คณะทำงาน HSIU เล็ง ‘งานวิจัย’ พร้อมใช้หนุนแก้ปัญหา ‘การถ่ายโอนฯ รพ.สต.’

ประมวลสถานการณ์กรณีการถ่ายโอนรพ.สต. ให้แก่ อบจ. ในช่วงปี 2566 ที่ผ่านมา โดยคณะทำงาน HSIU เล็งภารกิจ ‘งานวิจัย’ พร้อมใช้ หนุนแก้ปัญหา ‘ถ่ายโอนฯ รพ.สต.’

ตามที่สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) มีคําสั่งแต่งตั้งคณะทํางาน Health System Intelligent Unit (HSIU) โครงการหน่วยประมวลสถานการณ์ระบบสุขภาพ: กรณีการถ่ายโอนภารกิจโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตําบล (รพ.สต.) ไปยังองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) โดยเป็นคณะทํางานฯ ที่มีหน้าที่ติดตามสถานการณ์การ ถ่ายโอนภารกิจสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี (สอน.) และ รพ.สต. ให้แก่ อบจ., กําหนด ทิศทางการผลิตชุดความรู้ที่ตอบสนองต่อสถานการณ์, เชื่อมโยงข้อมูลวิชาการกับความต้องการเชิงนโยบายและการนํานโยบายไปสู่การปฏิบัติ ตลอดจนการสังเคราะห์ข้อเสนอเชิงนโยบายต่อหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับการถ่ายโอนภารกิจ สอน. และ รพ.สต. ไปยัง อบจ.

ซึ่งคณะทํางานฯ ได้มีการดําเนินการตามหน้าที่ดังกล่าวมาอย่างต่อเนื่อง โดยคณะทํางาน HSIU มีการประชุมครั้งล่าสุดเมื่อวันที่ 19 ก.ย. 2566 ที่ผ่านมา และได้มีการเสนอผลการศึกษาวิจัยที่เกี่ยวข้องให้แก่ตัวแทนจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้องต่างๆ 

จึงเกิดคำถามว่า...ขณะนี้สถานการณ์การถ่ายโอน รพ.สต. ไปยัง อบจ. ภายใต้การติดตามของคณะทํางาน HSIU เป็นอย่างไร พบจุดแข็ง จุดอ่อนอย่างไรบ้าง? การจะทําให้สถานการณ์การถ่ายโอน รพ.สต.ดีขึ้นนั้น คิดว่าระบบยังมีส่วนขาดหรือมีช่องว่างที่ต้องเติมเต็มหรือพัฒนาอะไรอีกบ้าง? และที่สำคัญในบทบาทของ HSIU คิดว่างานวิชาการมีบทบาทสนับสนุนการถ่ายโอน รพ.สต.ให้เกิดประสิทธิภาพยิ่งขึ้นได้อย่างไร ?

สถานการณ์การถ่ายโอน รพ.สต. ไปยัง อบจ.

เมื่อเร็วๆนี้ ดร.สมธนึก โชติช่วงฉัตรชัย นักวิจัยจาก สํานักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP) ได้รับมอบหมายจาก สวรส. ดำเนินการตามกลไกของ HSIU ได้ให้สัมภาษณ์ถึงประเด็นดังกล่าวว่า ด้วยกลไกของ HSIU จะให้มีภารกิจหลักในการสนับสนุนงานวิชาการจากผลการศึกษาของทีมนักวิจัย ในมุมของระบบสุขภาพและนโยบายสุขภาพ ในการตัดสินใจเชิงนโยบาย โดยผู้กำหนดนโยบาย และภาคส่วนต่างๆที่เกี่ยวข้อง

เราสามารถสังเกตกระบวนการถ่ายโอนภารกิจ โดยมีเป้าหมายร่วมกันถึงระบบสุขภาพที่ทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการได้ มีคุณภาพ ตอบสนองความต้องการ ที่ทำให้ประชาชนมีสุขภาพที่ดี โดยการติดตามสถานการณ์ถ่ายโอนเริ่มต้นในปีงบฯ 65 เป็นช่วงของการเตรียมความพร้อม การทำความเข้าใจต่อแนวทางการถ่ายโอนฯ การเตรียมตัวของบุคลากรที่จะถ่ายโอนและการเตรียมการของฝั่งที่รับภารกิจ และเมื่อถึงปีงบฯ 66 (เริ่มตั้งแต่ตุลาคม 65) เป็นช่วงเวลาเปลี่ยนผ่าน หลังเกิดการถ่ายโอน รพ.สต. เป็นช่วงที่การจัดการกำลังคน และงบประมาณ เกิดการเปลี่ยนแปลง ต้องมีการสร้างข้อตกลงร่วมกันมากมาย และคาดหวังว่าในปีงบฯ 67 นี้จะเป็นช่วงที่การจัดการกำลังคนและงบประมาณลงตัวมากขึ้น ซึ่งจะนำไปสู่การพัฒนาระบบบริการ ระบบการติดตามและประเมินผล และการทำงานร่วมกันในพื้นที่อย่างเป็นรูปธรรม

