ความท้าทายหลักประกันสุขภาพไทย กับการจัดบริการสุขภาพที่เน้นคุณค่า (ตอนที่ 1)

Wed, 2019-12-18 11:25 -- hfocus
Print this pagePrint this page

นับตั้งแต่ปี 2545 ที่มีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ประเทศไทยได้มีการเพิ่มการลงทุนด้านสุขภาพให้กับประชาชนอย่างต่อเนื่อง ส่งผลให้ผู้ป่วยเข้าถึงการบริการได้มากขึ้น โดยข้อมูลจากองค์การอนามัยโลก (WHO) ระบุว่า ในปี 2545 ประเทศไทยได้ลงทุนด้านสุขภาพคิดเป็นสัดส่วน 10.7% ของงบประมาณทั้งหมด หรือ 70 ดอลลาร์สหรัฐต่อหัวประชากร และเพิ่มขึ้นเป็น 222 ดอลลาร์สหรัฐต่อหัวประชากร ในปี 2559 หรือคิดเป็น 15.6% ของงบประมาณทั้งหมดในปีนั้น

การลงทุนดังกล่าว สามารถลดภาวะล้มละลายจากค่ารักษาพยาบาลลงได้อย่างมีนัยสำคัญ กล่าวคือจาก 7% ในปี 2545 เหลือเพียง 2.26% ในปี 2559

อย่างไรก็ดี แม้ว่าจำนวนการเข้าถึงบริการจะเพิ่มมากขึ้น แต่ผลลัพธ์ทางสุขภาพกลับยังไม่ดีเท่าที่ควร โดยเฉพาะกลุ่มโรคเรื้อรัง (NCDs) อันมีสาเหตุหลักจากพฤติกรรมในชีวิตประจำวัน เช่น ภาวะความดันโลหิตสูง ซึ่งข้อมูลปี 2561 พบว่า มีประชาชนที่ได้รับการตรวจพบภาวะความดันโลหิตสูง 51.8% แต่สามารถควบคุมระดับความดันได้เพียง 14.9 % เท่านั้น หรือสรุปได้ว่า ผู้ป่วย 100 ราย รักษาได้ผลประมาณ 15 รายเท่านั้น

โรคเรื้อรังและการเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ จึงกลายมาเป็นสาเหตุที่ทำให้แนวโน้มค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพเพิ่มขึ้นทุกปี ฉะนั้นหลักการจ่ายชดเชยให้หน่วยบริการตามปริมาณงาน และทรัพยากรที่ใช้ไป (volume and resources based) อาจจะไม่เหมาะสมและไม่เพียงพอได้ในระยะยาว

ศาสตราจารย์ Michael E. Porter นักยุทธศาสตร์ และนักเศรษฐศาสตร์ชื่อดังชาวอเมริกัน จึงได้เสนอหลักการใหม่ในการจ่ายชดเชย เรียกว่าหลักการจัดบริการที่เน้นคุณค่า (value-based healthcare) โดยมีสมการคือ คุณค่า (value) เท่ากับ ผลลัพธ์ทางสุขภาพ (outcomes) หารด้วย ค่าใช้จ่าย (costs)

สำหรับค่าใช้จ่าย หมายถึงต้นทุนที่เกิดจากการจัดบริการสุขภาพ ซึ่งครอบคลุมทั้งค่าตามมาตรฐาน และที่เกิดจากความผิดพลาดซ้ำซ้อนและความด้อยประสิทธิภาพของระบบ (ก่อน ระหว่าง และหลังจัดบริการ)

หลักการจัดบริการที่เน้นคุณค่านี้ จะช่วยสร้างสมดุลให้กับการจ่ายชดเชยให้กับบริการได้ในระยะยาวและยังสอดคล้องกับสถานการณ์จริงที่กำลังจะเกิดขึ้นในอนาคต

ที่ผ่านมา แม้ประเทศไทยจะมีการพัฒนาคุณภาพการให้บริการสุขภาพที่มีการกำหนดมาตรฐานเพื่อตรวจรับรองก่อนให้บริการ ต่อมามีการพัฒนาการเยี่ยมสำรวจ และการเรียนรู้โดยสถาบันรับรองและพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล (สรพ.) รวมไปถึงการรณรงค์ ประชาสัมพันธ์ เพื่อปรับพฤติกรรมสุขภาพ จากองค์กรต่าง ๆ เช่น สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) กรมอนามัย ตลอดจนการพัฒนาปัจจัยทางสังคมที่มีผลต่อสุขภาพ (social determinants of health) เช่น อาหารปลอดภัย การส่งเสริมออกกำลังกาย การลดมลพิษต่าง ๆ

ทว่า ก็ยังมีเรื่องที่ท้าทายต่อการพัฒนาผลลัพธ์ทางสุขภาพอยู่ นั่นก็คือการสร้าง ความรอบรู้ด้านสุขภาพ (health literacy) เพื่อให้ประชาชนมีศักยภาพในการเข้าถึงข้อมูลที่ถูกต้อง คิดและตัดสินใจในการดูแลสุขภาพอย่างมีเหตุผล การตัดสินใจไปใช้บริการอย่างเหมาะสมและสมเหตุสมผล

นอกจากนี้ ยังรวมไปถึงการจัดบริการ (demand and supply) ของผู้จัดบริการที่เหมาะสม เพิ่มการมีส่วนร่วมในการรับรู้ และใช้ข้อมูลสุขภาพที่คำนึงถึงประสบการณ์ของผู้ป่วย (patient experience) ร่วมกัน และการกระจายทรัพยากรต่างๆ ที่มีความเป็นธรรม โปร่งใส ตรวจสอบได้ รวมไปถึงการออกแบบการจ่ายที่สนับสนุนการจัดบริการที่เน้นคุณค่ามากขึ้น เช่น การจ่ายตามผลลัพธ์ การเหมาจ่ายแบบมัดร่วม (bundle payment) เป็นต้น

