12 ปีระบบสาธารณสุขไทยภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

Wed, 2014-10-29 19:09 -- hfocus
Print this pagePrint this page

นสพ.มติชน : 12 ปีที่ผ่านมา หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้รับการชื่นชมจากประชาชนชาวไทยและองค์การอนามัยโลก จนไม่อาจปฏิเสธได้ว่าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีคุณูปการต่อสังคมไทยใหญ่หลวง แต่ก็สร้างปัญหาทำให้ระบบสาธารณสุขไทยอ่อนแอ จนอาจจะเกิดการล้มละลายลงได้หากละเลย ไม่มีการปรับปรุงแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น

แนวคิดการประกันสุขภาพถ้วนหน้าเริ่มมาตั้งแต่ปี พ.ศ.2518 สมัยหม่อมราชวงศ์คึกฤทธิ์ ปราโมช เป็นนายกรัฐมนตรี มีนโยบายรักษาพยาบาลอย่างไม่คิดมูลค่าให้แก่ประชาชนผู้มีรายได้น้อย

แนวคิดนี้นำมาซึ่งระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่รู้จักกันในนามของโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค โดยมี นายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ เป็นหัวขบวนผลักดันตั้งแต่ปี พ.ศ.2544 เกิดการจัดตั้งองค์กรตามพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในปี พ.ศ.2545 ถือเป็นนโยบายรัฐบาลในการสร้างหลักประกันสุขภาพให้ครอบคลุมคนไทย ให้ทุกคนได้รับบริการทางการแพทย์ที่มีคุณภาพตามความจำเป็นอย่างเสมอภาคเท่าเทียมกันด้วยระบบบริหารจัดการที่มีประสิทธิภาพโดยคำนึงถึงสิทธิของประชาชนในการเลือกหน่วยบริการของตนเอง รวมถึงการที่ผู้ให้บริการมีความสุขและสัมพันธภาพที่ดีกับผู้รับบริการซึ่งเป็นไปตามรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พุทธศักราช 2540 มาตรา 52

"บุคคลย่อมมีสิทธิเสมอกันในการรับบริการทางสาธารณสุขที่ได้มาตรฐาน และผู้ยากไร้มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลจากสถานบริการสาธารณสุขของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ทั้งนี้ ตามที่กฎหมายบัญญัติ การบริการทางสาธารณสุขของรัฐต้องเป็นไปอย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ โดยจะต้องส่งเสริมให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและเอกชนมีส่วนร่วมด้วยเท่าที่จะทำได้ การป้องกันและขจัดโรคติดต่ออันตราย รัฐต้องจัดให้แก่ประชาชนโดยไม่คิดมูลค่าและทันต่อเหตุการณ์ ทั้งนี้ ตามที่กฎหมาย บัญญัติ"

12 ปีที่ผ่านมา หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้รับการชื่นชมจากประชาชนชาวไทยและองค์การอนามัยโลก จนไม่อาจปฏิเสธได้ว่าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีคุณูปการต่อสังคมไทยใหญ่หลวง แต่ก็สร้างปัญหาทำให้ระบบสาธารณสุขไทยอ่อนแอ จนอาจจะเกิดการล้มละลายลงได้หากละเลย ไม่มีการปรับปรุงแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้น

หากจะกล่าวถึงข้อดี หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีคุณูปการต่อสังคมไทย ดังนี้

1.ทำให้คนไทยมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า นับว่าเป็นนโยบายที่ถูกใจประชาชนมากที่สุด ปัจจุบันมีคนไทยกว่า 47.24 ล้านคน หรือประมาณร้อยละ 75.29 จากจำนวนประชากรกว่า 64 ล้านคน มีสิทธิหลักประกันสุขภาพ ที่ช่วยคุ้มครองดูแลสุขภาพ ในด้านการรักษาโรค การป้องกันโรค ส่งเสริมสุขภาพ การฟื้นฟูสมรรถภาพ ตามข้อบ่งชี้ของแพทย์ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย กล่าวได้ว่า ยุคของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าทำให้คนไทยไม่ต้องล้มละลายเพราะโรคภัยไข้เจ็บอีกต่อไปแล้ว

