นพ.วิชัย โชควิวัฒน : ตำนานบัตรทอง (13) ระบบการแพทย์ฉุกเฉิน

Sun, 2015-08-23 12:28 -- hfocus
Print this pagePrint this page

เรื่องที่เป็นปัญหาหนักอกของผู้อยู่ในวงการสาธารณสุขมานาน คือ ระบบการแพทย์ฉุกเฉิน เพื่อช่วยชีวิต ลดความพิการ และเยียวยาคนไข้อุบัติเหตุและฉุกเฉินอย่างทันท่วงที มีคุณภาพและประสิทธิภาพ กระทรวงสาธารณสุขได้ใช้ความพยายามในเรื่องนี้มานาน มีการตั้ง “ศูนย์นเรนทร” ขึ้น ซึ่งสามารถแก้ปัญหาได้ส่วนหนึ่ง แต่ก็ยังอยู่ในวงแคบ สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ซึ่งกรมบัญชีกลางดูแลทำงานแบบตั้งรับมาโดยตลอด ไม่เคยจับเรื่องนี้ ประกันสังคมมีคณะกรรมการการแพทย์ และสำนักประสานการแพทย์ดูแล ก็ไม่เคยทำเรื่องนี้เช่นกัน คณะกรรมการการแพทย์ในปัจจุบันให้ความสนใจในการดึงเงินเข้าสู่ระบบบริการมากกว่ามุ่งประโยชน์ของผู้ประกันตน ไม่ต้องพูดถึงการพัฒนาระบบเพื่อประชาชนในวงกว้าง

เรื่องนี้มาสำเร็จเมื่อเกิดระบบบัตรทอง โดยเริ่ม “คิคออฟ” (Kick off) ตั้งแต่ปีแรก ผมเคยเขียนเรื่องนี้มาแล้ว ครอบคลุมประเด็นต่างๆ พอสมควร ขอคัดมาเผยแพร่ซ้ำ ดังนี้

กำเนิด สพฉ.

บริการการแพทย์ฉุกเฉิน (Emergency Medical Service หรือ EMS) คือ บริการการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินตั้งแต่ ณ จุดเกิดเหตุจนถึงโรงพยาบาล

การเจ็บป่วยฉุกเฉินครอบคลุมทั้งอุบัติเหตุ (Accident) หายนภัย (Mass casualty) และการเจ็บป่วยจากโรคภัยไข้เจ็บ เช่น หมดสติจากหลอดเลือดในสมองแตก หัวใจวายจากหัวใจขาดเลือด ช็อคจากการตกเลือดหรือท้องร่วงอย่างแรง เป็นต้น

ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินที่ดี มีคุณภาพและประสิทธิภาพจะช่วยลดการสูญเสียจากความพิการหรือการตายลงได้มาก เพราะสามารถให้การปฐมพยาบาลอย่างถูกต้อง นำส่งโรงพยาบาลอย่างถูกต้องและรวดเร็ว มีการประสานกับโรงพยาบาลให้เตรียมรับผู้ป่วยอย่างเหมาะสมแต่เนิ่นๆ

ตัวอย่างเช่น นักกีฬาบาดเจ็บจากการปะทะ มีกระดูกสันหลังหักแต่กระดูกยังไม่ทิ่มทำลายไขสันหลัง วิธีการช่วยเหลือที่มักกระทำกันแต่ก่อน คือ เข้าไปอุ้มนักกีฬาออกจากสนาม ซึ่งมีโอกาสสูงที่กระดูกสันหลังที่หักจะไปทิ่มทำลายไขสันหลังจนทำให้เกิดอัมพาตทันที จึงเป็นสิ่งต้องห้าม การช่วยเหลือที่ถูกต้องจะป้องกันโรคแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายร้ายแรงได้

คริสโตเฟอร์ รีฟว์ ดาราผู้แสดงเป็นซูเปอร์แมนประสบอุบัติเหตุตกม้า คอหัก กระดูกคอที่หักทิ่มทำลายไขสันหลังตรงต้นคอจนเกือบขาด เขาหมดสติและหยุดหายใจไปประมาณ 2-3 นาที แต่ได้รับการช่วยเหลือจากทีมกู้ชีพอย่างถูกต้อง ทำให้รอดชีวิตมาได้ และยังสามารถทำประโยชน์ได้มากมาย ทั้งสร้างและกำกับภาพยนตร์ และรณรงค์หาทุนทำงานกุศลสาธารณประโยชน์เพื่อวงการแพทย์และสาธารณสุขมากมายได้อีกราว 9 ปี จึงเสียชีวิต