สำหรับการบริหารค่าใช้จ่ายทั้งของหน่วยบริการและประชาชน ประเทศไทยมีการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิในเขตชนบทได้ดีพอสมควร แต่ในเขตเมือง โดยเฉพาะกรุงเทพมหานคร (กทม.) กลับยังขาด ขณะเดียวกันมีการออกแบบบริการที่เน้นผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางอย่างเป็นรูปธรรมมากขึ้น มีนวัตกรรมการรักษาใหม่ที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น เช่น การผ่าตัดผ่านกล้องแบบแผลเล็กเจ็บน้อย นอนแค่วันเดียว (one day surgery: ODS) หรือการใช้ยา-อุปกรณ์ใหม่ที่มีต้นทุนการทำธุรกรรมต่าง ๆผ่านดิจิทัลเทคโนโลยีที่ทันสมัยมากขึ้นในปัจจุบันและอนาคต

มากไปกว่านั้น ยังมีการประเมินเทคโนโลยีทางบริการสุขภาพ (health technology assessment :HTA) เพื่อประกอบการอนุมัติเป็นชุดสิทธิประโยชน์ และการจัดซื้อร่วม และการต่อรองราคาในระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ แต่ก็ยังขาดการสั่งซื้อหรือการต่อรองร่วมกัน (central procurement or central bargaining) กับอีก 2 ระบบประกันสุขภาพของภาครัฐ และการบริหารคลังยาเวชภัณฑ์และวัสดุการแพทย์ที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น

ในตอนต่อไป จะกล่าวถึงแนวทางในการวิเคราะห์ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียหลักต่าง ๆ การผลักดันเชิงนโยบาย ยุทธศาสตร์ และกลวิธีต่าง ๆ ต่อไป

