หลากความเห็นหลักประกันสุขภาพ ‘ข้อเสนอบริหารงบรายหัว จนถึง ต้องร่วมจ่ายหรือไม่ ?’

กรณีนายกรัฐมนตรี ออกมาพูดถึงกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ในแง่งบประมาณไม่เพียงพอ และสถานะทางการเงินของโรงพยาบาลแย่ จนเกิดกระแสวิพากษ์วิจารณ์แง่ลบว่า อาจมีการล้มเลิกบัตรทอง จนล่าสุดนายกฯ ต้องประกาศว่าไม่ล้มบัตรทอง แต่ต้องหาเงินมาอุดหนุน โดยให้กระทรวงสาธารณสุข(สธ.) หาแนวทางพัฒนากองทุนบัตรทองให้ยั่งยืน ซึ่งรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข (สธ.)รับลูกและตั้งคณะกรรมการจัดทำแนวทางระดมทรัพยากรเพื่อความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มี นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ ที่ปรึกษารัฐมนตรีว่าการ สธ. เป็นประธาน โดยขณะนี้มีแนวคิดมากมาย ทั้งประชาชนร่วมบริจาค หรือร่วมจ่ายเงินอุ้มบัตรทอง

ลองมาดูว่าแต่ละคนมองเรื่องนี้อย่างไร

นพ.ธานินทร์ สีวราภรณ์สกุล

นพ.ธานินทร์ สีวราภรณ์สกุล ผู้อำนวยการโรงพยาบาล(รพ.) พระนครศรีอยุธยา และประธานชมรมโรงพยาบาลศูนย์โรงพยาบาลทั่วไป (รพศ.รพท.) กล่าวว่า เรื่องการพัฒนากองทุนฯให้ยั่งยืนนั้น มองว่านอกจากเรื่องแหล่งเงินเข้ามาเพิ่มเติมแล้ว สิ่งสำคัญคือ ปัญหาที่ฝังลึกมานานต้องได้รับการแก้ไข โดยเฉพาะเรื่องการบริหารจัดการของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) ในการบริหารกองทุนฯ ซึ่งที่ผ่านมารพ.ต่างๆ ได้เรียกร้องมาตลอด ไม่ว่าจะเป็นการจัดสรรเงินที่ก่อปัญหามากมาย จนเป็นที่มาของการตรวจสอบจากหน่วยงานต่างๆ โดยเฉพาะศูนย์อำนวยการต่อต้านการทุจริตแห่งชาติ (ศอตช.) ซึ่งมีข้อมูลการตรวจสอบทั้งจากคณะกรรมการติดตามและตรวจสอบการใช้จ่ายงบประมาณภาครัฐ (คตร.) สำนักงานการตรวจเงินแผ่นดิน(สตง.) และคณะกรรมการป้องกันและปราบปรามการทุจริตในภาครัฐ (ป.ป.ท.) ซึ่งก็อยู่ที่กระบวนการว่าจะตรวจสอบออกมาอย่างไร แต่ในระยะสั้น อยากเสนอให้มีการปรับเปลี่ยนการจัดสรรเงินใหม่

“การปรับปรุงระบบหลักประกันสุขภาพฯ ต้องเริ่มจากปรับการบริหารของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) โดยเฉพาะการจัดสรรเงินให้รพ.ในการบริการประชาชนไม่พอเพียง โดยตัวเลขงบเหมาจ่ายรายหัวแทนที่จะได้เต็มๆแต่กลับได้น้อย เพราะถูกหักเยอะ เพราะงบ 1.4 แสนล้านบาท มีเงินเดือนข้าราชการ สธ.อยู่ 3.6 หมื่นล้านบาท เหลือ 1 แสนล้านบาทต้นๆ มาเป็นค่าเหมาจ่ายรายหัว โดยเป็นของ รพ.มหาลัย รพ.เอกชน 2-3 หมื่นล้านบาท อยู่ รพ.ในสธ.ประมาณ 90,000 ล้านบาท แต่ค่าหัวจริงที่ได้รับอยู่ประมาณ 6 หมื่นกว่าล้านบาท ที่ขาดไปถูกนำไปใช้ในกองทุนเฉพาะที่มีมากมาย หน่วยงานอื่น มูลนิธิ กองทุนตำบล ที่ไม่ใช่หน่วยบริการและจัดซื้อยาผ่านองค์การเภสัชกรรมอีก หากปรับเปลี่ยนงบเหมาจ่ายไม่รวมเงินเดือน ไม่มีการแบ่งกองทุนย่อยที่ไม่จำเป็น และการพัฒนากองทุนตำบลเพื่อความเข้มแข็งของท้องถิ่น การวิจัยต่างๆ ควรใช้งบประมาณอื่นที่ไม่ใช่ค่าหัว จะส่งผลดีกว่านี้มาก” นพ.ธานินทร์ กล่าว

