นพ.วิชัย โชควิวัฒน : ตำนานบัตรทอง (11) โรคเฉพาะ แพทย์แผนไทย และใช้บริการ 3.7 ครั้ง/คน/ปี

Tue, 2015-08-18 13:12 -- hfocus
Print this pagePrint this page

โรคทางกรรมพันธุ์โรคหนึ่งที่พบไม่น้อยในคนไทยคือโรคธาลัสซีเมีย โรคนี้พบมากในภาคอีสานตอนล่าง พยาธิสภาพสำคัญของคนที่ป่วยเป็นโรคนี้คือเม็ดเลือดแดงจะแตกง่าย ทำให้มีอาการของโรคโลหิตจาง ต้องให้เลือดเป็นประจำ ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน คือ มีเหล็กเกินในร่างกาย จนต้องได้รับยาขับเหล็กเป็นประจำ

ยานี้มีราคาแพงไม่มาก แต่ก็แพงมากสำหรับคนไข้ส่วนใหญ่ซึ่งมีฐานะปานกลาง หรือยากจน

ความฝันอย่างหนึ่งของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคนี้ คือการให้คนไข้ได้รับยาขับเหล็กเป็นประจำ อาจารย์แพทย์ท่านหนึ่งที่พยายามทำเรื่องนี้มาจนผ่านเข้าสู่วัยชรา คือ ศ.พญ.สุดสาคร ตู้จินดา ซึ่งในปี 2558 นี้ ท่านมีอายุถึง 93 ปีแล้ว

การที่คนไข้จะได้ยาขับเหล็กอย่างสม่ำเสมอเป็นประจำคือ ต้องทำให้ยาราคาถูกลง ซึ่งองค์การเภสัชกรรมได้ใช้ความพยายามจนสามารถผลิตยานี้ขึ้นเองได้สำเร็จ ยานี้ชื่อสามัญคือ ดีเฟอริโพรน (Deferiprone) องค์การเภสัชกรรมตั้งชื่อทางการค้าว่า จีพีโอ-แอล-วัน (GPO-L-ONE)

ในปี พ.ศ. 2551 ยานี้ยังไม่ได้รับการจัดเข้าไว้ในบัญชียาหลักแห่งชาติ จึงยังไม่อยู่ในสิทธิประโยชน์ของคนไข้บัตรทองตามที่กฎหมายกำหนด ทั้งนี้เพราะอยู่ในระหว่างการศึกษาวิจัยในเรื่องความปลอดภัยและ ประสิทธิผล โดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในสมาคมธาลัสซีเมียแห่งประเทศไทย นำโดย ศ.พญ.สุดสาคร ตู้จินดา และคณะได้ร่วมกันศึกษา

เพื่อให้คนไข้เหล่านี้ได้รับประโยชน์จากยานี้เร็วขึ้น ได้มีการศึกษาถึงต้นทุนประสิทธิผลแล้วนำเข้าพิจารณาในคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เมื่อวันที่ 10 กันยายน 2551 ที่ประชุมพิจารณาแล้วมีมติเรื่องการเข้าถึงยาดีเฟอริโพรน ในผู้ป่วยธาลัสซีเมีย โดยดำเนินการเป็นขั้นตอน คือ นำร่องให้ยานี้แก่ผู้ป่วยไม่เกิน 5 พันรายในปี 2552 และให้ผู้เกี่ยวข้องดำเนินการเพื่อบรรจุยานี้เข้าในบัญชียาหลักแห่งชาติ รวมทั้งให้คณะอนุกรรมการการเงินการคลังพิจารณาตั้งงบประมาณในงบเหมาจ่ายรายหัวในปีต่อๆ ไป 

หลังจากการดำเนินการตามมตินี้ ได้มีการติดตามอย่างใกล้ชิดพบว่า ยานี้ใช้ได้ผลดีในเด็กอายุ 2 ปี ขึ้นไปส่วนใหญ่ มีบางรายที่มีผลข้างเคียง (side effect) บ้าง ต้องใช้ยาที่นำสั่งเข้าจากต่างประเทศ

สำหรับในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี จำเป็นต้องใช้ยาฉีด ซึ่งไม่สะดวก เพราะต้องคาปั๊มสำหรับฉีดยา (infusion pump) ไว้ เพื่อให้สะดวกจึงต้องใช้ยาเม็ดจากต่างประเทศซึ่งมีราคาสูง สปสช. ได้พยายามต่อรองราคา จนได้ราคาถูกลงพอสมควร ที่ประมาณโด๊สละ 200 บาท แต่ปัญหาก็ยังไม่หมด เพราะตั้งแต่มีนักการเมืองที่มี “เลศนัย” มา “รับลูก” ตั้งคำถามในเชิงข่มขู่เรื่องที่ สปสช. เป็นผู้จัดซื้อยาเอง ทำให้ทั้งคณะอนุกรรมการ และคณะกรรมการ “ระมัดระวังตัว” ขออยู่ใน “บริเวณปลอดภัย” (comfort zone) โดยถือหลักปลอดภัยไว้ก่อน จึงไม่มีการเสนอให้ยาตัวนี้เข้าอยู่ใน “บัญชี จ. 2” ของบัญชียาหลักแห่งชาติ

ยาในบัญชี จ. 2 คือยาที่จำเป็นต้องเข้าถึงเป็นพิเศษ (Special access) ซึ่งมักมีราคาแพง สปสช. จึงเห็นความจำเป็นต้องเป็นผู้จัดซื้อเอง เพื่อประโยชน์ทั้งในด้านราคา และการบริหารยาให้มีอยู่อย่างทั่วถึง ให้คนไข้ที่จำเป็นต้องใช้ยาโดยสม่ำเสมอ สามารถ “เข้าถึง” ยาได้โดยสะดวก ซึ่งเป็นประโยชน์อย่างยิ่งทั้งต่อประเทศชาติ และประชาชน เป็นประโยชน์ต่อประเทศชาติเพราะได้ยาราคาถูก จากการจัดซื้อในปริมาณมาก บริษัทยาไม่จำเป็นต้องเสียค่าใช้จ่ายทั้งในการ “ทำตลาด” และการจัดส่งยาให้แก่ลูกค้ารายย่อยแต่ละราย ประเทศชาติจึงสามารถประหยัดงบประมาณได้เป็นกอบเป็นกำ เป็นประโยชน์ต่อประชาชน เพราะสามารถเข้าถึงยาได้จริงและจะไม่มีปัญหาเรื่องยาขาด

หลังเกิดปัญหาจากข้อทักท้วงเรื่องนี้ เพื่อ “ความปลอดภัยของกรรมการและผู้เกี่ยวข้อง” ยาประเภทนี้จึงมักถูกจัดเข้าอยู่ใน “บัญชี ง.” ให้สถานพยาบาลต่างๆ เป็นผู้จัดซื้อยาเอง ซึ่งหลายแห่งก็จะใช้หลัก “ปลอดภัยไว้ก่อน” คือ ไม่สำรองยาไว้ เนื่องจากมิใช่ยาที่ใช้บ่อย แม้จะมีคนไข้ประจำ แต่หากสำรองยามาไว้ คนไข้เกิดเสียชีวิตหรือย้ายที่อยู่ ยาก็อาจไม่ได้ใช้ ทำให้ขาดทุน บาปที่เกิดจากผู้มีอำนาจ แต่ “เคราะห์กรรม” ไปตกกับประชาชน

ปัญหาลักษณะนี้ ถ้าท่านหัวหน้า คสช. จะใช้ความกล้าหาญ ใช้อำนาจตาม มาตรา 44 ในรัฐธรรมนูญฉบับชั่วคราว ออกคำสั่งให้มีการแก้ไข ก็จะช่วยปลด “บ่วงบาป” นี้ออกไปได้ ประเทศชาติก็จะได้ประหยัด ประชาชนก็จะได้ประโยชน์