ผู้เขียน: นพ.พรเทพ โชติชัยสุวัฒน

Comments

Submitted by Anonymous on
แนวทางปรับปรุงระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ นายรณชัย โตสมภาค กลุ่มงานบริการวิชาการ 3 กลุ่มงานบริการวิชาการ 3 ส านักวิชาการ https://www.parliament.go.th/ewtadmin/ewt/parliament_parcy/ewt_w3c/ewt_dl_link.php?nid=32420 ............................................................................................................................................................................................................. โครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่บริหารงานโดยสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติตั้งแต่ พ.ศ. 2545 เป็นต้นมา ได้รับการชื่นชมจากประชาชนชาวไทยและการยอมรับจากนานาประเทศ รวมถึง องค์การอนามัยโลก ว่าเป็นโครงการที่ทําให้ประชาชนทุกคนสามารถเข้าถึงบริการทางการแพทย์ได้อย่างทั่วถึง อย่างไรก็ตาม การดําเนินงานของสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ผ่านมา แม้จะประสบความสําเร็จอยู่ ไม่น้อยไม่ว่าจะเป็นการให้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแก่ประชาชนทุกคน หรือการพัฒนาคุณภาพของ สถานพยาบาลระดับปฐมภูมิให้มีความก้าวหน้า แต่ยังมีจุดอ่อนของระบบที่ต้องได้รับการแก้ไขอย่างเร่งด่วน นั่นก็คือปัญหาเรื่องจํานวนบุคลากรทางการแพทย์และโรงพยาบาลที่ไม่มีความสมดุลกับจํานวนประชาชนที่มา ใช้บริการ และปัญหาการบริหารงบประมาณและการจัดสรรงบประมาณที่ไม่ตรงตามเป้าหมาย ซึ่งปัญหาต่าง ๆ เหล่านี้ ย่อมส่งผลถึงคุณภาพการรักษาพยาบาลและการทํางานของบุคลากรด้านสาธารณสุขอย่างหลีกเลี่ยง ไม่ได้(ชัญวลี ศรีสุขโข, 2557) โดยเฉพาะในเรื่องการบริหารงบประมาณ ซึ่งหากไม่มีการปฏิรูประบบประกัน สุขภาพถ้วนหน้า ระบบสวัสดิการด้านสุขภาพของประเทศไทยต้องประสบปัญหาทางการเงินภายใน 10 ปีนี้ อย่างแน่นอน (นักวิชาการ ค้านโละ 30 บาท รักษาทุกโรค หนุนคนมีเงินร่วมจ่าย, 2558) ..................... ด้วยเหตุนี้ นายแพทย์ปิยะสกล สกลสัตยาทร รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข จึงได้พยายามหา แนวทางเพื่อปรับปรุงระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยเฉพาะเรื่องการบริหารงบประมาณ ซึ่งประชาชน ต้องยอมรับความจริงว่างบประมาณจากรัฐบาลเพียงอย่างเดียวนั้นไม่เพียงพอ และต้องมีการระดมเงินทุนจาก ส่วนอื่นโดยประชาชนต้องมีส่วนร่วมเพื่อมาคํ้าจุนระบบให้สามารถดําเนินต่อไปอย่างยั่งยืน (บัตรทองจ่อถัง แตก!! ใช้งบสูง 16-17% ดันแนวทาง ‘ประชารัฐร่วมจ่าย’ ป้องกัน รพ.ล้ม, 2558) ในกรณีนี้ นายแพทย์ประทีป ธนกิจเจริญ รักษาการเลขาธิการสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เสนอว่า นักวิชาการส่วนใหญ่เห็น ตรงกันว่าในระยะยาวต้องมีการจัดหางบประมาณจากหลายแหล่งมาเพิ่มเติมเพื่อให้ระบบมีความยั่งยืน เช่น การเก็บเงินสมทบคล้ายกับกองทุนประกันสังคม การร่วมจ่ายกรณีที่ต้องการบริการที่มากกว่ามาตรฐานด้าน สาธารณสุข (co-payment) และการเก็บภาษีสําหรับกองทุนเฉพาะ (Earmarked Tax) ซึ่งยังต้องมีการศึกษา เพิ่มเติมถึงผลกระทบต่อสังคมในภาพรวม (รักษาการเลขาธิการ สปสช. ยันเพิ่มงบฯบัตรทองแค่ 5% ของเม็ด เงินทั้งประเทศ, 2558) ทั้งนี้ สิ่งที่ต้องคํานึงถึงคือปัจจุบันโรคส่วนใหญ่เป็นกลุ่มโรคที่ไม่ได้เกิดจากการติดต่อ ทางเชื้อโรค แต่เกิดจากพฤติกรรมของตนเองแทบทั้งสิ้น (Non-communicable diseases - NCDs) ดังนั้น ความรับผิดชอบในการดูแลสุขภาพเพื่อลดภาระค่าใช้จ่ายทางการรักษาพยาบาลจึงเป็นหน้าที่ของประชาชนทุก คน ที่ต้องแบกรับภาระทางการเงินรวมกับภาครัฐ เพื่อเป็นแรงกระตุ้นให้ประชาชนหันมารักษาสุขภาพกันมาก ขึ้น เพื่อประหยัดงบประมาณส่วนตน และงบประมาณของรัฐไปโดยปริยาย ....................... ในกรณีของการปรับปรุงระบบประกันสุขภาพทั้งระบบ นายแพทย์สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ ประธาน คณะกรรมการจัดทําแนวทางการระดมทรัพยากรเพื่อความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เสนอ ว่า ในระยะยาวควรมีเป้าประสงค์ที่เรียกว่า SAFE 4 ข้อ คือ ......... 1. ความยั่งยืน (sustainability) โดยรายจ่ายของสุขภาพทั้งหมดต้องไม่เกินร้อยละ 5 ของผลิตผลมวล รวมภายในประเทศ (Gross Domestic Product – GDP) และรายจ่ายของรัฐต้องไม่เกินร้อยละ 20 ของ งบประมาณแผ่นดิน ............ 