ระบบสุขภาพไทย จากจุฑาเทพ 2500 ถึงยุค Social Network ครองเมือง

Sun, 2013-07-21 20:00 -- hfocus
Print this pagePrint this page

นพ.โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ ผู้อำนวยการหอจดหมายเหตุและพิพิธภัณฑ์สุขภาพไทย

“สาธารณสุขในช่วงนั้นถือเป็นช่วงเวลาเดียวกับสงครามโลกครั้งที่ 2 ...มีการพัฒนาเทคโนโลยีทางการแพทย์การสาธารณสุขมากที่สุดช่วงหนึ่ง เช่นผลิตยาเพนนิสซูลินให้มากเพียงพอที่จะใช้ เกิดเทคโนโลยีการผ่าตัดของศัลยแพทย์...รวมไปถึงการรมยาด้วย...เพราะฉะนั้นจึงถือได้ว่าการแพทย์กับการสงครามมีส่วนสัมพันธ์กันค่อนข้างเยอะ”

Hfocus -หากจะไล่เรียงความเป็นมาของวงการสารธารณสุขในประเทศไทยตั้งแต่ตอนนั้นเป็นต้นมาเห็นจะต้องทำการศึกษาตราบชั่วอายุคน ดังนั้น Hfocus จะขอโฟกัสมาในช่วงพ.ศ. 2500 ซึ่งเป็นช่วงเวลาเดียวกับการจำลองยุคสมัยของละครดังเรื่อง “สุภาพบุรุษจุฑาเทพ” โดยเฉพาะตอน คุณชายพุฒิภัทร หรือคุณชายหมอ ที่ไม่ได้มีดีแค่ความหล่อของนักแสดงนำเท่านั้น หากแต่เนื้อเรื่องเกี่ยวกับวงการแพทย์ที่หมอยึดหลักการดูแลคนไข้อย่างเท่าเทียมกัน ไม่แบ่งคนมี คนจน ยศถาบรรดาศักดิ์ก็เป็นเพียงคำนำหน้าชื่อเท่านั้น ตรงนี้ทำให้เราต้องย้อนกลับมาดูตัวเองในโลกของความเป็นจริง โดยเฉพาะจิตวิญญาณของความเป็นแพทย์ ซึ่งเราจะมองผ่านเลนส์ของนพ.โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ ผู้อำนวยการสำนักวิจัยสังคมและสุขภาพ(สวสส.) และผู้อำนวยการหอจดหมายเหตุและพิพิธภัณฑ์สุขภาพไทย

นพ.โกมาตร บอกว่า “ถ้าพูดถึงเรื่องสาธารณสุขในช่วงนั้นถือเป็นช่วงเวลาเดียวกับสงครามโลกครั้งที่ 2 ซึ่งกินอาณาเขตอย่างกว้างขวาง และมีการใช้ยุทโธปกรณ์ที่รุนแรงมากกว่าสงครามโลกครั้งที่ 1 นั่นจึงเป็นที่มาที่ทำให้มีการพัฒนาเทคโนโลยีทางการแพทย์การสาธารณสุขมากที่สุดช่วงหนึ่ง ยกตัวอย่างการผลิตยาเพนนิสซูลินให้มากเพียงพอที่จะใช้ เกิดเทคโนโลยีการผ่าตัดของศัลยแพทย์ การผ่าตัดกระดูกหัก กระดูกแตก การผ่าตัดเย็บลำไส้ รวมไปถึงการรมยาด้วย เหล่านี้ล้วนแต่ถูกพัฒนาขึ้นมาในช่วงสงครามโลกครั้งที่ 2 เพราะฉะนั้นจึงถือได้ว่าการแพทย์กับการสงครามมีส่วนสัมพันธ์กันค่อนข้างเยอะ

ผลกระทบจากสงครามโลกครั้งที่ 2 สร้างความเสียหายอย่างหนักให้กับประเทศต่างๆ แต่ประเทศมหาอำนาจอย่างสหรัฐอเมริกาเป็นประเทศเดียวที่ไม่ถูกทำลายจากสงคราม จึงมีความเข้มแข็งทางเศรษฐกิจ ซึ่งในช่วงท้ายของสงครามโลกครั้งที่ 2 ได้ส่งทหารออกไปยังประเทศต่างๆ ก่อนจะเข้าสู่ยุคแห่งสงครามเย็น หากแต่การส่งทหารออกไปประจำยังประเทศต่างๆ ไม่มีประโยชน์มากนัก เมื่อพบว่าสหรัฐอเมริกาไม่มีความเข้าใจในสภาพพื้นที่ต่างๆ ดีพอที่จะไปทำยุทธศาสตร์โลกได้ จึงได้เริ่มทำการศึกษาเชิงพื้นที่ใหม่โดยทำการแบ่งโลกออกเป็นลาตินอเมริกา เอเชียใต้ เป็นต้นและสนับสนุนให้มหาวิทยาลัยต่างๆ เป็นผู้รับผิดชอบเรื่องการศึกษาเรื่องสังคมและวัฒนธรรม เก็บข้อมูลต่างๆ เหล่านั้นเอาไว้เพื่อให้ตนมีความชำนาญในทางทหารระดับโลกได้มากขึ้น”