ดังนั้น จึงมองว่าถึงเวลาที่ต้องมีการปรับปรุงการจัดสรรใหม่ โดยต้องอุดรอยรั่วพวกนี้ ด้วยการอย่ารวมเงินเดือนของบุคลากรสธ. ซึ่งทำได้โดยการแก้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ใหม่ ให้เงินเหมาจ่ายรายหัว แยกออกจากเงินเดือน  และปรับการจัดสรร อย่านำเงินไปให้หน่วยงาน หรือมูลนิธิต่างๆ ที่ไม่ใช่ รพ. ขณะเดียวกัน ในส่วน รพ.ก็ต้องบริหารจัดการอย่างประหยัด แต่มีคุณภาพ ซึ่งที่ผ่านมาได้บริหารผ่านเขตสุขภาพ เป็นกลุ่มโรงพยาบาลช่วยเหลือกัน มีการแบ่งปันทรัพยากร ทั้งเครื่องไม้เครื่องมือ ห้องผ่าตัด หรือแม้แต่แพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ผลัดเปลี่ยนลงไปใน รพ.เล็ก เพื่ออบรบให้ความรู้ รวมไปถึงดูแลชาวบ้านในระดับพื้นที่

นพ.ธานินทร์ กล่าวว่า ส่วนประเด็นการร่วมจ่าย หรือการการบริจาค เรื่องดังกล่าวคงไม่ขอออกความเห็น เพราะเป็นเรี่องละเอียดอ่อน แต่ขอให้ขึ้นอยู่กับการพิจารณาของคณะกรรมการฯ ที่รัฐมนตรีตั้งขึ้น

พญ.ประชุมพร บูรณ์เจริญ

พญ.ประชุมพร บูรณ์เจริญ แพทย์โรงพยาบาลสุรินทร์ และที่ปรึกษาสมาพันธ์แพทย์โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป(สพศท.) กล่าวว่า เมื่อเร็วๆ นี้ กลุ่มคนรักสุขภาพ พร้อมด้วยตัวแทนมูลนิธิพะเยาเพื่อการพัฒนา ร่วมกับเครือข่ายผู้ติดเชื้อเอชไอวี จ.พะเยา และตัวแทนศูนย์ประสานงานหลักประกันสุขภาพหลายจังหวัดในภาคเหนือ ออกมาทำพิธีฮ้องขวัญ-สืบชะตาระบบหลักประกันสุขภาพ “บัตรทอง” ตามความเชื่อของชาวบ้านล้านนา เพื่อให้คงระบบนี้ไว้ให้แก่ประชาชนคนไทยต่อไป ตนมองว่าเป็นการสร้างความเข้าใจคลาดเคลื่อน และทำให้ประชาชนเข้าใจผิดว่า รัฐบาลจะล้มระบบหลักประกันสุขภาพฯ แบบนี้อาจเพราะกังวลอะไรหรือไม่ หรือกลัวการถูกตรวจสอบ เพราะขณะนี้กำลังถูกภาครัฐตรวจสอบการบริหารจัดการอยู่ อย่างไรก็ตาม อยากให้หยุดการสร้างความเข้าใจผิด เหมือนเมื่อปี 2555 ตนเคยฟ้องร้องกลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพฯ เพราะกล่าวหาว่าตนจะล้มระบบบัตรทอง ทั้งๆ ที่ไม่เคยพูด แต่พูดถึงการบริหารจัดการของ สปสช. ที่ทำให้รพ.ต่างๆ ประสบปัญหาขาดสภาพคล่อง และในวันที่ 14 กรกฎาคมนี้ จะขึ้นศาลเพื่อรับฟังการพิจารณาเรื่องนี้ ที่ จ.นนทบุรี

“ในเรื่องการพัฒนาระบบบัตรทองนั้น สิ่งสำคัญคือ ต้องปรับปรุงการบริหารจัดการ โดยต้องจัดสรรเงินให้ลงไปยัง รพ.อย่างเหมาะสม และตามข้อเท็จจริง เพราะที่ผ่านมา รพ.ต้องบริหารจัดการเพื่อให้ตัวเองอยู่รอด อย่างที่ผ่านมาสปสช.เคยบริหารเงินค้างท่อ แต่พอพูดไปก็ไม่ยอมรับ ซึ่งล่าสุดที่ประชาคมสาธารณสุขออกมาเรียกร้องก็ไม่ได้แตกต่างจาก 2-3 ปีที่ผ่านมา เพราะยังพบปัญหาจากการจัดสรรเงินอยู่ดี ดังนั้น ควรมีการปรับเปลี่ยนการบริหารของ สปสช.โดยเฉพาะการจัดสรรเงินลงพื้นที่ ต้องคำนึงถึงความเป็นจริงด้วยว่า รพ.มีปัญหามากน้อยแค่ไหน” พญ.ประชุมพร กล่าว

ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล

ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล อาจารย์คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มองว่า ปัญหาสาธารณสุขต้องแก้อย่างรอบด้าน อย่างเรื่องความยั่งยืนในระบบอาจไม่ใช่แค่เงินเท่านั้น แต่มีเรื่องความเข้าใจของฝ่ายผู้ให้บริการ คือ รพ.ต่างๆ และฝ่ายผู้ซื้อบริการ อย่าง สปสช. ตรงนี้จะแก้ไขได้ต้องมีกลไกกลางที่ทุกฝ่ายมีส่วนร่วม มาทำหน้าที่กำหนดนโยบาย และการดำเนินการต่างๆ บนพื้นฐานความรู้และความเป็นกลางโดยปราศจากอคติ ซึ่งรูปแบบจะเป็นอย่างไรก็ต้องมาพิจารณาร่วมกัน

ศ.นพ.ไพบูลย์ บอกว่า ส่วนประเด็นการร่วมจ่ายนั้น ไม่ว่าจะร่วมจ่ายเงินก่อนเข้ารับบริการ หรือร่วมจ่ายเงิน ณ จุดบริการ หากยังมีการแยกระหว่างคนยากจน และคนรวย ย่อมเกิดปัญหาทางเทคนิค ยกตัวอย่าง ตนเคยทำวิจัยเปรียบเทียบการเข้ารับบริการของผู้ป่วยบัตรทองกับสิทธิอื่นๆ กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินรักษาฟรีทุกสิทธิทุกแห่ง พบว่า ระหว่างการจำหน่ายผู้ป่วยออกจาก รพ.ไป รพ.ตามสิทธิ  ผู้ป่วยสิทธิบัตรทองมีโอกาสเสียชีวิตมากกว่าสิทธิข้าราชการและประกันสังคม นั่นเพราะผู้ป่วยบัตรทองไม่มีโอกาสร่วมจ่าย จึงอนุมานได้ว่า ยิ่ง รพ.เอกชนอาจมีการเลือกปฏิบัติหรือไม่ ซึ่งตรงนี้จำเป็นต้องมีการศึกษาวิจัยอีก 

ศ.นพ.ไพบูลย์ กล่าวว่า จริงๆ แล้วมีโมเดลของสิงคโปร์ ใช้วิธีทำบัญชีออมเงินให้แก่ประชาชน ที่เรียกว่า การออมทรัพย์เพื่อสุขภาพ (Medical Saving account) เป็นระบบออมเงินภาคบังคับ ประชาชนออมเงินไว้เพื่อใช้จ่ายกรณีเจ็บป่วย ซึ่งภาครัฐจะช่วยสมทบสิทธิพื้นฐานให้ แต่ในกรณีที่เพิ่มขึ้นมา อย่างการเลือกเตียงพิเศษก็ต้องจ่ายเพิ่มจากบัญชีออมทรัพย์เพื่อสุขภาพนั่นเอง 

รศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า

รศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เห็นว่า ต้องควบคุมค่าใช้จ่ายที่สูงมากขึ้น โดยเฉพาะค่ารักษากรณีใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์ขั้นสูง ซึ่งบางเทคโนโลยีอาจยังไม่จำเป็นมาก ส่วนเรื่องรายได้ที่จะเข้ามาในระบบนั้น เห็นด้วยกับการร่วมจ่าย  แต่ต้องไม่กระทบกับคนส่วนใหญ่ของประเทศ แต่ต้องเป็นการร่วมจ่ายก่อนรับบริการ ซึ่งอาจเป็นในรูปแบบเก็บภาษี ซึ่งไม่ได้เก็บทุกคน แต่ไปเก็บในกลุ่มที่มีฐานการจ่ายภาษีสูงๆ เรียกว่ากลุ่มนักธุรกิจ คนที่มีฐานะดี ส่วนจะเก็บลักษณะใดก็ต้องมีการพูดคุยกับกระทรวงการคลังในการจัดระบบรองรับ แต่ทุกอย่างต้องคำนึงถึงประชาชนส่วนใหญ่ต้องไม่ได้รับผลกระทบ

นายนิมิตร์ เทียนอุดม

ขณะที่ นายนิมิตร์ เทียนอุดม ผอ.มูลนิธิเข้าถึงเอดส์ บอกว่าการบริจาคไม่เห็นด้วย หากจะนำเป็นเรื่องหลักในการหาแหล่งเงินเข้ามาอุ้มบัตรทอง แต่ควรเป็นเรื่องเสริมเข้ามามากกว่า แต่หลักๆ ควรเป็นการจัดหางบของภาครัฐ และอาจเก็บภาษีสุขภาพ หรืออาจเป็นภาษีจากส่วนอื่นๆ ซึ่งตรงนี้คงต้องหารืออย่างรอบด้าน