อีกโรคหนึ่งที่พบน้อย แต่ใครเป็นโรคนี้ก็รับไปเต็มๆ คือ โรคฮีโมฟีเลีย มีอาการคือ เลือดออกแล้วหยุดยาก เช่น โกนหนวด หรืออะไรขีดข่วนเป็นแผลเล็กๆ เลือดก็จะหยุดยากมาก โรคนี้มียารักษาหลักคือแฟคเตอร์ 8 กับ 9 (Factor 8 & 9) ซึ่งเป็นยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ แต่มีราคาแพงมาก ดังนั้นแม้จะอยู่ในสิทธิประโยชน์ของคนไข้ทั้งประกันสังคมและบัตรทอง โรงพยาบาลก็มักไม่อยากรักษา เพราะต้อง “ลงทุน” ในการรักษาสูงกับคนไข้แต่ละราย ซึ่งการรักษาแต่ละครั้งใช้เงินค่ายาหลักหมื่นหรือกว่าแสน โรงพยาบาลจึงมักรู้สึกว่า “ไม่คุ้ม” กับค่าเหมาจ่ายรายหัวซึ่งได้เพียงหลักพัน คือราว 2 พันกว่าบาทเท่านั้น

เพื่อแก้ปัญหาโรคที่ต้องการการดูแลรักษาที่ซับซ้อนและมีราคาแพง เพื่อช่วยให้คนไข้ได้รับบริการที่ดี ระบบบัตรทองได้แก้ปัญหาโดยการจัดให้มี “ระบบบริหารจัดการเฉพาะ” โดยจ่ายเพิ่มให้แก่โรงพยาบาล ที่มีคนไข้โรคนี้ลงทะเบียนไว้ คนละ 72,000-144,000 บาท ต่อปี สำหรับคนไข้อายุ 10 ปี ขึ้นไป กรณีเลือดออกรุนแรงหรือต้องผ่าตัดฉุกเฉิน จ่ายเพิ่มให้ในวงเงิน 120,000 บาท ต่อครั้งการนอนโรงพยาบาลโดยไม่จำกัด จำนวนครั้งของการนอนโรงพยาบาล ซึ่งขณะนั้นประกันสังคมยังให้รวมอยู่ในค่าเหมาจ่ายรายหัว และให้อยู่ในดุลพินิจของสถานพยาบาล ซึ่งผู้ประกันตนย่อมมีโอกาสสูงที่จะไม่ได้รับบริการที่ดี เพราะโรงพยาบาลมักจะพยายาม “เขียม” ค่าใช้จ่าย

โรคหนึ่งที่เป็นกันมากในภาคอีสานมานาน คือ นิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ แม้โรคนี้จะลดน้อยลงมาก เมื่อ ศ.นพ.อารีย์ วัลยะเสวี ศึกษาวิจัยพบสาเหตุที่แท้จริงของโรคนี้ว่ามิได้เกิดจากการดื่มน้ำขุ่นๆ ตามที่เข้าใจกันมานาน แต่เกิดเพราะการขาดสารอาหารโปรตีน เมื่อมีการแก้ปัญหาตรงจุด โดยการแก้ปัญหาเรื่องการขาดอาหารโปรตีน โรคนี้ก็ลดน้อยลงมาก แต่ถึงศตวรรษนี้ ก็ยังพบผู้ป่วยโรคนี้ไม่น้อย สปสช.จึงเข้าไป “บริหารจัดการ” สร้างระบบจูงใจให้มีการเร่งให้วินิจฉัยและรักษาโรคนี้มากขึ้น ทั้งโดยวิธีการผ่าตัด และการใช้เครื่องสลายนิ่ว ปรากฏว่าได้ผลดีมาก ประชาชนที่ป่วยด้วยโรคนี้ได้รับการรักษาจำนวนมาก แต่ก็มีปัญหาคือมีโรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่งทางภาคอีสาน สร้างหลักฐานเบิกจ่ายเท็จเป็นเงินนับสิบล้าน แต่ สปสช. ก็ตรวจสอบพบและเรียกเงินคืนสำเร็จ