เมื่อราวสามสิบกว่าปีมาแล้ว ผู้เขียนไปศึกษาดูงานที่ญี่ปุ่น ได้ไปดูบริการการแพทย์ฉุกเฉินด้วย พบว่าญี่ปุ่นสร้างระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินไว้อย่างดียิ่ง มีรถพยาบาลพร้อมอุปกรณ์ คนขับ และพนักงานกู้ชีพ พร้อมให้บริการตลอด 24 ชั่วโมง ทุกวัน กระจายอยู่ทั่วประเทศ โดยอยู่กับสถานีดับเพลิง รถพยาบาลเหล่านี้เรียกใช้ได้ง่ายและรวดเร็วกว่าเรียกรถแท็กซี่เสียอีก

ประเทศไทย มีความพยายามในการสร้างระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินมานาน โดยมีบริการหลักใน 3 ส่วน คือ 1) บริการรถพยาบาลของโรงพยาบาลซึ่งมักทำหน้าที่ “ส่งต่อผู้ป่วย” (Refer) เป็นหลัก ทำหน้าที่ “การแพทย์ฉุกเฉิน” (Emergency Medical Service หรือ EMS) บ้าง 2) บริการของมูลนิธิสาธารณกุศล เช่น ปอเต๊กตึ๊ง ร่วมกตัญญู ซึ่งส่วนใหญ่ให้บริการการแพทย์ฉุกเฉิน เช่นเดียวกับ 3) บริการขององค์กรในพื้นที่ เช่น อปพร. บริการเหล่านี้ช่วยบรรเทาปัญหาได้ระดับหนึ่ง แต่ยังต้องพัฒนาอีกมากในเรื่องต่างๆ เช่น 1) การครอบคลุมพื้นที่ทั่วประเทศ 2) คุณภาพของรถพยาบาล อุปกรณ์ และบุคลากรกู้ชีพประจำรถ 3) การเชื่อมโยงประสานกับโรงพยาบาลที่รับส่งต่อ 4) ปัญหาธรรมาภิบาลของระบบ เช่น การเลือกส่งผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาลที่มีการจ่ายใต้โต๊ะ แทนที่จะส่งโรงพยาบาลที่ใกล้ที่สุด และการที่โรงพยาบาลไม่ยอมรับผู้ป่วย อ้างเหตุ “เตียงเต็ม” เป็นต้น

กระทรวงสาธารณสุขก็ได้มีความพยายามขยายระบบ “รถพยาบาล” เป็นระบบ “การแพทย์ฉุกเฉิน” โดยการตั้ง “ศูนย์นเรนทร” ซึ่งให้บริการประชาชนได้ดีพอสมควร แต่อยู่ในวงจำกัด

เมื่อเกิดระบบ “บัตรทอง” และ สปสช. ขึ้น ผู้ที่ทำงานเรื่องนี้มานานเห็นเป็น “โอกาส” ที่จะพัฒนาระบบนี้ให้สมบูรณ์ยิ่งขึ้น จึงมีการเสนอขอใช้งบประมาณจากระบบบัตรทองเพื่อนำไปพัฒนาระบบนี้ แต่เนื่องจากเมื่อเริ่มระบบบัตรทองใหม่ๆ รัฐบาลตกลงให้ค่าบริการ “เหมาจ่ายรายหัว” เพียง 1,202 บาท ซึ่งนักเศรษฐศาสตร์คนสำคัญบางท่านวิจารณ์ว่าต่ำเกินไป ไม่เพียงพอ อาจทำให้คุณภาพบริการตกต่ำ แต่โชคดี ที่ขณะนั้น นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ ได้รับความไว้วางใจทั้งจากฝ่ายการเมือง และฝ่ายข้าราชการประจำให้มีบทบาทสำคัญในการพัฒนาระบบบัตรทอง จึงเสนอให้ “เจียดเงิน” จากค่าเหมาจ่ายรายหัวไปคนละ 10 บาท ซึ่งทุกฝ่ายไม่มีใครขัดข้อง เพราะเห็นว่า “แค่ 10 บาท เท่านั้น” แต่เมื่อคูณจำนวนประชากรราว 45 ล้านคน ทุนประเดิมสำหรับงานนี้จึงเป็นกอบเป็นกำถึงราว 450 ล้านบาท