ในส่วนของพื้นที่เอเชียตะวันออกเฉียงใต้ นพ.โกมาตรก็บอกว่าไม่ได้ถูกละเว้น สหรัฐอเมริกาได้ส่งทหารเข้ามาในพื้นที่ แต่ที่นี่จะมีโรคภัยไข้เจ็บประเภทที่เป็นเฉพาะในเขตร้อนมากมาย สหรัฐอเมริกาเลยต้องลงทุนในเรื่องของบริการที่จะพัฒนาเทคโนโลยีด้านการสาธารณสุขที่ครอบคลุมโรคในเขตร้อน ซึ่งจะพบว่าสหรัฐอเมริกาเข้ามาในรูปของ องค์กรให้เงินช่วยเหลือจากประเทศสหรัฐอเมริกาที่เรียกว่า USOM (United States Operation Mission ก่อนที่จะเปลี่ยนชื่อเป็น USAID หรือองค์การเพื่อการพัฒนาระหว่างประเทศของสหรัฐฯ United States Agency for International Development-USAID) สนับสนุนการควบคุมโรคมาลาเรีย ยุงพาหนะนำโรคชนิดต่างๆ และก่อตั้งสถาบันโรคเขตร้อนในประเทศแถบนี้ พร้อมๆ กับที่ร็อกกี้ เฟลเลอร์ ได้เข้ามาสนับสนุนการแพทย์การสาธารณสุขในพื้นที่แถวนี้ด้วย ลักษณะเช่นนี้ทำให้งานสาธารณสุขในช่วงปี 2500 เป็นการพัฒนาที่สัมพันธ์ไปกับเรื่องของสงครามเย็นต่อเนื่องมาในลักษณะนั้น

“สหรัฐฯเองรู้ว่าหากปล่อยให้ชนบทมีความล้าหลังการทำสงครามอาจจะพ่ายแพ้ จึงมาสนับสนุนให้ประเทศไทยขยายการแพทย์การสาธารณสุขไปยังชนบท สิ่งที่เห็นเป็นรูปธรรมในการขยายการแพทย์การสาธารณสุขไปยังชนบทนั้นคือการให้ค่าตอบแทนแพทย์ที่ไปทำงานในชนบท ซึ่งก็กลายมาเป็นเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย และนำไปสู่การทะเลาะกันในเรื่องของนโยบาย P4P ดังนั้นเรียกได้ว่าการพัฒนาด้านการแพทย์การสาธารณสุขในช่วงนั้นเป็นต้นมาได้รับการสนับสนุนจากสหรัฐอเมริกา

ขณะเดียวกัน นอกจากสหรัฐอเมริกาแล้ว ประเทศไทยขณะนั้นยังมีพรรคคอมมิวนิสต์ซึ่งได้รับการสนับสนุนจากประเทศจีน และได้ทำการสร้าง “หมอป่า” ขึ้นมาถือเป็นการขยายบทบาทของพรรคคอมมิวนิสต์ ขณะที่รัฐไทยได้มีการตั้งหน่วยการแพทย์ขึ้น สร้างทหารเสนารักษ์ เอาชาวบ้านที่เกณฑ์เข้ามาเป็นส่วนหนึ่งของกองทัพมาฝึกให้เป็นบุคลากรที่มีความรู้ความเข้าใจด้านการแพทย์ เมื่อปลดประจำการแล้วก็กลับไปเป็นแพทย์ตามท้องถิ่นได้

พัฒนาการเรื่องนี้ได้ขยายมาถึงปี 2517 ในช่วงที่ มรว.คึกฤทธิ์ ปราโมช เป็นรัฐบาล และมีนโยบายเงินผัน และการพัฒนาชนบท เอาโครงการต่างๆ ลงไปในชนบท จ้างงานในพื้นที่ ในขณะเดียวกันยังได้ริเริ่มนโยบายรักษาพยาบาลฟรีให้กับชาวบ้านในชนบท ซึ่งในช่วงนั้นมีการขยายตัวของระบบบริการสาธารณสุข มีโรงพยาบาลอำเภอเกิดขึ้นมามากเพื่อรองรับเรื่องนี้ และออกนโยบายผลักดันแพทย์ให้ออกไปทำงานในพื้นที่ชนบทมากขึ้น โดยในปี 2518 มีนโยบายให้นักศึกษาแพทย์เซ็นต์สัญญากับรัฐบาลเพื่อให้ออกไปทำงานในพื้นที่ชนบทเป็นการบังคับ เพื่อกระจายบุคคลกร