อีกโรคหนึ่งที่ระบบบัตรทองเข้าไปดูแลคือ โรคกอเซอร์ (Gauchur’s Disease) โรคนี้เกิดจากความผิดปกติของ “การครองธาตุ” (Matabolism) ทำให้มีสารไขมันบางอย่างคั่งค้างในร่างกาย สารนี้จะไปจับในอวัยวะต่างๆ รวมทั้งสมองตั้งแต่ยังเป็นเด็กทารก ทำให้เป็นโรคปัญญาอ่อน โรคนี้ทางการแพทย์พบว่าสามารถรักษาได้โดยใช้ยาชื่อ อิมิกลูเซอเรส (Imiglucerase) โดยให้ในช่วงเด็กอายุ 2 ปีแรก แล้วรักษาให้หายขาดโดยการปลูกถ่ายไขกระดูก ซึ่งเป็นวิธีการรักษามาตรฐาน ปัญหาคือยานี้มีราคาแพงมาก ต้องใช้ยาในราคาคนละ 3.5 ล้านบาทต่อปี ไม่มีทางที่ประชาชนทั่วไปจะแบกรับได้ ระบบบัตรทองได้ตัดสินใจเข้าไปดูแลจนเรียบร้อย แต่ถูกกรรมการแพทยสภาคนหนึ่งวิจารณ์ว่าเป็นการใช้เงินโดยไม่สมควร

กรรมการแพทยสภาคนี้ เป็นคนเรียนเก่ง มีความสามารถสูง แต่เห็นแก่ตัวรุนแรง ชอบวิจารณ์คนไข้ในระบบบัตรทองว่า ชอบไปใช้บริการพร่ำเพรื่อ เพราะชอบของฟรี โดยกล่าวหาว่า “พวกนี้” ไม่เคยเสียภาษี ซึ่งถูกคุณบุญยืน ศิริธรรม กรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งต่อมาลาออกไปสมัครเป็นสมาชิกวุฒิสภาครั้งแรก และได้รับเลือก “ตอกหน้า” สวนว่า พูดออกมาได้อย่างไรว่าคนพวกนี้ไม่เสียภาษี เพราะประเทศไทยใช้ระบบภาษีมูลค่าเพิ่มร้อยละ 7 มาตั้งแต่ พ.ศ. 2535 จึงไม่มีประชาชนคนไทยที่ไม่เสียภาษี

ญี่ปุ่นมีการเก็บ “ภาษีสุขภาพ” จากแรงงานนอกระบบ และผู้ประกอบการรายเล็กรายน้อยอย่างทั่วถึง เพื่อนำไปใช้ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แต่ก็มีประชากรราวร้อยละ 1.7 คือราว 2 ล้านคน ที่ไม่ต้องเสียภาษีสุขภาพ แต่สามารถไปรับบริการโดยได้รับสิทธิประโยชน์เท่าคนอื่น โดยญี่ปุ่นมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ให้บริการทุกคนเสมอหน้ากัน ไม่ว่าจะมีตำแหน่งบริหารสูงสุดคือนายกรัฐมนตรี หรือ คนยากจน ที่ไม่ต้องเสียภาษีสุขภาพ แต่ไม่ปรากฏว่าจะมีกรรมการแพทยสภาออกมาประณามประชาชนที่ไปใช้บริการรักษาพยาบาลเช่นนี้เลย

ที่กล่าวหาประชาชนว่าชอบไป “ช็อปปิ้ง” ใช้บริการพร่ำเพรื่อก็เป็นการพูดอย่างเลื่อนลอย เพราะคนไข้บัตรทองไปใช้บริการเมื่อ พ.ศ. 2546 เฉลี่ยปีละแค่ 1.7 ครั้ง ถึงปี 2557 ไปใช้บริการเพียงปีละ 3.7 ครั้ง ขณะที่คนญี่ปุ่นไปใช้บริการเฉลี่ยปีละ 12 ครั้ง ไม่มีกรรมการแพทยสภาของญี่ปุ่นออกมาวิจารณ์ว่าไปใช้บริการพร่ำเพรื่อ

