรือฟิลิปปินส์ ก็ยังมีทรัพยากรน้อยทำให้ผู้ป่วยยังเข้าถึงบริการได้ยาก

“ปัญหาใหญ่คือใครจะเป็นผู้ออกค่าใช้จ่ายในการตรวจ ตัวรัฐบาลไทย สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ก็อาจต้องให้ความสำคัญกับเรื่องนี้ หรือถ้าประเทศที่ใช้ระบบประกัน บริษัทประกันก็ต้องให้ความสำคัญ เพื่อสร้างความชัดเจนว่าใครจะเป็นคนจ่าย และอีกด้านคือต้องให้ความตระหนักกับแพทย์ ทำให้แพทย์เห็นความสำคัญของการตรวจแบบนี้ว่าจะนำไปสู่การรักษาอย่างมีประสิทธิภาพ อย่างในเอเชีย ทางรัฐบาลเกาหลีก็อนุมัติให้ใช้การทดสอบทางพันธุกรรมแล้ว ดังนั้นประเทศไทยก็อาจดูตัวอย่างจากเกาหลีก็ได้ว่าเขาคำนึงถึงเรื่องนี้อย่างไรเพื่อรักษาผู้ป่วย” นพ.ดริลอล กล่าว

นพ.หฤษฎ์ สุวรรณรัศมี

ประวัติ นพ.หฤษฎ์ สุวรรณรัศมี เป็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านอายุรศาสตร์มะเร็งวิทยา และโลหิตวิทยา ที่โรงพยาบาลบำรุงราษฎร์ มีความสนใจด้านมะเร็งปอด มะเร็งเต้านม มะเร็งต่อมน้ำเหลือง และมะเร็งในระบบทางเดินอาหาร มีผลงานทางวิชาการมากมาย อาทิ ผลงานที่ตีพิมพ์ในวารสาร Clinical Lung Cancer วารสารจดหมายเหตุทางแพทย์ แพทยสมาคมแห่งประเทศไทยในพระบรมราชูปถัมภ์ และจุฬาลงกรณ์เวชสาร

นพ.หฤษฎ์ สำเร็จการศึกษาหลักสูตรแพทยศาสตร์บัณฑิตและอนุปริญญาโท สาขาวิทยาศาสตร์การแพทย์คลินิก ที่จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย และยังสำเร็จการศึกษาเฉพาะทางด้านโลหิตวิทยาและอายุรศาสตร์มะเร็งวิทยาที่มหาวิทยาลัยแห่งรัฐเซาท์แคโรไลนา เมืองชาร์ลสตัน รัฐเซาท์แคโรไลนา และด้านอายุรศาสตร์ทั่วไปที่โรงพยาบาล Long Island College เมืองบรุกลิน รัฐนิวยอร์ก สหรัฐอเมริกา รวมถึงด้านเวชศาสตร์ครอบครัวที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์

นพ.อเล็กซานเดอร์ อี ดริลอล

ประวัติ นพ.อเล็กซานเดอร์ อี ดริลอล

นพ.ดริลอน ดำรงตำแหน่งผู้อำนวยการด้านการแพทย์ของศูนย์บริการรักษาตามพัฒนาการที่ศูนย์มะเร็ง Memorial Sloan Kettering ในนครนิวยอร์ก สหรัฐอเมริกา และยังเป็นแพทย์ปฏิบัติการด้านอายุรศาสตร์มะเร็งวิทยาและนักวิจัยผู้เชี่ยวชาญด้านการรักษามะเร็งปอด นพ.ดริลอน มีความสนใจด้านการวิจัยเพื่อพัฒนาแนวทางการรักษาโรคมะเร็งปอดด้วยวิธีการใหม่ๆ โดยเน้นยารักษาแบบพุ่งเป้าที่การเปลี่ยนแปลงทางโมเลกุลในเนื้องอกของผู้ป่วย

นอกจากนี้ นพ.ดริลอน ยังเป็นผู้วิจัยหลักในการทดลองทางคลินิกระยะต้นจำนวนมาก โดยเป็นผู้เขียนและผู้เขียนร่วมของงานวิจัยมากมาย รวมถึงผลงานที่ตีพิมพ์ใน The Lancet Oncology, The Lancet Respiratory Medicine, JAMA Oncology, Journal of Thoracic Oncology และ Clinical Cancer Research

นพ.ดริลอน สำเร็จการศึกษาสาขาแพทยศาสตร์จากมหาวิทยาลัยฟิลิปปินส์ และสำเร็จการศึกษาเฉพาะทางด้านอายุรศาสตร์ทั่วไปที่ศูนย์การแพทย์ St. Luke's-Roosevelt และด้านอายุรศาสตร์มะเร็งวิทยาที่ศูนย์มะเร็ง Memorial Sloan Kettering

Add new comment