ช่วงนั้นได้รับอิทธิพลจากสังคมนิยมที่ถือว่าความเป็นธรรมในการเข้าถึงบริการทางการแพทย์ถือว่าเป็นส่วนหนึ่งของการสร้างความเป็นธรรม นักศึกษาขานรับเรื่องนี้เยอะ มีการจัดตั้งกลุ่มลงไปทำงานในพื้นที่ชนบท ไปทำงานเป็นแม่แบบ ดังนั้นช่วง 2517-2519 จึงเป็นช่วงของการพัฒนากระบวนการสาธารณสุขเริ่มมีบุคลากร มีโรงพยาบาลขยายตัวต่อเนื่องจากเดิมที่มีการสร้างโรคพยาบาลตามหัวเมืองในช่วง 2475”

นพ.โกมาตร บอกว่าถ้ามองในเรื่องพัฒนาการในลักษณะที่ว่ามาขบวนการพาแพทย์ออกไปสู่ชนบท ทั้งมหาวิทยาลัยมหิดล จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี มีแพทย์หัวก้าวหน้าจำนวนมาก มีการสร้างอุดมคติเรื่องการไปทำงานในชนบทค่อนข้างมาก ฮึกเหิมมาก ใครยิ่งไปอยู่ในชนบทห่างไกลมากเท่าไหร่ยิ่งท้าทายมาก ดังนั้นอุดมคติเหล่านั้นถูกสืบทอดมาจากการที่นักศึกษาออกไปจัดค่าย ไปเรียนรู้การทำงานของรุ่นพี่ ได้เจอวงจรการเจ็บป่วย จนกระทั่งพีคสูงสุดที่มีการขับเคลื่อนงานสาธารณสุขมูลฐาน มีการจัดตั้งให้ชาวบ้านทำการควบคุม ป้องกันโรคได้ด้วยตัวเอง สลายการผูกขาดความรู้ด้านการแพทย์ ยา การรักษาไปสู่ชนบทได้ สมัยก่อนตอนอบรมอาสาสมัครสาธารณสุขมีหมอจำนวนหนึ่งกล่าวหาว่านี่เป็นการสร้างหมอเถื่อน เพราะยึดติดและผูกขาดว่าความรู้เรื่องแพทย์ต้องเป็นของแพทย์เท่านั้น แต่งานนี้ก็ถูกขับเคลื่อนกันมาเรื่อยๆ จนเกิดเป็นมูลนิธิหมอชาวบ้าน ซึ่งเอาความรู้ด้านการแพทย์มาย่อยให้ง่าย

“หลังจากนั้นพอผ่านมาได้ ประเทศสังคมนิยมมีความตื่นตัวเรื่องงานสาธารณสุขมาก มีการจัดประชุมวิชาการเรื่องงานสาธารณสุขมูลฐานที่เมืองอัลมาอาตา เป็นปฏิญญาอัลมาอะตา (Declaration of Alma-Ata) เมื่อปี พ.ศ.2521 (คำประกาศขององค์การอนามัยโลก ที่เมือง Alma-Ata ในปี ค.ศ. 1978 โดยมี “Health for All by the year 2000” เป็นเป้าหมายหลัก และระบุให้ “Primary Health Care (PHC)”หรืองานสาธารณสุขมูลฐาน เป็นกลวิธีสำคัญที่จะช่วยให้บรรลุเป้าหมาย)

ซึ่งหลังการประชุมครั้งนั้นทิศทางของการสาธารณสุขก็มุ่งไปสู่เรื่องสาธารณสุขมูลฐานเลยคือการขยายบริการที่จะทำให้ชุมชนสามารถแก้ปัญหาด้านสุขภาพได้ด้วยตัวเองมากขึ้น มีการสร้างอาสาสมัครสาธารณสุขโดยจำลองแบบมาจากหมอตีนเปล่าของประเทศจีน มีการทำระบบการให้ภูมิคุ้มกันโรคตามระบบของคิวบา ขยายบริการในชนบทออกไปอย่างกว้างขวาง มีการจัดตั้งคนในชนบทขึ้นมาเป็นอาสาสมัคร มาเป็นกรรมการกองทุนสุขภาพต่างๆ ในพื้นที่