การเปลี่ยนผ่านในช่วงปีงบประมาณ 66

สถานการณ์ของการเปลี่ยนผ่านในช่วงปีงบฯ 66 เป็นช่วงที่ทุกภาคส่วนดำเนินการถ่ายโอนฯ ซึ่งประเด็นส่วนใหญ่เป็นการบริหารจัดการและแก้ไขปัญหา ทั้งในระดับการแก้ไขระเบียบ การมีแนวทางร่วมกัน การนำแนวทางไปสู่การปฏิบัติ ซึ่งปัญหามีความหลากหลายไปในแต่ละพื้นที่ ไม่ว่าจะเป็น การจัดซื้อจัดจ้าง การสั่งการ และระเบียบต่างๆ ในแง่ของการสนับสนุนข้อมูลเชิงวิชาการ จะมีโจทย์วิจัยที่ต้องล้อไปกับสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลงอยู่ตลอด และส่วนที่เป็นโจทย์ที่คาดการณ์ไว้ล่วงหน้าได้ เช่นการเตรียมการสำหรับติดตามประเมินผลที่ต้องพัฒนาให้เหมาะสมกับบริบทมากขึ้นและมีความจำเป็นต้องดำเนินการแน่นอน บางงานวิจัยจะเป็นการสังเกตการณ์และเก็บข้อมูล และบางงานวิจัยจะเป็นงานวิจัยที่เข้าไปมีส่วนร่วมกับพื้นที่ในการแก้ไขปัญหาไปด้วยกัน 

จากข้อมูลที่ผ่านมา หากวิเคราะห์โดยใช้กรอบ 6 เสาหลักของระบบสุขภาพ (Six Building Blocks) พบว่า 

1. ด้านอภิบาลระบบ ในช่วงแรกประเด็นระเบียบ จากกระทรวงมหาดไทย (มท.) และแนวทางปฏิบัติในสังกัดอบจ.เป็นสิ่งที่บุคลากรต้องเรียนรู้ และในประเด็นเกี่ยวกับ ค่าตอบแทน และสวัสดิการต่างๆ ที่ไม่เหมือนกับของกระทรวงสาธารณสุขเดิม ที่แนวทางการถ่ายโอนได้ระบุให้อนุโลมใช้ระเบียบของกระทรวงสาธารณสุขไปก่อน และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องก็จะมีการออกระเบียบและแนวทางปฏิบัติออกตามมา ในการทำงานเป็นเครือข่ายจำเป็นต้องมีการสื่อสารในพื้นที่ ระหว่าง อบจ. สสจ. รพ.สต. โรงพยาบาลชุมชน (รพช.) สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ (สสอ.) เพื่อการทำงานร่วมกันอย่างราบรื่นมีประสิทธิภาพ ที่รวมไปถึงการกำกับติดตามภารกิจด้วย บางพื้นที่ที่การสื่อสารในพื้นที่มีน้อย หรือ มีปัญหาในการสื่อสารระหว่างกัน ก็จะทำให้เกิดกระทบต่อระบบสุขภาพปฐมภูมิในพื้นที่นั้นๆ ได้

2. ด้านกำลังคน มีความขาดแคลนกำลังคนเมื่อเทียบกับภาระงาน บางพื้นที่อาจเป็นสถานการณ์ตั้งแต่ก่อนถ่ายโอนฯ บางพื้นที่มีบุคลากรที่ไม่สมัครใจถ่ายโอนฯ บางส่วน และบาง รพ.สต.ไม่มีบุคลากรถ่ายโอนไปเลย ประกอบกับการจัดสรรกำลังคนเพื่อเติมให้เต็มกรอบอัตรากำลัง ทำได้เพียงการแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า และคาดว่าในปีงบฯ 2567 สถานการณ์จะดีขึ้นจากการจัดสรรกำลังคนได้มากขึ้น รวมถึงเรื่องแรงจูงใจที่บางพื้นที่อาจติดปัญหาต่างๆทำให้บุคลากรยังไม่ได้ค่าตอบแทนเทียบเท่ากับก่อนการถ่ายโอน