2. ความเพียงพอ (Adequacy) โดยประชาชนสามารถเข้าถึงได้และไม่เกิดภาวะล้มละลายเมื่อมีการ รักษาพยาบาล ............ 3. ความเท่าเทียม (Fairness) โดยการรักษาพยาบาลที่เท่าเทียมตามมาตรฐานของการรักษาพยาบาล ที่รัฐวางไว้ให้ ด้วยการกําหนดช่วงชั้นของอายุและค่ารักษาพยาบาลของแต่ละกองทุน เพื่อกําหนดระดับชั้นของ การจ่ายค่ารักษาพยาบาล ซึ่งแต่ละกองทุนไม่ควรต่างกันเกินร้อยละ 10 ทั้งนี้ มีอยู่สองแนวทางคือ ........ 3.1 การร่วมจ่ายทุกกองทุน โดยข้าราชการจะต้องเข้าสู่ระบบประกันสังคม และ ผู้ใช้สิทธิ ประกันบัตรทองจะต้องจ่ายเงินสมทบตามระดับรายได้หรือฐานะ ............ 3.2 ไม่มีการร่วมจ่าย โดยหากมีความต้องการในการรักษาพยาบาลเพิ่มเติมจากส่วนที่รัฐวาง ไว้ให้ก็ต้องจ่ายเพิ่มเติมในส่วนนั้น เช่น ค่าห้องพิเศษ เป็นต้น ............. 4. ความมีประสิทธิภาพ (Efficiency) ระบบประกันสุขภาพของภาครัฐทุกระบบต้องใช้งบประมาณ แบบปลายปิด เพื่อให้สามารถควบคุมงบประมาณได้อย่างรัดกุม (ปรับปรุง “บัตรทอง” ยังไม่จบ ตั้ง กก.อีกชุด เคาะร่วมจ่ายหลังปีใหม่, 2558) .............. นอกจากนี้ ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ดร.อนุสรณ์ ธรรมใจ รองอธิการบดีฝ่ายวิจัยและบริการวิชาการ และ คณบดีคณะเศรษฐศาสตร์ มหาวิทยาลัยรังสิต เสนอว่า ระบบสวัสดิการสุขภาพต้องอิงระบบภาษี ต้อง ครอบคลุมสิทธิประโยชน์อย่างรอบด้าน และใช้ระบบงบประมาณและการจ่ายค่าบริการแบบปลายปิด รวมถึง ก าหนดให้โรงพยาบาลต้องมีระบบพัฒนาคุณภาพบริการและมีระบบกํากับมาตรฐานเดียวกันทั้งโรงพยาบาล เอกชนและสถานพยาบาลภาครัฐซึ่งจะเป็นผลดีต่อการพัฒนานโยบายและระบบสาธารณสุขในระยะยาว (นักวิชาการ ค้านโละ 30 บาท รักษาทุกโรค หนุนคนมีเงินร่วมจ่าย, 2558) ............ ปัญหาด้านการบริหารงบประมาณ และการควบคุมค่าใช้จ่ายในระบบประกันสุขภาพ เป็นสิ่งที่พบได้ ทั่วโลก ไม่ว่าจะเป็นในประเทศที่พัฒนาแล้ว (Developed countries) หรือในประเทศที่กําลังพัฒนา (Developing countries) อย่างไรก็ตาม ประเทศที่มีระบบประกันสุขภาพที่มีประสิทธิภาพ สามารถบริหาร จัดการระบบการเงินการคลังและระบบบริการได้อย่างสมบูรณ์และยั่งยืนก็มีให้เห็นเช่นกัน ในการนี้จะขอ ยกตัวอย่างการศึกษาระบบประกันสุขภาพในราชอาณาจักรเนเธอร์แลนด์และไต้หวันมาเป็นกรณีศึกษา เพื่อเป็นข้อมูลในการกําหนดทิศทางของการปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพในประเทศไทย .......... Marian J Faber และคณะ ศึกษาเรื่องการบรรลุผลสําเร็จด้านคุณภาพในการรักษาพยาบาลระดับ ปฐมภูมิในประเทศเนเธอร์แลนด์ (Achieving high performance quality in primary healthcare: The Dutch example) ผลการศึกษา พบว่าประสิทธิภาพของระบบการจัดการบริการสุขภาพในประเทศ เนเธอร์แลนด์ ให้ความสําคัญกับการรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิ (Primary care) ในรูปแบบของหน่วยบริการ รักษาพยาบาลเวชปฏิบัติทั่วไป (General Practice) ที่กระจายอยู่ในเขตชุมชนต่าง ๆ โดยหน่วยบริการเหล่านี้ ส่วนใหญ่ประกอบไปด้วยแพทย์เวชปฏิบัติไม่เกินสามคน และเป็นสถานที่ประกอบการเอกชนที่แพทย์เป็น เจ้าของเอง ทั้งนี้ ตามนโยบายหลักประกันสุขภาพ (Healthcare policy) ประชากรทุกคนในประเทศ เนเธอร์แลนด์ต้องลงทะเบียนเป็นผู้ใช้บริการในหน่วยบริการหน่วยใดหน่วยหนึ่ง ซึ่งหากมีความประสงค์ก็ สามารถเปลี่ยนแปลงได้เสมอ หน่วยบริการเหล่านี้มีบทบาทอย่างสูงในการบริการสาธารณสุข เนื่องจากมี อํานาจในการตัดสินใจส่งตัวผู้ป่วยไปรับการรักษายังหน่วยบริการปฐมภูมิเฉพาะด้านอื่น ๆ หรือหน่วยบริการ ระดับทุติยภูมิเช่น โรงพยาบาล และแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน เป็นต้น นอกจากนี้ ผู้กําหนดนโยบายยังมี ระเบียบให้หน่วยบริการเปิดทําการ 24 ชั่วโมง โดยมอบเงินทุนสนับสนุนเพื่อเป็นแรงจูงใจในการให้บริการนอก เวลา (Out–of–hours primary care) ซึ่งนโยบายนี้ได้รับความสําเร็จอย่างสูงในระบบการบริการสาธารณสุข ในประเทศเนเธอร์แลนด์และจากการศึกษาพบว่า สามารถลดจํานวนผู้เข้าใช้บริการการแพทย์ฉุกเฉินใน โรงพยาบาลได้เป็นอย่างดี ส่งผลให้หน่วยการแพทย์ฉุกเฉินในโรงพยาบาลลดความแออัดลง และผู้ป่วยสามารถ รับบริการในยามฉุกเฉินได้อย่างมีประสิทธิภาพ นอกจากนี้ยังพบว่า แพทย์ระดับปฐมภูมิส่วนใหญ่สามารถทํา หัตถการทางการแพทย์เบื้องต้นได้เป็นอย่างดี และภายในสถานประกอบการส่วนใหญ่จะมีเครื่องมือและ อุปกรณ์การแพทย์ที่ครบครัน อาทิ เครื่องตรวจวัดคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram) เครื่องวัดอัตราการ ไหลของอากาศ (Spirometer) เป็นต้น ส่งผลให้หน่วยบริการส่วนใหญ่สามารถดูแลผู้ป่วยที่อยู่ในขั้นร้ายแรงได้ อย่างมีสมรรถภาพในระดับเดียวกับโรงพยาบาลขนาดใหญ่ จึงเป็นการรักษาพยาบาลที่มีค่าใช้จ่ายตํ่าแต่มี คุณภาพสูง .................... กลุ่มผู้วิจัยได้ทําการกลั่นกรองรูปแบบระบบหลักประกันสุขภาพในประเทศเนเธอร์แลนด์ เพื่อค้นหา สาเหตุว่า รัฐบาลดําเนินนโยบายอย่างไรจึงประสบความสําเร็จ นั้นคือการบริหารระบบการเงินการคลังด้าน สุขภาพของรัฐ การจ่ายเงินให้แก่สถานบริการ (Payment method) และ การจัดระบบการประกันที่มี ประสิทธิภาพ โดยให้ภาคเอกชนเข้ามามีส่วนร่วมกับภาครัฐในการบริหารความเสี่ยง ทั้งนี้ ระบบประกันสุขภาพ สามารถแบ่งออกเป็นสองระยะคือ ระยะก่อน พ.ศ. 2549 หรือระยะก่อนการปฏิรูป และ ระยะหลัง พ.ศ. 2549 หรือระยะหลังการปฏิรูป โดยในระยะก่อนการปฏิรูปนั้น รัฐบาลให้ประชากรดัตช์ที่มีกําลังทางการเงินต้องซื้อ ประกันสุขภาพจากบริษัทประกันเอกชน ส่วนกลุ่มผู้มีรายได้น้อยหรือไม่มีกําลังทางการเงินเพียงพอ ต้องซื้อ ประกันจากสํานักงานหลักประกันสุขภาพของรัฐ โดยผู้ให้ประกันต้องให้ความคุ้มครองขั้นพื้นฐานที่ครอบคลุม ที่สุด (Almost comprehensive) ในการจ่ายเงินให้แก่สถานบริการสําหรับผู้ประกันตนกับภาครัฐ จะใช้ระบบ การจ่ายอัตราเดียวรายปี (Annual Fix Fee) ส่วนผู้ประกันตนกับภาคเอกชนจะใช้ระบบการจ่ายตามบริการที่ ให้ (Fee–for–service) ภายหลัง พ.ศ. 2549 ได้มีการปฏิรูประบบสุขภาพในประเทศเนเธอร์แลนด์ ภายใต้ ระบบใหม่ รัฐเพิ่มขีดความสามารถในการตรวจสอบคุณภาพการให้บริการของสถานประกอบการและสนับสนุน ให้การประกันสุขภาพเป็นหน้าที่ของภาคเอกชน เพื่อส่งผลให้เกิดการกระตุ้นเศรษฐกิจผ่านทางการแข่งขันใน ระบบตลาดเสรีอย่างเป็นธรรม (Regulated competitions) โดยประชากรดัตช์ทุกคนต้องซื้อประกันสุขภาพ กับสถานประกอบการเอกชน ทั้งนี้ เยาวชนที่อายุต่ ากว่า 18 ปี จะได้รับการประกันโดยไม่มีค่าใช้จ่ายใด ๆ ทั้งสิ้น ส่วนประชากรผู้มีรายได้น้อย จะได้รับความช่วยเหลือจากภาครัฐผ่านมาตรการการลดหย่อนภาษี (Tax reduction) โดยผู้ให้ประกันต้องให้ความคุ้มครองขั้นพื้นฐานที่ครอบคลุมทั้งหมด (Full coverage) ส่วนระบบ การจ่ายจะเป็นลักษณะการจ่ายร่วม (Co-Payment) ในรูปแบบการผสมผสานระหว่างการจ่ายตามบริการที่ให้ (Fee–for–service) กับการเหมาจ่ายรายหัว (Capitation Fee) โดยคิดตามจํานวนประชากรที่มาลงทะเบียน ใช้บริการในสถานประกอบการแต่ละแห่ง นอกจากนี้ ยังเปิดโอกาสให้บริษัทประกันสุขภาพสามารถเลือกทํา สัญญาผูกมัดกับหน่วยบริการที่ได้รับการยอมรับจากผู้มาใช้บริการโดยวัดจากจํานวนผู้มาลงทะเบียน จากเดิมที่ ไม่สามารถทําได้ โดยมาตรการนี้ถือว่าเป็นการตรวจสอบคุณภาพอย่างหนึ่ง เนื่องจากหน่วยบริการต่าง ๆ ต้อง แข่งขันกันทางด้านคุณภาพเพื่อดึงดูดให้คนมาลงทะเบียนใช้บริการมากขึ้น ยิ่งไปกว่านั้น ภาครัฐยังได้นําระบบ การให้ค่าตอบแทนตามผลงาน (Pay–for–performance) มาใช้ในรูปแบบการจ่ายเพิ่มเติมเป็นกรณีพิเศษ (Bonus payment) เพื่อส่งเสริมการแข่งขันด้านคุณภาพอีกด้วย ซึ่งจากผลการทดลองกับสถานประกอบการ 85 แห่ง ที่เข้าร่วมโครงการรับรองคุณภาพ (Accreditation program) การให้ค่าตอบแทนทางการเงินเป็น กรณีพิเศษตามผลประกอบการร้อยละ 5 ถึงร้อยละ 10 ของรายได้ทั้งหมดโดยอิงกับตัวชี้วัดด้านคุณภาพ (Quality scores) สามารถปรับปรุงคุณภาพของการรักษาพยาบาลได้ถึงร้อยละ 10 ภายในหนึ่งปี .............. นอกจากการบริหารระบบการเงินการคลังที่มีประสิทธิภาพ หนึ่งในเอกลักษณ์ด้านความลํ้าหน้าของ ระบบประกันสุขภาพของประเทศเนเธอร์แลนด์คือ การใช้ระบบการสื่อสารผ่านทางเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ (Electronic medical records and communication) ซึ่งข้อมูลต่าง ๆ ของผู้เข้ารับการรักษาพยาบาล ไม่ ว่าจะเป็นประวัติผู้ป่วย ประวัติการจ่ายยา หรือประวัติการตรวจสุขภาพ จะเก็บไว้ในฐานข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ ทั้งหมด การส่งตัวผู้ป่วยไปยังศูนย์บริการอื่น ๆ ไม่ว่าจะเป็นร้านขายยาหรือโรงพยาบาล จะทําผ่านระบบ อิเล็กทรอนิกส์เพียงอย่างเดียวเท่านั้น ทําให้การประสานงานระหว่างหน่วยงานเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ การ ใช้ระบบอิเล็กทรอนิกส์นี้ แรกเริ่มมาจากความสมัครใจของหน่วยบริการต่าง ๆ จนเกิดเป็นประเพณีปฏิบัติ ส่งผลให้เกิดการริเริ่มโครงการสร้างระบบรับส่งเวชระเบียนด้วยเครื่องคอมพิวเตอร์ขึ้น (Computerized patient record system) ซึ่งบริษัทประกันสุขภาพได้ช่วยเหลือด้านงบประมาณการลงทุนสําหรับอุปกรณ์และ เครื่องมือที่จําเป็นต่าง ๆ นอกจากนี้ รัฐบาลยังมีความสนใจที่จะพัฒนาระบบให้ครอบคลุมการบริหารจัดการ ด้านสุขภาพทั้งประเทศ โดยสามารถดึงประวัติผู้ป่วยมาใช้ได้ทันทีในทุกหน่วยงานด้านสาธารณสุขของรัฐและ เอกชน ถึงอย่างไรก็ตาม การนํามาตรการนี้มาใช้อย่างแพร่หลายอาจละเมิดสิทธิส่วนตัวของผู้ป่วย (Patient privacy) จึงต้องมีการทบทวนอย่างละเอียดถี่ถ้วน หากจะนํามาใช้ในบริบทของประเทศไทย (Marjan J. Faber และคณะ, 2011, p. 441–446) ................ Guang-Xu Wang ได้ทําการศึกษาเกี่ยวกับการปฏิรูปเพื่อความยั่งยืนด้านการคลังของระบบประกัน สุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไต้หวัน (Financial Sustainability of Universal Healthcare and Its Reform: The Case of Taiwan) รูปแบบระบบประกันสุขภาพของประเทศไต้หวันมีลักษณะคล้ายระบบกองทุน หลักประกันสุขภาพแห่งชาติของประเทศไทย แต่ในส่วนที่มีความแตกต่างกันคือการร่วมจ่าย (co-payment) ในรูปแบบการเก็บเบี้ยประกันกับผู้ประกันตน ซึ่งจะมีความแตกต่างกันตามสถานะการเงินของแต่ละกลุ่ม โดยรัฐบาลจะจ่ายเงินสนับสนุนตามความจําเป็น เช่น เงินช่วยเหลือ ร้อยละ 10 ส าหรับผู้ประกอบการทั่วไป และ เงินช่วยเหลือร้อยละ 40 สําหรับเจ้าของกิจการหรือผู้ที่ทํางานให้กับสังคม เป็นต้น เนื่องจากระบบการ จ่ายค่าบริการทางการแพทย์ในประเทศไต้หวัน เป็นแบบปลายเปิดคือการจ่ายตามบริการที่ให้ (Fee–for– Service) จึงมีปัญหาด้านการ รักษาพยาบ าลเชิงป้องกัน (Defensive medicine) อย่างแพร่หลาย การให้บริการทางการแพทย์ที่เกินกว่าความจําเป็นนี้ ทําให้โรงพยาบาลหลายแห่งไม่สามารถควบคุมค่าใช้จ่าย จึงส่งผลให้เกิดการใช้งบประมาณด้านสาธารณสุขอย่างฟุ่มเฟือย ดังนั้น รัฐบาลไต้หวันจึงนําระบบการจ่าย ค่าตอบแทนเป็นงบประมาณ (Global budget) ที่สามารถควบคุมค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล เพื่อเป็น แรงผลักดันให้เกิดการบริการที่มีคุณภาพและป้องกันไม่ไห้รัฐเสียงบประมาณโดยไม่จําเป็น นอกจากนี้ การนํา ระบบการจ่ายค่าตอบแทนเป็นงบประมาณ (Global budget) มาใช้ควบคู่ไปกับระบบการจ่ายค่าบริการ รายหัว ยังช่วยให้รัฐสามารถคํ้าจุนค่าใช้จ่ายทั่วไปของโรงพยาบาล ทําให้ไม่กระทบส่วนอื่น ๆ ที่จัดสรรไว้ สําหรับผู้มารับบริการรักษาพยาบาล เช่น กรณีที่เกิดขึ้นในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทย ที่มีปัญหาการนํางบเหมาจ่ายรายหัวให้โรงพยาบาลในเครือข่ายไปจ่ายเป็นค่าน้ า ค่าไฟ ค่าเวร จนนําไปสู่ปัญหา การใช้งบประมาณของรัฐที่ไม่ตรงตามวัตถุประสงค์ เป็นต้น (จับตา...งบบัตรทอง ตรง/ไม่ตรงวัตถุประสงค์, 2558) ................... อย่างไรก็ตาม แม้ว่าระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศไต้หวันจะประสบความสําเร็จอย่างมาก แต่ใน พ.ศ. 2540 รัฐบาลไต้หวันต้องเผชิญกับวิกฤตเศรษฐกิจภาคพื้นเอเชีย (Asian economic crisis) ที่ส่งผลถึงระบบสุขภาพของประเทศ ทําให้รัฐบาลไต้หวันจําเป็นต้องดําเนินการปฏิรูประบบสุขภาพใน พ.ศ. 2543–2544 ทั้งนี้จากการศึกษาปัญหาเบื้องต้นก่อนการปฏิรูป พบว่าระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศ ไต้หวันเผชิญกับปัญหาหลักอยู่สองประการ ............. ประการแรก คือการเก็บเบี้ยประกันและการจ่ายเงินสนับสนุนของรัฐบาลกับประชากรกลุ่มต่าง ๆ แยกตามระดับรายได้ของแต่ละกลุ่ม ซึ่งการเก็บลักษณะนี้ทําให้เกิดความไม่เท่าเทียมในสังคมขึ้น .......... ประการที่สอง คือการขาดการควบคุมที่มีประสิทธิภาพ ทําให้โรงพยาบาลและกลุ่มอุตสาหกรรมการ ผลิตยา ใช้ช่องโหว่ของระบบประกันสุขภาพในการเพิ่มพูนรายได้ ส่งผลให้เกิดการรักษาพยาบาลที่เกิน ความจําเป็น ทําให้ไม่สามารถจํากัดวงเงินค่าใช้จ่ายได้ ............. ปัญหาทั้งสองประการนี้ รัฐบาลเลือกที่จะแก้ปัญหาที่สองมากกว่า เนื่องจากการเพิ่มวงเงินเบี้ยประกัน สําหรับผู้มีรายได้สูง จะทําให้ประชาชนไม่สนับสนุนรัฐบาลนี้ในการเลือกตั้งครั้งต่อไป และประชาชนส่วนใหญ่ ต้องการให้รัฐจํากัดค่าใช้จ่าย (Cost containment) มากกว่าเพิ่มวงเงินประกัน