2.มีการพัฒนาสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิให้ก้าวหน้าไปอย่างมาก มีการฟื้นฟูแพทย์แผนไทย แพทย์ทางเลือก การส่งเสริมสุขภาพ และป้องกันโรคเป็นไปทั้งในและนอกโรงพยาบาล ประชาชนตื่นตัวออกกำลังกาย เลือกรับประทานอาหาร ติดตามข่าวสารด้านสุขภาพ มีการวางระบบคัดกรองโรคเรื้อรัง มีศูนย์สุขภาพชุมชนเป็นที่พึ่งของประชาชน แบบใกล้บ้านใกล้ใจ

3.มีมาตรา 41 ช่วยเหลือเบื้องต้นแก่ผู้รับบริการในกรณีที่ได้รับความเสียหาย

4.โรงพยาบาลและหน่วยบริการทุกหน่วยมีการพัฒนาคุณภาพ มีการประเมินคุณภาพการบริการเป็นประจำ

5.มีการประกาศสิทธิผู้ป่วยและเคารพสิทธิอย่างเป็นจริง

สำหรับจุดอ่อนของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่สร้างปัญหาแก่ระบบสาธารณสุขไทย มีดังนี้

1.เป็นโครงการที่ผูกติดกับการเมือง ในยุคแรก การรีบเร่งใช้โครงการหาเสียง ขาดข้อมูลและประสบการณ์ จึงเกิดปัญหา ต้องทำไปแก้ไป ในยุคหลังเนื่องจากเป็นที่นิยมของประชาชนมาก แม้มีปัญหาก็ไม่อาจแก้ไขได้ เพราะเกรงใจฝ่ายการเมือง เกรงประชาชนไม่พอใจ

2.เป็นโครงการที่ใช้งบประมาณสูง และเพิ่มขึ้นทุกปี เนื่องจากประชากรมีจำนวนมากขึ้น โรคภัยไข้เจ็บซับซ้อนขึ้น เครื่องไม้เครื่องมือทันสมัยขึ้น แพทย์ไทยเก่งขึ้น การรักษาไม่มีค่าใช้จ่าย ทำให้ประชาชนหันกลับมารับบริการมากขึ้น โดยอาศัยช่องโหว่ของโครงการ เช่น ขอรับยาเหมือนที่รับมาจากโรงเรียนแพทย์ หรือโรงพยาบาลเอกชน ฯลฯ ขอให้ส่งตัวไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลที่ต้องการโดยใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

3.คนไข้ล้นโรงพยาบาล การรักษาฟรีสนับสนุนให้ประชาชนมารับบริการจากสถานพยาบาล มากกว่าดูแลตนเอง จึงเกิดสัดส่วนที่ไม่เพียงพอระหว่างผู้ให้บริการและผู้รับบริการ คนไข้ที่เจ็บป่วยมาก มีฐานะลำบากยากจน ไม่สามารถไปรักษาสถานพยาบาลเอกชนได้ จึงถูกแซงคิวจากคนไข้อื่นๆ โดยปริยาย เป็นยุคที่ความสัมพันธ์ระหว่างหมอและบุคลากรทางการแพทย์อื่นๆ กับคนไข้เปลี่ยนไป มีการเรียกหมอและบุคลากรทางการแพทย์อื่นๆ ว่าเป็นผู้ให้บริการ คนไข้เป็นผู้รับบริการสร้างความขัดแย้ง การฟ้องร้อง ระหว่างผู้รับบริการและผู้ให้บริการ เมื่อคนไข้เสียชีวิต ไม่ว่าจากสาเหตุใด โอกาสฟ้องร้อง ร้องเรียนสูงกว่ายุคก่อนที่จะมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามาก

4.ปัญหาการจัดสรรงบประมาณ การจัดสรรงบให้โรงพยาบาลต่างๆ ขึ้นอยู่กับจำนวนหัวของประชากร แม้ฟังดูดี แต่เมื่อลงรายละเอียดแล้ว โรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขตั้งมานานกว่า 60 ปี โครงสร้างของโรงพยาบาล แบ่งเป็นระดับตติยภูมิ ทุติยภูมิ และปฐมภูมิ คำนึงถึงศักยภาพการทำงาน ไม่ได้คำนึงถึงจำนวนประชากรในเขตที่รับผิดชอบ