3. ด้านการเงินการคลัง มีประเด็นเงินอุดหนุนการถ่ายโอนที่ได้น้อยกว่าที่กำหนดไว้ตั้งแต่แรก ประเด็นเงินบริการสุขภาพ ตามที่สปสช. มีมติให้หน่วยบริการประจำที่เป็นคู่สัญญาที่ทำหน้าที่รับจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิ (Contracting Unit for Primary care: CUP) และ รพ.สต. ที่ถ่ายโอน ตกลงร่วมกันในการจัดสรรงบประมาณ บางจังหวัดตกลงกันได้ล่าช้าซึ่งมีผลต่อความล่าช้าของการจัดสรรงบประมาณ ทำให้บางจังหวัดเสนอให้มีแนวทางส่วนกลางกรณีที่พื้นที่ตกลงกันเองไม่ได้ด้วย นอกจากนี้ผลการตกลงกันทำให้เกิดรูปแบบการจัดสรรงบประมาณที่หลากหลาย ทั้งนี้ควรมีการติดตามประเมินผลต่อไป 

4. ด้านยา เวชภัณฑ์ และเทคโนโลยี ไม่ว่าจะเป็นการจัดซื้อในรูปแบบใดก็ตาม ทุกฝ่ายคาดหวังให้ยามีคุณภาพมาตรฐานเดียวกัน และทำให้ประชาชนเกิดความเชื่อมั่น ในปีงบฯ 2566 ในช่วงเปลี่ยนผ่านส่วนมากระบบยาและเวชภัณฑ์ยังดำเนินการแบบเดิมที่ รพช จะช่วยบริหารจัดการให้กับรพ.สต. ในพื้นที่ และหาก อบจ. ประสงค์ที่จะบริหารจัดการเองก็จะต้องเตรียมความพร้อม ในด้านต่างๆ เช่น การจ้างเภสัชกร เพื่อดำเนินการจัดหาและดูแลเรื่องคุณภาพมาตรฐาน เป็นต้น

5. ด้านบริการสุขภาพ สามารถแบ่งบริการที่เกี่ยวข้องได้เป็น 4 ด้าน ได้แก่ บริการการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (PP) บริการดูแลรักษาผู้ป่วยนอก (OP) การส่งต่อผู้ป่วยไปยัง รพช. และบริการด้านสาธารณสุข ซึ่งแนวทางคาดหวังให้การบริการเกิดขึ้นเช่นเดิมก่อนการถ่ายโอนและพัฒนาให้ดีขึ้น อย่างไรก็ตามในช่วงเปลี่ยนผ่านเป็นช่วงที่ขาดแคลนกำลังคน ซึ่งคาดว่าเมื่อมีการเติมกำลังคนมากขึ้น จะช่วยให้การให้บริการกลับเข้าสู่ปกติ อย่างไรก็ตามจำเป็นต้องมีการกำกับติดตามที่เหมาะสม ซึ่งเกี่ยวข้องกับบทบาทของหลายภาคส่วน เช่น อบจ. สสอ. สสจ. เป็นต้น

6. ด้านข้อมูล ระบบการส่งข้อมูลสุขภาพ จำเป็นต้องมีการเชื่อมโยงข้อมูล ระหว่าง อบจ. และกระทรวงสาธารณสุข เพื่อการจัดการปัญหาสุขภาพในระดับพื้นที่ และการจัดการในระดับภาพรวมของประเทศ ซึ่งในแนวทางการถ่ายโอนได้ระบุให้เป็นบทบาทของคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ (กสพ.) ซึ่งยังไม่มีแนวทางชัดเจนในหลายพื้นที่ และในระดับภาพรวมของประเทศ ข้อมูลในปัจจุบันพบว่ามีการรายงานข้อมูลกลับกระทรวงสาธารณสุขลดลง เนื่องจากไม่ได้มีอำนาจสั่งการดังเดิม ซึ่งต้องมีการตกลงร่วมกันอย่างเร่งด่วน ตัวอย่างรายงานสำคัญที่จำเป็นต้องมีการส่งข้อมูล ได้แก่ ระบบรายงานการเฝ้าระวังโรค เพื่อป้องกัน ควบคุม โรค/ภัย ที่อาจเกิดการระบาดได้