ดังนั้น รัฐบาลจึงต้องปรับปรุง ระบบการจ่ายค่าตอบแทนเป็นงบประมาณ (Global budget) ให้มีประสิทธิภาพมากกว่าเดิม ไม่ว่าจะเป็นการ เพิ่มวงเงินค่าตอบแทน หรือการออกกฎหมายควบคุมระบบการบริหารยา เพื่อควบคุมการแข่งขันระหว่าง โรงพยาบาล และควบคุมการตลาดของกลุ่มอุตสาหกรรมการผลิตยา ไม่ให้มีอิทธิพลเหนือแพทย์และ โรงพยาบาล ในที่สุดสถานประกอบการ ทุกแห่งต้องปราศจากแรงจูงใจในการให้บริการรักษาพยาบาลที่มาก เกินความจ าเป็น (Gaung–Xu Wang, 2010, p. 3–8) ............... บทสรุปและข้อเสนอแนะของผู้ศึกษา .................. การดําเนินงานของสํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ผ่านมา แม้จะประสบความสําเร็จอยู่ไม่ น้อยแต่ก็ยังมีจุดอ่อนของระบบที่ต้องได้รับการแก้ไขย่างเร่งด่วน นั่นคือปัญหาเรื่องจํานวนบุคลากรทาง การแพทย์และโรงพยาบาลที่ไม่มีความสมดุลกับจํานวนประชาชนที่มาใช้บริการ และปัญหาการบริหารจัดการ งบประมาณที่ไม่ตรงตามเป้าหมาย จึงต้องหาแนวทางปรับปรุงระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งนักวิชาการส่วนใหญ่เห็นตรงกันหมดว่าในระยะยาวต้องมีการหาแหล่งงบประมาณจากหลายแหล่งมา เพิ่มเติมเพื่อให้ระบบมีความยั่งยืน เช่นการเก็บเงินสมทบคล้ายกับกองทุนประกันสังคม การร่วมจ่ายกรณีที่ ต้องการบริการที่มากกว่ามาตรฐานด้านสาธารณสุข (co-payment) และการเก็บภาษีสําหรับกองทุนเฉพาะ (Earmarked Tax) เพื่อมาคํ้าจุนระบบให้สามารถดําเนินต่อไปอย่างยั่งยืน ทั้งนี้ การควบคุมค่าใช้จ่ายในระบบ ประกันสุขภาพ เป็นปัญหาที่พบได้ทั่วโลก ไม่ว่าจะเป็นในประเทศที่พัฒนาแล้ว (Developed countries) หรือ ในประเทศที่กําลังพัฒนา (Developing countries) จากการศึกษาการปฏิรูปของระบบหลักประกันสุขภาพ ถ้วนหน้าของประเทศไต้หวัน พบว่า การเก็บเบี้ยประกันในลักษณะการร่วมจ่ายระหว่างรัฐ เอกชน และ ประชาชนผู้มีรายได้ไม่ใช่การบริหารระบบการคลังที่ยั่งยืนเสมอไป หากไม่มีการบริหารระบบการจ่าย ค่าบริการที่มีประสิทธิภาพและสามารถตอบสนองต่อคุณภาพและความคุ้มค่าของผู้ใช้บริการ เพราะในประเทศ ไต้หวันคุณภาพนั้นไม่ใช่ปัญหา แต่เป็นเรื่องของค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลเกินความจําเป็นที่ทําให้เกิดปัญหา ด้านงบประมาณ ในขณะเดียวกัน การจํากัดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลแบบปลายปิด อาจลดปัญหาได้ แต่ ผลลัพธ์ด้านคุณภาพในการรักษาพยาบาลอาจจะลดลงตามมา ซึ่งการศึกษาระบบประกันสุขภาพของประเทศ เนเธอร์แลนด์ที่ถือว่าประสบความสําเร็จอย่างสูง พบว่าความสําเร็จทั้งหมดอยู่ที่การบริหารด้วยการกําหนดและ ควบคุมโดยภาครัฐ ตามกลไกของการตลาดแบบเสรี โดยรัฐไม่ได้เป็นผู้บริหารกิจการของโรงพยาบาลและไม่ได้ เป็นผู้ให้ประกันแก่ประชาชน แต่รัฐจะทําหน้าที่กําหนดกฎเกณฑ์และควบคุมไม่ไห้สถานประกอบการต่างๆ ออกนอกลู่นอกทาง ซึ่งรัฐจะไม่ปิดกั้นเรื่องค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล แต่รัฐจะสนับสนุนให้เกิดการบริการ ที่มีคุณภาพ เนื่องจากสถานประกอบการส่วนใหญ่มีรายได้และกําไรจากการบริการรักษาพยาบาล จึงไม่ จําเป็นต้องพึ่งพาเงินสนับสนุนจากภาครัฐ ........... ข้อเสนอแนะเพื่อการปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทย ควรมีนโยบายและ มาตรการ ดังนี้ ........... 1. ต้องเร่งให้มีการปฏิรูประบบเศรษฐกิจ โดยสนับสนุนให้มีแข่งขันอย่างเสรี ซึ่งโรงพยาบาลต่าง ๆ ของรัฐควรมีการโอนกิจการของรัฐเป็นของเอกชน (privatisation) ไม่ว่าจะเป็นในรูปแบบโรงพยาบาลเอกชน หรือโรงพยาบาลรัฐวิสาหกิจ ทั้งนี้ กระทรวงสาธารณสุขต้องปรับบทบาทจากผู้ให้บริการ เป็นผู้กําหนด กฎเกณฑ์และควบคุมระบบการให้บริการสาธารณสุขในภาพรวม ผ่านนโยบายและกฎระเบียบข้อบังคับต่าง ๆ .............. 2. การจ่ายค่าบริการรักษาพยาบาลในสถานประกอบการทุกแห่งควรเป็นแบบปลายเปิด ด้วยการ จ่ายตามบริการที่ให้ (Fee–for–service) ............. 3. รัฐบาลควรสนับสนุนและให้ความสําคัญกับการรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิ (Primary care) ใน รูปแบบของหน่วยบริการรักษาพยาบาลเวชปฏิบัติทั่วไป (General practice) ซึ่งสถานประกอบการขนาดเล็ก เหล่านี้ควรกระจัดกระจายอยู่ตามชุมชนต่าง ๆ ควรเป็นสถานประกอบการเอกชนที่แพทย์เป็นเจ้าของเอง ควร เปิดทําการในรูปแบบ 24 ชั่วโมง เพื่อสามารถรับผู้ป่วยฉุกเฉินที่ไม่ร้ายแรง เป็นการแบ่งเบาภาระของ โรงพยาบาลขนาดใหญ่ และมีเครื่องมืออุปกรณ์การแพทย์ที่ครบครัน เพื่อสามารถทําหัตถการเบื้องต้นได้อย่างดี ทั้งหมดนี้ รัฐต้องสนับสนุนด้านเงินทุน ........... 