ปัญหาแรกที่เกิดขึ้น คือ “การต่อสู้สองแนวทาง” ระหว่างกระทรวงสาธารณสุขที่ต้องการเป็น “พระเอก” สร้างระบบรถพยาบาล “ชั้นเลิศ” ขึ้น กับ สปสช. ซึ่งต้องการสร้าง “ความเป็นธรรม” (Equity) ด้วยการพัฒนาระบบพื้นฐานให้กระจายไปทั่วประเทศ

แนวคิดของกระทรวงสาธารณสุข คือ มุ่งจัดหารถพยาบาลตามมาตรฐาน “สากล” ทั้งตัวรถ อุปกรณ์ และบุคลากร ซึ่งคงทำได้จำนวนไม่มาก ให้บริการคนไข้ได้จำกัด ข้อสำคัญจะผูกโยงระบบไว้กับโรงพยาบาลเป็นหลัก นอกจากนี้ยังมีความพยายามจากฝ่ายการเมืองที่จะนำเงินไปซื้อเรือ “โอเวอร์คราฟท์” ราคาร่วมร้อยล้าน เพื่อให้บริการที่เกาะแห่งหนึ่งด้วย ขณะนั้นทางฝ่าย สปสช. คือ นพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ ไม่เห็นด้วยกับแนวทางดังกล่าว เพราะเห็นว่าจะมีผลเพียงการสร้างภาพลักษณ์หรือโฆษณาหาเสียงเป็นหลัก แต่บริการประชาชนได้จำนวนน้อย เป็นผลให้ปีแรก งบประมาณที่เจียดมาเพียงหัวละ 10 บาท ใช้ไปเพียง 6 บาท เท่านั้น และเป็นเช่นนั้นถึง 3 ปี ติดต่อกัน

โครงการจัดหารถพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข ในที่สุดก็ “หางโผล่” มีการทุจริต “ล็อคสเปค” เป็นข่าวฉาวโฉ่ จนต้องมีการล้มเลิกการจัดซื้อครั้งนั้นและจัดซื้อใหม่ โดยพยายาม “ปลดล็อค” ให้มีการแข่งขันได้ แต่ผู้เสียผลประโยชน์ก็กลับมาขัดขวางในลักษณะ “ขโมยร้องจับขโมย” กล่าวหาผู้ที่พยายามจัดซื้ออย่างโปร่งใสว่าจะซื้อรถพยาบาลมาตรฐานต่ำ จนเกิดการร้องเรียนวุ่นวายกันอยู่นานกว่าเรื่องจะยุติ เรื่องดังกล่าวชมรมแพทย์ชนบทได้ออก “สมุดปกแดง” สรุปเรื่องราวและเสนอหลักฐานเอกสารการล็อคสเปคอย่างชัดเจน แต่เรื่องก็เงียบหายไปจนบัดนี้

การพัฒนาระบบการแพทย์ฉุกเฉิน

ขณะที่กระทรวงสาธารณสุขเดินหน้าพัฒนาระบบการแพทย์ฉุกเฉินตามแนวทางของตนเองคือ มุ่งพัฒนาระบบรถพยาบาลของโรงพยาบาล สปสช. ก็เดินหน้าพัฒนา “ระบบการแพทย์ฉุกเฉินของประเทศ” โดยยุทธศาสตร์หลัก 4 ยุทธศาสตร์ได้แก่ 1) การสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) พัฒนาระบบ “รถการแพทย์ฉุกเฉิน” ขึ้น 2) สร้างระบบการจ่ายค่าตอบแทน เพื่อให้หน่วยงานทั้งที่ทำงานอยู่แล้ว ได้แก่ หน่วยฉุกเฉินขององค์กรการกุศลสาธารณประโยชน์ และที่พัฒนาขึ้นใหม่ใน อปท. รวมทั้งยานพาหนะ ของหน่วยงานของรัฐและของเอกชน ให้ทำงานร่วมกันอย่างเป็นระบบ มีความเข้มแข็งและยั่งยืน 3) พัฒนาศูนย์รับแจ้งเหตุและสั่งการให้รถการแพทย์ฉุกเฉินออกไปรับผู้ป่วยจากที่เกิดเหตุให้มีประสิทธิภาพ 4) พัฒนามาตรฐาน รถการแพทย์ฉุกเฉิน อุปกรณ์ช่วยชีวิต และบุคลากร