นอกจากนี้บทบาทของ อบจ. ยังต้องพัฒนาศักยภาพในอีกหลายด้าน ทั้งส่วนกองสาธารณสุข ระบบข้อมูล การจัดการยาและเวชภัณฑ์ ในเบื้องต้นระยะเปลี่ยนผ่านอาจยังดำเนินการไปแบบเดิม แต่หลังจากนั้นจะมีความเป็นไปได้ในหลายรูปแบบ รวมถึงรูปแบบการจัดสรรงบประมาณจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ด้วย และบทบาทของ สธ. ยังคงมีบทบาทในการกำกับติดตามระบบสุขภาพของประเทศ และบทบาทตามแนวทางการถ่ายโอน 

การจะทําให้สถานการณ์การถ่ายโอน รพ.สต.ดีขึ้น คิดว่าระบบที่เกี่ยวข้องยังขาดหรือมีช่องว่างที่ต้องพัฒนาอะไรอีกบ้าง...

ดร.สมธนึก กล่าวว่า เมื่อต้องถ่ายโอนไปแล้ว อบจ. ต้องจัดบริการสุขภาพในรพ.สต.ให้ดี โดยต้องได้รับความสนับสนุนจากทุกภาคส่วน ไม่ว่าจะเป็น อบจ. สสจ. สสอ. รพช. สปสช. เป็นต้น เพราะการจัดบริการเกี่ยวข้องกับหลายส่วน เช่น งบประมาณได้เพียงพอหรือไม่ บุคลากรเพียงพอหรือไม่ ค่าตอบแทนบุคลากรสามารถเบิกจ่ายได้ตามแนวทางกำหนดหรือไม่  ยาและเวชภัณฑ์เพียงพอหรือไม่ การกำกับติดตามเป็นอย่างไร ระบบข้อมูลเป็นอย่างไร

ในเรื่องกระบวนการถ่ายโอน มีบุคลากรอยากย้ายกลับ แต่เนื่องจากหลักการไม่ได้มีแนวทางรองรับอย่างชัดเจน ซึ่งหากเป็นกระบวนการปกติสามารถย้ายระหว่างหน่วยงานได้อยู่แล้วแต่อาจไม่ได้รับประโยชน์ เช่นเดียวกับการถ่ายโอนภารกิจ อาจต้องมีการเยียวยากรณีคนอยากย้ายกลับ หรืออาจพิจารณาในประเด็นว่าการถ่ายโอนไปยังมีประเด็นอะไรที่ต้องเข้าไปแก้ไข หรือพัฒนาให้ดียิ่งขึ้น เพื่อให้กำลังคนที่ทำเรื่องระบบปฐมภูมิได้ทำงานปฐมภูมิในพื้นที่ได้อย่างเต็มความสามารถ ซึ่งในปีงบ 67 ได้มีการถ่ายโอน รพ.สต.เพิ่มอีก กว่า 900 แห่ง ปัญหาเหล่านี้อาจซ้ำรอยเดิม ซึ่งยังต้องติดตามสถานการณ์เพื่อให้เกิดเป็นข้อเสนอในการปรับปรุงแนวทางการถ่ายโอนที่เหมาะสมกับบริบทมากขึ้น 

แต่ในทางกลับกัน ในหลายพื้นที่เมื่อการถ่ายโอน เข้าที่เข้าทางมากขึ้นแล้ว น่าจะทำให้ประชาชนสามารถมีความคาดหวังกับบริการสุขภาพที่ดีขึ้น ซึ่งจะเป็นความท้าทายของ อบจ. และทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้องในพื้นที่ จะต้องร่วมมือกันและทำภารกิจนี้ให้สำเร็จ โดยประชาชนเองก็ต้องมีส่วนร่วมเช่นกัน ในบางพื้นที่หาก รพ.สต. สามารถทำได้ดีเชื่อว่าประชาชนจะดูแลสุขภาพตัวเองได้ดีขึ้น แต่ถ้าหาก รพ.สต. ไม่สามารถทำภารกิจได้ดีพอ ประชาชนจะต้องไปใช้บริการที่โรงพยาบาลชุมชนจนทำให้คน ล้นโรงพยาบาล

ในพื้นที่ที่มีการเก็บข้อมูลแล้วมีการถ่ายโอนที่เป็นไปได้ด้วยดี เราพบว่า เกิดจากการทำงานร่วมกันระหว่าง อบจ.และ สสจ. เพื่อผ่านอุปสรรคต่างๆให้ได้