คนไข้โรคกอเชอร์ เป็นผู้ที่ควรได้รับความเห็นใจ เพราะไม่มีใครอยากเป็น เมื่อเป็นแล้วสังคมควรให้ความช่วยเหลือเกื้อกูล สปสช. เข้าไป “บริหารจัดการ” เจรจาต่อรองกับบริษัทที่จำหน่ายยา เนื่องจากพบโรคนี้น้อยมาก สปสช. จึงขอรับภาระค่ายาเพียง 5 ราย ในวงเงินปีละ 20 ล้านบาท ที่เหลือบริษัทยายินดีรับภาระค่ายาทั้งหมด

กรรมการแพทยสภาผู้นี้ วางแผนอย่างเป็นขั้นตอน เปลี่ยนระบบการปฏิบัติงานชดใช้ทุนของแพทย์จบใหม่ เพื่อให้ลูกของตนไม่ต้องไปทำงานชดใช้ทุนในโรงพยาบาลชุมชน และเมื่อลูกเขยซึ่งได้รับทุน ก.พ. เรียนจบจากต่างประเทศกลับมาชดใช้ทุนตามสัญญา ก็วิพากษ์วิจารณ์ว่าเป็นสัญญาที่ไม่ถูกต้อง และในที่สุดก็ชดใช้ทุนแล้วลาออกไปทำงานต่างประเทศ

น่าสงสัยว่า ถ้าลูกหลานของท่านผู้นี้เป็นโรคกอเชอร์ จะวิพากษ์วิจารณ์เช่นนี้หรือไม่

เมื่อเริ่มระบบประกันสังคม ด้วยความกลัวว่ากองทุนจะแบกรับภาระไม่ได้ กฎหมายจึงกำหนดไม่ให้การคุ้มครองกรณีเจ็บป่วยจากการฆ่าตัวตาย และ “โรคหรือประสบอันตรายเนื่องจากการใช้สารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยยาเสพติด” ทั้งๆ ที่โดยหลักการแพทย์ การฆ่าตัวตายเกิดจากโรคซึมเศร้าเป็นส่วนใหญ่ ซึ่งโรคนี้มีอุบัติการณ์สูงในคนทั่วโลก รวมทั้งคนไทย และปัญหาการใช้สารเสพติดก็เป็นโรคตามการจัดกลุ่มโรคสากล (International Classification of Disease : ICD) และเป็นโรคอันเกิดจากพยาธิสภาพสังคม (Social pathology) เมื่อเริ่มระบบบัตรทอง ได้ตัดข้อจำกัด 2 เรื่องนี้ มิให้ปรากฏในกฎหมาย ระบบบัตรทองจึงครอบคลุมการรักษา 2 กลุ่มโรคนี้มาตั้งแต่ต้น ประกันสังคมเพิ่งแก้ไขกฎหมายให้สามารถครอบคลุมการรักษาผู้ป่วย 2 กลุ่มนี้ได้ ในปี 2558 นี้เอง

นอกจากตัดข้อจำกัดในลักษณะดังกล่าวออกแล้ว พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ยังเปิดกว้างให้แก่การรักษาโดยการแพทย์ทางเลือก ที่กฎหมายไทยรองรับ กล่าวคือได้กำหนดไว้ในมาตรา 3 ให้ครอบคลุม “การบริการการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือกตามกฎหมายว่าด้วยการประกอบโรคศิลปะ” ด้วย

ข้อกำหนดในกฎหมายดังกล่าวทำให้การรักษาด้วยการแพทย์แผนไทย เริ่มเข้าไปมีบทบาทในระบบบัตรทองตั้งแต่ ปี 2550 โดยเริ่มไว้เพียงคนละ 1 บาท ต่อปี ซึ่งแม้จะน้อย แต่เมื่อคิดเป็นเม็ดเงินก็ได้ถึง 46 ล้านบาท ในปีแรก ปัจจุบันได้เพิ่มเป็นคนละ 8.19 บาทต่อปี ทำให้ได้งบประมาณในส่วนนี้จากประชากร 48 ล้านคน ราว 393 ล้านบาท ยาแผนไทยในบัญชียาหลักแห่งชาติ ก็เพิ่มขึ้นเกือบถึงหนึ่งร้อยรายการแล้ว

ติดตามต่อตอนที่ 12