สรพ.สำรวจโรงพยาบาลทั่วประเทศกรณีปฏิบัติงานอาจเกิดข้อผิดพลาด ทั้งบุคลากรติดเชื้อจากการปฏิบัติหน้าที่ การให้เลือดผิดคน ผิดหมู่ผิดชนิด แต่ส่วนใหญ่ตรวจจับข้อผิดพลาดได้ก่อนถึงตัวผู้ป่วย ย้ำไม่ต้องการเอาผิด! แต่ต้องการนำข้อมูลมาหาทางป้องกัน จัดระบบดีขึ้น เหตุมนุษย์ทุกคนมีโอกาสเกิดข้อผิดพลาด
พญ.ปิยวรรณ ลิ้มปัญญาเลิศ รองผู้อำนวยการสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล(องค์การมหาชน) หรือ สรพ. กล่าวภายในงานสัมมนา “safe practice : situation and concerns” ซึ่งจัดโดย กระทรวงสาธารณสุข สมาพันธ์แพทย์โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป (สพศท.) แพทยสมาคมแห่งประเทศไทย แพทยสภา และกระทรวงสาธารณสุข ว่า ที่ผ่านมากระทรวงสาธารณสุขมีนโยบาย 2P Safety มีการดำเนินการมาตลอด โดยเน้นให้ผู้ป่วยปลอดภัย เราก็ปลอดภัย หมายถึงเป็นการสร้างความปลอดภัยอย่างเป็นระบบทั้งในการดูแลผู้ป่วย/ผู้รับบริการ ( P : Patient safety ) และบุคลากรในการปฏิบัติงาน ( P: Personnel safety ) โดย สรพ.เป็นองค์กรในการช่วยให้คำแนะนำและรับรองมาตรฐานให้โรงพยาบาลดำเนินการตามนโยบายดังกล่าว และมีมาตรฐาน 2P Safety
พญ.ปิยวรรณ กล่าวว่า สิ่งที่ สรพ.ต้องดำเนินการคือ การรวบรวมข้อมูลการปฏิบัติงานที่อาจเกิดข้อผิดพลาดในโรงพยาบาลต่างๆ เพื่อนำมาวางระบบหาแนวทางเพื่อป้องกันปัญหา และร่วมกันแก้ไข โดยไม่ได้ต้องการหาคนผิด เพราะมนุษย์ทุกคนมีโอกาสเกิดข้อผิดพลาด แต่เราต้องมาเรียนรู้ เพื่อวางระบบในปรับปรุงแก้ไขเพิ่มเติม โดยสรพ.ได้ทำการเก็บข้อมูลโรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข รวม 616 แห่งทั่วประเทศ ตั้งแต่ปี 2561 ซึ่งเรานำข้อมูลต่างๆที่ได้รับว่า เกิดข้อผิดพลาดจากระบบอย่างไร เช่น การจ่ายยา การให้เลือด ฯลฯ มาเพื่อเรียนรู้ร่วมกัน โดยไม่มีการระบุชื่อโรงพยาบาล ไม่มีการระบุตัวบุคคล แต่เราเอาเหตุการณ์มาเพื่อมาตั้งกลุ่มและหาทางออก วางระบบร่วมกัน
พญ.ปิยวรรณ ลิ้มปัญญาเลิศ
“อย่างที่ผ่านมาจากข้อมูลเหล่านี้เราก็มาคิดว่า จะทำอย่างไรเพื่อป้องกันปัญหา ยกตัวอย่าง การจ่ายยาให้ผู้ป่วยสลับคน เราก็นำมาสู่โครงการ “ยาชื่อพ้องมองคล้าย” ก็นำมาแยกกลุ่มเพื่อให้ชัดเจนขึ้น ซึ่งจะแบ่งออกเป็นกลุ่ม A รู้ว่าจะทำผิดแต่รู้ตัวเอง กลุ่ม B ทำผิดแต่มีผู้พบเห็นและเตือนหรือจัดระบบให้ถูกต้อง กลุ่ม C ถูกพบโดยระบบตรวจสอบ กลุ่ม B ถึงตัวคนไข้แต่ไม่เกิดผลกระทบ และกลุ่ม E ข้อผิดพลาดถึงตัวคนไข้และเกิดผลกระทบ อย่างไรก็ตาม จากการนำข้อมูลเหล่านี้และมาวางระบบร่วมกันทำให้ตัวเลขข้อผิดพลาดในช่วงปี 2562-2563 เริ่มลดลง แต่เราก็ยังต้องมีการสำรวจและวางระบบป้องกันอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้ข้อผิดพลาดเกิดขึ้นน้อยที่สุด” รองผู้อำนวยการ สรพ. กล่าว