พบว่าโรงพยาบาลในบางภาคมีจำนวนหัวประชากรมาก แต่มีประชากรที่มารับบริการไม่มาก เพราะมีการอพยพไปทำงานที่ส่วนกลาง ทำให้งบประมาณเพียงพอ แต่บางโรงพยาบาลมีจำนวนหัวประชากรน้อย มีคนไข้โรคเรื้อรังและซับซ้อนมาก เป็นโรงพยาบาลมีศักยภาพสูง ทำให้คนไข้ใกล้เคียงมารับบริการ จึงทำให้เกิดวิกฤตการเงินอย่างหนัก

หลายโรงพยาบาลต้องช่วยกันเกลี่ยเงินเพื่อให้อยู่รอด ดังนั้นควรมีการทบทวนแนวทางการจัดสรรเงินโดยดูจากปัจจัยหลายๆ ข้อ เช่นอายุประชากร โรคภัยไข้เจ็บ ศักยภาพการรักษาพยาบาล จำนวนบุคลากรทางการแพทย์ ฯลฯ ไม่อาศัยการนับจำนวนหัวประชากรอย่างเดียว

5.ปัญหาการบริหารงบประมาณ มีการกันเงินเป็นค่าบริหารจัดการของสำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติ กันเงินบริหารกองทุนย่อยต่างๆที่สำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ตั้งขึ้นเพื่อดูแลโรคเรื้อรัง เช่นโรคตา โรคไต ฯลฯ เป็นจำนวนมาก

นอกจากนั้น การบริหารกองทุนย่อยของ สปสช.ในการทำงานเชิงรุกหลายโครงการ เช่นการผ่าตัดต้อกระจก สปสช.ใช้เงินสนับสนุนหน่วยงานเอกชนให้ผ่าตัด แม้มีข้อดีคือ ได้ผลงานเป็นคนไข้จำนวนมาก แต่อาจจะเกิดการผ่าตัดเกินความจำเป็น ใช้เงินงบประมาณไปเป็นจำนวนมาก ไม่สนับสนุนการทำงานในโรงพยาบาลรัฐ เมื่อมีปัญหาการผ่าตัดจากภาคเอกชน ก็กลับมาให้โรงพยาบาลรัฐรักษา เงินงบประมาณที่ส่งมายังหน่วยบริการของรัฐน้อย ย่อมส่งปัญหาถึงคุณภาพการรักษาพยาบาล

6.การจ่ายเงินผู้ป่วยในโดยอาศัยกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG = Diagnosis Related group) สปสช.จ่ายเงินสำหรับผู้ป่วยในให้โรงพยาบาลรัฐ โดยการเหมาจ่ายตามโรค นอกจากจ่ายน้อยกว่าความเป็นจริงเกือบทุกโรค เช่นคลอดลูกปกติ โรงพยาบาลจะเบิกค่าใช้จ่ายจาก สปสช. ได้รายละประมาณ 1,000 บาท ขณะต้นทุนรวมไม่ต่ำกว่า 3,000-5,000 บาท ผ่าตัดคลอดได้รายละประมาณ 5,000 บาท ขณะต้นทุนรวมไม่ต่ำกว่า 8,000-10,000 บาท แถมยังมีหักโน่นนี่นั่น เช่นส่งข้อมูลช้าก็หักเปอร์เซ็นต์ เป็นเรื่องที่น่าแปลกที่กระทรวงสาธารณสุขยอมมานานถึง 12 ปี มีบางโรงพยาบาลใช้นโยบายโจรปล้นโจร เนื่องจากการจ่ายเงินของ สปสช.จ่ายตามคำวินิจฉัยโรค จึงเปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยโรคเพื่อให้ได้เงินมากขึ้น ซึ่งไม่ถูกหลักจริยธรรม

เรื่องนี้ทำให้ระบบข้อมูลข่าวสารเรื่องโรคภัยไข้เจ็บของประเทศไทยในสิบปีที่ผ่านมาอาจเชื่อถือไม่ได้ ผู้ป่วยในมีแต่โรคร้ายแรง โรคที่รักษายาก โรคที่ทำให้มีโอกาสเสียชีวิต ในปริมาณสูง