4. ประชากรทุกคนในประเทศต้องลงทะเบียนเป็นผู้ใช้บริการในหน่วยบริการรักษาพยาบาลเวช ปฏิบัติหน่วยใดหน่วยหนึ่ง โดยเปิดโอกาสให้เลือกที่ใดก็ได้ และสามารถเปลี่ยนสถานบริการหากมีความ ประสงค์ในเวลาต่อมา นอกจากนี้ ประชากรทุกคนต้องซื้อประกันสุขภาพกับสถานประกอบการเอกชน โดยภาครัฐจะต้องช่วยเหลือประชากรผู้มีรายได้น้อยด้วยการร่วมจ่าย (Co-Payment) หรือด้วยการลดหย่อน ภาษี (Tax reduction) โดยผู้ประกันตนทุกคนต้องได้รับความคุ้มคุ้มครองขั้นพื้นฐานที่ครอบคลุมทั้งหมด (Full coverage) ............. 5. ระบบการจ่ายค่าบริการควรเป็นลักษณะการจ่ายร่วม (Co-Payment) ในรูปแบบการผสมผสาน ระหว่างการจ่ายตามบริการที่ให้ (Fee–for–service) กับการเหมาจ่ายรายหัว (Capitation Fee) โดยคิดตาม จํานวนประชากรที่มาลงทะเบียนใช้บริการในสถานประกอบการแต่ละแห่ง ........... 6. ควรเปิดโอกาสให้บริษัทประกันสุขภาพแต่ละแห่งสามารถเลือกทําสัญญาผูกมัดกับหน่วยบริการที่ ได้รับการยอมรับจากผู้มาใช้บริการโดยวัดจากจํานวนผู้มาลงทะเบียน 7. รัฐต้องนําระบบการให้ค่าตอบแทนตามผลงาน (Pay–for–performance) มาใช้ในรูปแบบการ จ่ายเพิ่มเติมเป็นกรณีพิเศษ (Bonus payment) เพื่อส่งเสริมการแข่งขันด้านคุณภาพระหว่างสถานบริการ 8. ควรนําระบบการสื่อสารผ่านเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์(Electronic medical records and communication) มาใช้ ซึ่งข้อมูลการรักษาพยาบาลต่าง ๆ จะถูกเก็บไว้ในฐานข้อมูลทั้งหมด การส่งตัวผู้ป่วย ไปยังศูนย์บริการอื่น ๆ จะทําผ่านระบบอิเล็กทรอนิกส์เพียงอย่างเดียวเท่านั้น รัฐบาลควรศึกษาถึงความเป็นไป ได้ในการพัฒนาระบบให้ครอบคลุมการบริหารจัดการระบบสุขภาพทั้งประเทศ เพื่อหน่วยงานของรัฐและ เอกชนสามารถดึงประวัติผู้ป่วยมาใช้ได้ทุกเมื่อในทุกเวลาที่มีความจําเป็น 9. ควรมีระบบการจํากัดค่าใช้จ่าย (Cost containment) ที่มีประสิทธิภาพ รัฐบาลควรนําระบบ การจ่ายค่าตอบแทนเป็นงบประมาณ (Global budget) มาใช้เพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายและป้องกันการให้บริการ ทางการแพทย์ที่เกินกว่าความจําเป็น ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้หากระบบการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เป็นแบบ ปลายเปิด 10. รัฐบาลต้องควบคุมการแข่งขันระหว่างสถานประกอบการต่าง ๆ และควบคุมการตลาดของกลุ่ม อุตสาหกรรมการผลิตยา เช่น การออกกฎหมายควบคุมระบบการบริหารยา หรือปรับปรุงระบบบัญชียาหลัก แห่งชาติ เป็นต้น .............. บรรณานุกรม ............... ภาษาไทย จับตา...งบบัตรทอง ตรง/ไม่ตรงวัตถุประสงค์. (9 มกราคม 2559). สืบค้น 12 มกราคม 2559 จาก http://www.matichon.co.th/news_detail.php?newsid=1452319546 ชัญวลี ศรีสุขโข. (29 ตุลาคม 2557). 12 ปี ระบบสาธารณสุขไทยภายใต้ระบบหลักประกัน สุขภาพถ้วนหน้า. สืบค้น 12 มกราคม 2559 จากhttp://www.hfocus.org/content/2014/10/8495 นักวิชาการ ค้านโละ 30 บาท รักษาทุกโรค หนุนคนมีเงินร่วมจ่าย. (27 ธันวาคม 2558). สืบค้น 12 มกราคม 2559 จาก http://www.thairath.co.th/content/554920 บัตรทองจ่อถังแตก!! ใช้งบสูง 16-17% ดันแนวทาง ‘ประชารัฐร่วมจ่าย’ ป้องกันรพ.ล้ม. (24 ธันวาคม 2558). สืบค้น 12 มกราคม 2559 จาก http://www.matichon.co.th/news_detail.php?newsid=1450943754 ปรับปรุง “บัตรทอง” ยังไม่จบ ตั้ง กก.อีกชุด เคาะร่วมจ่ายหลังปีใหม่. (29 ธันวาคม 2558). สืบค้น 12 มกราคม 2559 จาก http://www.matichon.co.th/news_detail.php?newsid=1451389897 รักษาการเลขาธิการ สปสช. ยันเพิ่มงบฯบัตรทองแค่ 5% ของเม็ดเงินทั้งประเทศ. (27 ธันวาคม 2558). สืบค้น 12 มกราคม 2559 จาก http://www.matichon.co.th/news_detail.php?newsid=1451207288 ............. ภาษาอังกฤษ ........... Guang–Xu Wang. (April 2010). Financial Sustainability of Universal Healthcare and Its Reform : The Case of Taiwan. Asian Social Science, 6(4), 3–18 Marjan J. Faber, Jako S. Burgers, Richard Grol and Gert P. Westert. (2011). Achieving high performance quality in primary healthcare : The Dutch example. International Journal of Public Health, 3(4), 441–447

Add new comment