พญ.ปิยวรรณ กล่าวว่า สำหรับผลสำรวจที่พบ หลักๆ จะมีทั้งการจ่ายยาผิด ให้เลือดผิด การคัดกรองห้องฉุกเฉินคลาดเคลื่อน รวมทั้งบุคลากรติดเชื้อจากการปฏิบัติหน้านี้ โดยสิ่งเหล่านี้มีโอกาสเกิดขึ้นได้ โดยต้องมาวางระบบร่วมกัน ซึ่งสรพ.ชวนโรงพยาบาลต่างๆมาช่วยกันทำระบบ เพราะหากเราไม่เก็บข้อมูลเรื่องเหล่านี้เพื่อมาแลกเปลี่ยนเรียนรู้ซึ่งกันและกัน ว่า จุดที่เป็นช่องว่างอยู่ตรงไหนก็จะไม่รู้ นอกจากนี้ ที่ผ่านมาก็มีการเดินหน้านโยบาย 2p safety และล่าสุดกำลังดำเนินการขับเคลื่อนให้เกิดวัฒนธรรมปลอดภัยในโรงพยาบาลมากขึ้น ทั้ง 12 เขตพื้นที่สุขภาพ จัดทำเป็นข้อมูลภาพรวม เพื่อให้ทราบว่า พื้นที่ไหนมีปัญหาอะไร และแก้ไขอย่างไร จะได้เห็นภาพรวมทั้งประเทศ อีกทั้ง สรพ. ยังร่วมกับสำนักงานพัฒนาวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีแห่งชาติ(สวทช.) ในการหานวัตกรรมหรือเทคโนโลยีมาช่วยในการปรับปรุงระบบให้โรงพยาบาลอีกด้วย
“สิ่งสำคัญขอให้ยอมรับว่ามนุษย์ทุกคนมีโอกาสเกิดข้อผิดพลาด Human is Err ดังนั้นเราควรต้องช่วยกันวางระบบเพื่อช่วยลดข้อผิดพลาดของมนุษย์ อย่างไรก็ตาม หากพิจารณา อุบัติการณ์รายงานที่เข้ามาเป็นจำนวนมาก ส่วนใหญ่จะเป็นการตรวจจับได้ก่อนที่จะถึงตัวผู้ป่วยแสดงว่าเรามีระบบป้องกัน และกรณีถ้าถึงตัวผู้ป่วยจะมีการนำเหตุการมาร่วมกันทบทวนเพื่อวางระบบ ทั้งในระดับรพ.และ ภาพรวมของประเทศ” รองผู้อำนวยการสรพ. กล่าว
ดังนั้น สิ่งที่เรา สรพ. จะขับเคลื่อนต่อไปอีกคือ การสร้างความเชื่อมั่นให้แก่โรงพยาบาลมากขึ้น เพื่อเชื่อใจและยอมรับในการให้ข้อมูลความผิดพลาดที่เกิดขึ้นเพื่อจะได้นำมาวางระบบและแก้ปัญหาร่วมกัน ซึ่งในปีแรกๆ หลายโรงพยาบาลยังไม่เชื่อใจ แต่ปัจจุบันก็มีหลายแห่งเข้าร่วมมากขึ้น จริงๆ เรามีผู้เชี่ยวชาญวางระบบวางแนวทางหลักๆให้โรงพยาบาลนำไปใช้ เรียกว่า เป็นมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย อาทิ สถานพยาบาลต้องมีแนวทางปฏิบัติเพื่อการป้องกันความไม่ปลอดภัยต่อผู้ป่วยในประเด็นที่กำหนด สถานพยาบาลแสดงจำนวนอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นแต่ละปีในประเด็นที่กำหนด จัดทำแผนควบคุมป้องกันความเสี่ยงและมีผลการดำเนินงานตามแผนแสดงแก่ผู้เยี่ยมสำรวจ เป็นต้น
อนึ่ง สำหรับการสำรวจการปฏิบัติงานที่อาจเกิดข้อผิดพลาดและเกิดในโรงพยาบาลนั้น มีทั้งพบว่าบุคลากรติดเชื้อจากการปฏิบัติหน้าที่ การให้เลือดผิดคน ผิดหมู่ผิดชนิด การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด การวินิจฉัยคลาดเคลื่อน การคัดกรองที่ห้องฉุกเฉินคลาดเคลื่อน เป็นต้น
- 62 views