7.นโยบายโรบินฮู้ด หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าทำให้แต่ละโรงพยาบาลขาดทุน จึงต้องใช้เงินส่วนอื่นมาโปะให้โรงพยาบาลอยู่รอด ด้วยการลดค่าใช้จ่าย และเพิ่มรายได้ การลดค่าใช้จ่ายที่สำคัญที่สุดคือยาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ ยาที่ใช้ควรมีคุณภาพดี ซึ่งบางอย่างยาอาจจะแพง แต่ยาที่ราคาแพงหรือยาต้นแบบได้ออกจากโรงพยาบาลเกือบทั้งหมด ยาผลิตในประเทศบางอย่างราคาถูกกว่ายาต้นแบบถึง 50 เท่า แม้ไม่ใช่ยาแพงจะดีเสมอไป แต่การบังคับแพทย์ไม่ให้ใช้ยาต้นแบบ และยาใหม่ๆ รวมทั้งอุปกรณ์การแพทย์ที่มีราคาแพง ทำให้กลไกระบบสุขภาพ ความรู้ เทคโนโลยีใหม่ๆ หายไป ระบบสาธารณสุขไทยอาจถอยหลังเข้าคลอง โรงพยาบาลหลายแห่งได้นำนโยบายโรบิน ฮู้ดมาใช้ คือจ่ายยาราคาสูงให้แก่ข้าราชการ เพื่อนำเงินที่ได้มาเฉลี่ยช่วย ส่งผลให้ค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการสูงขึ้นเป็นกราฟเส้นดิ่ง จนกรมบัญชีกลางมีมาตรการควบคุมการจ่ายยาให้ข้าราชการ

8.การเปลี่ยนวัฒนธรรมการทำงานของกระทรวงสาธารณสุข การใช้ผลงานแลกเงินของ กองทุนย่อยของ สปสช. ที่จัดการโรคเฉพาะ เช่นการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก และโรคเรื้อรังอื่นๆ แม้เป็นเรื่องที่เห็นผลงานในด้านปริมาณได้ชัดและรวดเร็ว แต่เปลี่ยนวัฒนธรรมของข้าราชการผู้ปฏิบัติงาน จากการทำงานด้วยใจไม่ใช่ด้วยเงิน กลายเป็น...ทำงานด้วยเงินไม่ใช่ด้วยใจ งานเดินเมื่อเงินมา งานไม่เดินหากเงินไม่มา

9.ความศักดิ์สิทธิ์ของระบบราชการหายไป เป็นยุคที่แพทย์ลาออกจากระบบราชการสูงสุด ระบบราชการไม่ศักดิ์สิทธิ์ไม่ดึงดูดใจให้เข้ารับราชการเหมือนแต่ก่อนอีกต่อไปแล้ว งานหนัก คนน้อย ไม่มีเวลาพักผ่อน ค่าตอบแทนต่ำ มีโอกาสทำผิดพลาด มีโอกาสถูกฟ้องร้องสูง ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลบางอย่างน้อยกว่าสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ข้าราชการต้องร่วมจ่าย ขณะที่สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่ต้องจ่ายเพิ่ม เช่นการใช้ยาบางชนิด การผ่าตัดบางอย่าง การใช้อุปกรณ์ผ่าตัดบางอย่าง การรถฉุกเฉินส่งตัว เป็นต้น

10.ความขัดแย้งระหว่างกระทรวงสาธารณสุขกับ สปสช. อันที่จริงมีการส่งสัญญาณ ความขัดแย้งมาเรื่อยๆ แต่เพิ่งมาปะทุให้เห็นชัดเจนเมื่อครบรอบ 12 ปี ของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เป็นเรื่องของคนดีที่ขัดแย้งกับคนดี ข้อดีคืออาจเกิดการปรับปรุงเปลี่ยนแปลงปฏิรูประบบสุขภาพ แต่ข้อเสียคือหากความขัดแย้งบานปลายตกลงกันไม่ได้

ผลเสียจะตกกับผู้ปฏิบัติงานเพราะไม่รู้จะเอาอย่างไรกันดี สุดท้ายผลเสียทั้งหมดก็จะตกกับระบบสาธารณสุขของประเทศอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้

ผู้เขียน พญ.ชัญวลี ศรีสุโข email : chanwalee@srisukho.com

ที่มา: หนังสือพิมพ์มติชน วันที่ 29 ตุลาคม 2557