“ต้องมีการพูดคุยให้เข้าใจกัน ช่วยกันแก้ไขปัญหา เช่น ถ้าคนน้อย คนไม่พอเราจะทำยังไงให้มีคนมาเสริม หรือทำให้คนเท่าที่มี มีศักยภาพในการจัดการกับภาระงานให้ได้ ถ้าเงินมาช้า มาน้อยเราจะทำยังไงให้ไม่กระทบต่อระบบบริการ ยังดำเนินการต่อเนื่องไปได้ ทำยังไงให้ระบบการเงินดีขึ้น  แล้วถ้าปัญหาใหญ่ๆ คลี่คลายแล้ว เราจะมามองภาพฝันร่วมกันอย่างไร ภาพของระบบสุขภาพที่ประชาชนในพื้นที่มีสุขภาพดีมันต้องเป็นยังไง ที่สุดแล้วสิ่งสำคัญคือ ทุกหน่วยงานที่มีส่วนเกี่ยวข้องต้องมาคุยกัน เพราะมันไม่ใช่เรื่องที่ง่าย และไม่สามารถทำงานอย่างโดดเดียวได้เลย”ดร.สมธนึก กล่าว

งานวิจัย/วิชาการมีบทบาทที่จะสนับสนุนการถ่ายโอน รพ.สต. ให้เกิดประสิทธิภาพอย่างแท้จริงได้อย่างไร...

ดร.สมธนึก กล่าวว่า HSIU มีการติดตามข้อมูลการศึกษาวิจัย และสื่อสารกับคณะทำงานที่เป็นตัวแทนจากภาคส่วนต่างๆ เพื่อติดตามว่ามีความคืบหน้าอย่างไร เพื่อให้สามารถเห็นสถานการณ์ได้ชัดเจนขึ้นมากกว่านี้ ในเบื้องต้นชุดข้อมูลจะมีเฉพาะบางพื้นที่และอาจสร้างความชุลมุน เช่น บางพื้นที่บอกว่าทำได้ดี บางพื้นที่บอกว่ามีปัญหา ต่อไปเมื่อเรามีข้อมูลมากขึ้นจากทีมนักวิจัยต่างๆ จะทำให้เราเห็นภาพใหญ่ร่วมกันได้ จังหวัดไหนจะเป็นต้นแบบด้านใด และพื้นที่ไหนที่กำลังมีปัญหา เราจะเข้าไปช่วยเหลือ กระตุ้น เสริมพลังได้อย่างไร 

ทั้งนี้ ยังมีความเห็นจากคณะทำงาน HSIU ได้พูดถึงบทบาท สวรส.นั้นนอกจากงานวิจัยที่นำมาเป็นความรู้อย่างเดียว แต่ปัญหายังไม่ถูกแก้ จะมีกลไกอะไรหรือไม่ รวมถึงเมื่อนักวิจัยใช้ความรู้ในทางวิชาการเพื่อเข้าไปแก้ปัญหาในพื้นที่เลย อย่างการถอดบทเรียนในพื้นที่ที่ประสบความสำเร็จและมีปัญหา ว่า สำเร็จอย่างไร หากมีปัญหา..ปัญหาเป็นอย่างไร..ต้องแก้ยังไง เพื่อนำไปขยายผลต่อ รวมถึงวิธีการวิจัยที่เป็นการลงมือทำร่วมไปกับพื้นที่ในการแก้ไขปัญหา หรือการที่จะศึกษาเกี่ยวกับการนำนโยบายไปสู่การปฏิบัติ ให้มากขึ้น 

“ความต้องการงานวิชาการและข้อเสนอที่จับต้องได้ และงานวิจัยที่ช่วยแก้ไขปัญหาอย่างเป็นรูปธรรมมากขึ้น เป็นความท้าทายสำหรับส่วนของเครือข่ายนักวิจัย อย่างไรก็ตามความคาดหวังนี้ก็คิดว่าสอดคล้องกับสถานการณ์การถ่ายโอนที่ชัดเจนมากขึ้น และสถานการณ์การวิจัยที่มีผลการวิจัยที่เป็นรูปเป็นร่างมากขึ้น ทำให้เราเห็นภาพรวมได้ชัดขึ้น เครือข่ายนักวิจัยน่าจะสามารถมีบทบาทในการสนับสนุนให้กับพื้นที่และส่วนกลางในการตัดสินใจได้ดียิ่งขึ้น” ดร.สมธนึก กล่าว