งานต่างๆ เหล่านี้เป็นงานที่ต้องใช้ความรู้และการตัดสินใจเลือกแนวทางที่ถูกต้องเหมาะสม และอาจ ต้อง“ลองผิดลองถูก” (Trial and Error) เพื่อหารูปแบบวิธีการที่เหมาะสม เช่น ศูนย์รับแจ้งเหตุและสั่งการ เริ่มต้นด้วยแนวคิดรวมศูนย์ไว้ที่กรุงเทพฯ แห่งเดียว แต่ในที่สุดก็ต้องกระจายออกไปอยู่ตามจังหวัดต่างๆ ทั่วประเทศ เรื่องมาตรฐาน ก็ต้องจัดสมดุลให้เหมาะสมระหว่างการส่งเสริมให้มีรถและอุปกรณ์ชั้นเลิศ (Excellent) กับการยอมให้มีรถการแพทย์ฉุกเฉินหลายระดับเพื่อให้เกิดการกระจายอย่างทั่วถึง (Equity) ก่อนในขั้นแรก เรื่องมาตรฐานบุคลากรก็ต้องจัดสมดุลระหว่างการใช้บุคลากรวิชาชีพเช่น แพทย์ พยาบาล ซึ่งขาดแคลนอยู่แล้วกับ “เวชกรฉุกเฉิน” (Paramedics) ซึ่งสามารถสร้างขึ้นได้จำนวนมาก

ปัญหาใหญ่ที่เกิดขึ้นตลอดมา คือ การที่กระทรวงสาธารณสุขต้องการทั้งความ “เป็นหนึ่ง” และ “เป็นหนึ่งเดียว” ในเรื่องนี้ซึ่งเป็นความคิด “ย้อนยุค” ทวนกระแสโลกยุคปัจจุบัน ซึ่งเป็นยุค “โพสต์โมเดิร์น” (Postmodern) หรือ “ยุคหลังสมัยใหม่” ที่ต้องการความหลากหลายให้ทุกฝ่ายมี “ที่ยืนอย่างมีเกียรติมีศักดิ์ศรี” เช่น ความพยายามที่จะใช้ตราศูนย์นเรนทรของกระทรวงเป็นตราสัญลักษณ์ แต่ในที่สุดก็ได้เป็นตรา “ดาวหกแฉก” (Star of Life) ซึ่งเป็นตราสากล และเป็นที่ยอมรับของทุกภาคส่วน ทั้งภาครัฐและเอกชนที่มาร่วมงานนี้ หรือการมุ่งเน้น “มาตรฐาน” ทั้งรถพยาบาล-อุปกรณ์-บุคลากร ระดับสูง ซึ่งยากที่จะทำได้อย่างกว้างขวางทั่วประเทศ

ในที่สุดหลังจากพัฒนาระบบมาได้ระยะหนึ่ง สปสช. ก็ได้เตรียมการสำหรับยุทธศาสตร์สำคัญขั้นต่อไป คือ การออกพระราชบัญญัติการแพทย์ฉุกเฉิน เพื่อวัตถุประสงค์หลัก 2 ประการ คือ 1) เพื่อให้บริการครอบคลุมผู้ป่วยในระบบประกันสังคมและสวัสดิการข้าราชการด้วย ไม่จำกัดอยู่แต่ในระบบบัตรทองของ สปสช. เท่านั้น 2) เพื่อให้มีองค์กรระดับชาติเป็นผู้รับผิดชอบที่เป็นอิสระทั้งจากกระทรวงสาธารณสุข และ สปสช. จนกฎหมายออกมาเมื่อ พ.ศ. 2551

ปัจจุบัน ระบบการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติสามารถ “ลงหลักปักฐาน” ได้ระดับหนึ่ง จนสามารถขยายบริการได้เพิ่มขึ้นมากจากเดิมก่อนเริ่มต้นระบบ มีการให้บริการเพียงปีละ 7-8 พันครั้ง เท่านั้น ปีที่ผ่านมามีการให้บริการถึง 1.2 ล้านครั้ง อปท. ทั่วประเทศ 7,800 กว่าแห่ง มีการจัดบริการรถการแพทย์ฉุกเฉินกว่า 5 พันแห่งแล้ว นอกเหนือจากหน่วยงานในภาครัฐและองค์กรการกุศลสาธารณะต่างๆ ที่ทำงานนี้มาแล้ว ภาคธุรกิจเอกชนก็เข้ามามีส่วนร่วมอย่างมีนัยสำคัญ เช่นในจังหวัดแม่ฮ่องสอน ซึ่งเป็น เขตภูเขา การเดินทางทางถนนต้องใช้เวลามาก สายการบินกานต์แอร์ของเอกชน ซึ่งเป็นสายการบินพาณิชย์ ได้เข้ามาให้บริการขนส่งผู้ป่วยฉุกเฉินช่วยชีวิตคนไข้ถึงปีละกว่า 20 ครั้ง

สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติมีโอกาส “เปล่งประกาย” อย่างโดดเด่นในช่วงมหาอุทกภัย พ.ศ. 2554 สามารถขนส่งผู้ป่วยฉุกเฉินทั้งทางบก ทางเรือ และทางอากาศ โดยไม่ต้องลงทุนจัดซื้อ รถ-เรือ-เครื่องบิน แต่ใช้ทรัพยากรที่มีอยู่ของหน่วยงานทั้งภาครัฐและภาคเอกชนได้อย่างมีประสิทธิภาพ ปัจจุบันได้ใช้งบประมาณเพื่อการนี้ราวพันกว่าล้านเท่านั้น ช่วยชีวิตผู้ป่วยให้รอดและลดความพิการได้มากมาย

ตลอดเวลาสิบปีเศษที่มีการเริ่มระบบนี้ที่ สปสช. และทำอย่างเนื่องโดย สพฉ. ภาพอัน “เลวร้าย” ต่างๆ เช่น การออกไปแย่งชิงรับคนเจ็บ การแอบขโมยของมีค่าของผู้บาดเจ็บ การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยอย่างผิดหลักวิชาจนเกิดความพิการแทรกซ้อน ฯลฯ ได้รับการแก้ไขจนกลายเป็นอดีตที่ไม่ควรหวนกลับคืนมาอีกแล้ว

อย่างไรก็ดี ยังมีปัญหาให้ต้องแก้ไขอีกมาก ที่สำคัญคือ ใน อปท. ทั่วประเทศ 7,800 กว่าแห่ง มีรถการแพทย์ฉุกเฉินเพียง 5 พันกว่าแห่ง ซึ่งในจำนวนดังกล่าวมีที่ปฏิบัติงานอย่างเข้มแข็งราวครึ่งเดียว จังหวัดต่างๆ โดยเฉพาะในมหานครอย่างกรุงเทพฯ แม้มีบริการอยู่มากแต่ก็ยังให้บริการได้จำกัด และเมืองเล็กๆ โดยเฉพาะในท้องที่ห่างไกลทุรกันดารบริการก็ยังไม่ทั่วถึง ระบบการรับแจ้งเหตุและสั่งการ ก็ยังต้องการการพัฒนาอีกมาก และมาตรฐานทั้ง รถ อุปกรณ์ และบุคลากร ก็ยังต้องการการพัฒนา อย่างค่อยเป็นค่อยไป

การแก้ปัญหาต่างๆ เหล่านี้เป็นภารกิจหลักของสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ แต่ต้องได้รับความร่วมมือและสนับสนุนอย่างเข้มแข็งจากกระทรวงสาธารณสุข ข้อสำคัญกระทรวงสาธารณสุขจะต้องปรับบทบาทให้เหมาะสม หน่วยงานที่ตั้งขึ้นมาอย่าง “สำนักสาธารณสุขฉุกเฉิน” (สธฉ.) ควรพิจารณาว่า เป็นการซ้ำซ้อนกับสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติหรือไม่

ในอดีต กระทรวงสาธารณสุขได้แสดงตนเป็นแบบอย่างของคนที่ “ใหญ่จริง” เช่น งานวางแผนครอบครัว กระทรวงมีบทบาทในความสำเร็จถึงกว่าร้อยละ 90 แต่กระทรวงไม่เคยออกมา “โวยวาย” เลยว่าถูก “แย่งซีน” โดยบุคคลหรือหน่วยงานนอกกระทรวง ทั้งนี้เพราะ “ผู้ใหญ่” ในอดีต ของกระทรวงสาธารณสุขล้วนมีวุฒิภาวะและต่างยึดมั่นในพระราโชวาทของสมเด็จฯ พระบรมราชชนก ที่จารึกไว้ ณ ฐานพระราชานุสาวรีย์ของพระองค์ท่าน ที่ประดิษฐานเด่นเป็นสง่าหน้า กระทรวงสาธารณสุขที่ว่า “ขอให้ถือผลประโยชน์ส่วนตัวเป็นที่สอง ประโยชน์ของเพื่อนมนุษย์เป็นกิจที่หนึ่ง ลาภ ทรัพย์ และเกียรติยศจะตกมาแก่ท่านเอง ถ้าท่านทรงธรรมแห่งอาชีพไว้ให้บริสุทธิ์”

ติดตามต่อตอนที่ 14