นี่คือระลอกที่ 3 เรื่องสาธารณสุขมูลฐานถือว่าเกิดในช่วงปลายสงครามเย็น พอสิ้นสุดสงครามเย็นประเทศไทยอยู่ภายใต้การปกครองของรัฐบาล พล.อ.ชาติชาย ชุณหะวัณ ที่มีนโยบายเปลี่ยนสนามรบเป็นสนามการค้า ทำให้เกิดความเฟื่องฟูของธุรกิจและเศรษฐกิจไทยรุ่งโรจน์มาก ธุรกิจด้านการแพทย์ก็งอกเงยขึ้นมามาก มีโรงพยาบาลเอกชนเกิดขึ้นกว่า 200-300% จนเกิดปรากฎการณ์ที่เรียกว่าแพทย์สมองไหลจากภาครัฐไปอยู่ที่โรงพยาบาลเอกชน ทำให้ขาดแคลนแพทย์ พยาบาลในชนบท จนกระทั่งฟองสบู่แตกทำให้กลุ่มคนเหล่านี้ขอกลับเข้ามารับราชการกันเยอะเหมือนกันเพราะว่าถูกลอยแพจากภาคเอกชน

คือภาคเอกชนยังรุกต่อเนื่องมาเรื่อยๆ แม้แต่ยุคเศรษฐกิจซบเซาก็ยังรุกเข้ามาเรื่อยๆ กระทั่งปัจจุบันพบว่ามีการควบรวมธุรกิจการแพทย์จนกระทั่งเหลือผู้ผูกขาดโรงพยาบาลเอกชนไม่กี่รายเท่านั้น ถ้าหากมองไปนอกจากภาครัฐแล้วภาคเอกชนก็เกือบจะเป็นธุรกิจผูกขาด ตรงนี้เป็นปัญหาของประเทศไทย เพราะประเทศพัฒนาทั้งหลายเกือบทั้งหมดไม่ยอมให้โรงพยาบาลเข้าสู่ตลาดหุ้นได้ เพราะตลาดหุ้นเป็นเรื่องการเงินมากกว่าจะอาศัยเรื่องการพัฒนาการทางการแพทย์อย่างเดียว มีการแสวงหากำไรเพื่อตอบโจทย์หุ้น

โดยปริยายตอนนี้ลักษณะของสาธารณสุขไทยมีการเคลื่อนตัวไปสู่ภาคธุรกิจอย่างรุนแรง และในโรงเรียนแพทย์เองก็ปรับตัวในเรื่องนี้ค่อนข้างช้า การสอบวิชาชีพแพทย์จะเน้นที่การประเมินผลเพื่อให้ผ่านการสอบประเมินคุณภาพเพื่อให้ได้ใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม ไม่มีเรื่องของการสาธารณสุขชุมชน ความเป็นธรรมทางสังคม อุดมคติที่จะรับใช้ผู้ด้อยโอกาสไม่ได้ถูกบรรจุในหลักสูตรการสอบของแพทย์เลย กลายเป็นว่าวิชาที่ไม่ต้องใช้สอบโรงเรียนแพทย์ก็จะลดชั่วโมงการสอนลง เพื่อที่ให้เด็กเรียนเฉพาะวิชาที่ต้องสอบซึ่งวิชาที่ต้องสอบก็ไม่มีวิชาที่ปลูกฝังทัศนคติต่อวิชาชีพ สอนแค่เทคนิคทางการแพทย์เท่านั้น

สุดท้ายการพัฒนาให้มีส่วนผสมที่เหมาะสมระหว่างภาครัฐและภาคเอกชนเป็นเรื่องที่ทุกประเทศต้องทำเพียงแต่ว่าการพัฒนาเพื่อให้มีดุลยภาพของภาคสาธารณะ ที่ต้องบริการคนยากจน กับผู้ที่มีกำลังจ่าย 2 ส่วนนี้ต้องสมดุลกันหมายความว่าภาคเอกชนเองก็ต้องมีมาตรฐานควบคุมไม่ให้เป็นแพทย์พาณิชย์ที่แสวงหาประโยชน์ 100% เพราะว่าการแพทย์ไม่ใช่สินค้า ไม่สามารถใช้รูปแบบการจัดการธุรกิจซึ่งแต่ละประเทศจะมีมาตรการควบคุม แต่องค์กรวิชาชีพอย่างแพทย์สภาก็มีกรรมการที่มาจากภาคเอกชนเยอะมาก ในขณะที่ภาคประชาชนแทบไม่มีสิทธิมีเสียงที่จะรู้ว่าแพทย์สภาตัดสินอย่างไร หรือแม้แต่อาจารย์โรงเรียนแพทย์ก็รู้สึกไว้วางใจองค์กรวิชาชีพได้ไม่มากนัก”